周玲 楊云 吳雨 雷淑英 陳昌望

[摘要]目的：探討點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合積雪苷霜軟膏對(duì)瘢痕疙瘩改善程度、膠原纖維及熱休克蛋白47的影響。方法：選取2017年1月-2019年1月筆者醫(yī)院收治的60例瘢痕疙瘩患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=31）和對(duì)照組（n=29）。對(duì)照組采用點(diǎn)陣CO2激光治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予積雪苷霜軟膏治療。對(duì)比兩組患者在治療前和治療第1個(gè)、第2個(gè)療程時(shí)瘢痕疙瘩改善程度、膠原纖維及熱休克蛋白47的水平。對(duì)比兩組患者治療后臨床療效和不良反應(yīng)。結(jié)果：治療后，實(shí)驗(yàn)組在第1個(gè)療程和第2個(gè)療程VSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組在第1個(gè)療程和第2個(gè)療程總膠原像素面積差顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組在第1個(gè)療程和第2個(gè)療程熱休克蛋白47顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，實(shí)驗(yàn)組總有效率74.19%，顯著高于對(duì)照組的48.27%（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率35.48%，顯著低于對(duì)照組的65.51%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合積雪苷霜軟膏可有效改善患者的瘢痕、膠原纖維和熱休克蛋白47，療效較好，能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]點(diǎn)陣CO2激光;積雪草;瘢痕疙瘩;療效;膠原纖維

[中圖分類號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）06-0090-04

Clinical Observation of CO2 Dot Array Laser Combined with Centella Triterpenes Cream in Treating Keloid

ZHOU Ling1，YANG Yun1， WU Yu1，LEI Shu-ying1，CHEN Chang-wang2

（1.Department of Dermatology;2.Department of Gastrointestinal Surgery，Enshi Central Hospital， Enshi 445000，Hubei，China）

Abstract： Objective? To study the effects of fractional CO2 laser combined with Centella asiatica on keloids improvement， collagen fibers and heat shock protein 47. Methods Sixty patients with keloid admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were randomly divided into experimental group （n=31） and control group （n=29）. The experimental group was treated with Centella Triterpenes Cream on the basis of the control group， and the control group with fractional CO2 laser. The keloid improvement， collagen fibers， and heat shock protein 47 before treatment and during the first and second courses of treatment， the clinical efficacy and adverse reactions after treatment were compared. Results After treatment， the VSS scores of the experimental group in the first and second courses were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.The difference between the total collagen pixel area of the experimental group in the first and second courses was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The difference in shock protein 47 between the first course and the second course of the experimental group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the total effective rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group （74.19%? vs. 48.27% ， P<0.05）. The adverse reaction rate of the experimental group was significantly lower than that of the control group （35.48% vs. 65.51%， P>0.05）. Conclusion? Fractional CO2 laser combined with Centellaasiatica can effectively improve keloid， collagen fibers and heat shock protein 47with good efficacy， which can reduce adverse reactions.

Key words： fractional CO2? laser;centellaasiatica; keloids; efficacy; collagen fiber

瘢痕疙瘩是因?yàn)槠つw傷口的愈合或者某些未知因素造成皮膚受損恢復(fù)后產(chǎn)生的生長異常的瘢痕組織[1]。點(diǎn)陣CO2激光是治療瘢痕疙瘩的一種手段，可以改善患者的瘢痕狀態(tài)，但會(huì)產(chǎn)生明顯疼痛感、灼燒感和水皰等[2]。積雪苷霜軟膏是一種從積雪草提煉而成的藥物，可以起到消腫解毒、預(yù)防色素沉著，抑制纖維細(xì)胞增生的功效[3-4]。本研究選取筆者醫(yī)院近年來收治的60例瘢痕疙瘩患者臨床資料進(jìn)行分析，探討點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合積雪苷霜軟膏治療瘢痕疙瘩的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年1月筆者醫(yī)院收治的60例瘢痕疙瘩患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組31例。實(shí)驗(yàn)組：男15例，女16例，年齡21～52歲，平均年齡（43.27±4.38）歲;病程2～7年，平均病程（4.78±1.31）年;瘢痕寬度1～5cm，平均瘢痕寬度（3.12±0.21）cm;瘢痕長度4～12cm，平均瘢痕長度（7.23±2.41）cm;對(duì)照組：男15例，女14例，年齡21～53歲，平均年齡（43.31±4.41）歲;病程2～7年，平均病程（4.75±1.24）年;瘢痕寬度1～5cm，平均瘢痕寬度（3.09±0.23）cm;瘢痕長度4～12cm，平均瘢痕長度（7.26±2.39）cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。本研究所有入選患者均為自愿參與，且簽署知情同意書，本研究已經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合瘢痕疙瘩的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②患者精神意志正常;③瘢痕疙瘩未經(jīng)治療者;④皮損位于軀干部。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、脂肪肝等慢性疾病;②合并心、腎、肺等重要器官疾病;③合并慢性、免疫性疾病;④有皮損并伴有感染。

1.2 方法：對(duì)照組：僅給予點(diǎn)陣C02激光治療，治療前皮損處消毒處理，并予以復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司國藥準(zhǔn)字H20063466）涂抹至皮損處，并進(jìn)行密封敷膜1h，行激光治療前清理利多卡因并再次消毒，采用浙江華?？萍加邢薰镜狞c(diǎn)陣C02激光治療儀進(jìn)行治療，激光波長10.6μm，低介模式，脈沖脈寬600μs～1ms，點(diǎn)陣覆蓋率3%～70%，連續(xù)治療1～3次。掃描圖形方式根據(jù)患者的瘢痕形狀進(jìn)行決定，采取線行方式進(jìn)行激光照射，禁止連續(xù)治療同一治療區(qū)。術(shù)后使用膠原蛋白貼，并使用冰袋冷敷30min，在3d內(nèi)不處理傷口，如出現(xiàn)傷口感染等不良反應(yīng)采取抗感染治療。每4周治療1次，3次1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程;實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)加以積雪苷霜軟膏（上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司國藥準(zhǔn)字號(hào)Z31020564）外用，在術(shù)后第1天開始使用，涂抹至傷口，3～4次/天。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者在治療前和治療第1個(gè)、第2個(gè)療程時(shí)瘢痕疙瘩改善程度、膠原纖維及熱休克蛋白47的水平。對(duì)比兩組患者治療后臨床療效和不良反應(yīng)。

1.3.1 兩組患者治療前、治療第1個(gè)、第2個(gè)療程時(shí)瘢痕疙瘩改善程度比較：參照溫哥華瘢痕量表（Vancouver scarscale，VSS）對(duì)患者瘢痕改善程度進(jìn)行評(píng)分，共四項(xiàng)：①顏色：0分為近似膚色，1分為與膚色有稍微區(qū)別，2分為顏色混合，3分為顏色較重;②柔軟度：0分為與正常皮膚相當(dāng);1分為在最小阻力下可使皮膚變形;2分為在壓力下可使皮膚變形;3分為可抵抗壓力但不變形;4分為瘢痕處組織表現(xiàn)為繩狀，同時(shí)伸縮會(huì)退縮;③血管分布：0分為近似膚色;1分為略分紅;2分為偏紅;3分為紫色;④厚度：0分為與正常皮膚相當(dāng);1分為較正常皮膚增加1mm以內(nèi);2分為增加1～2mm;3分為增加2.1～4mm;4分為增加4mm以上。四項(xiàng)總分為15分，評(píng)分越低，瘢痕影響越小。

1.3.2 兩組患者治療前、治療第1個(gè)、第2個(gè)療程時(shí)膠原纖維比較：每次治療時(shí)，對(duì)患者瘢痕組織進(jìn)行取材，送病理科制作切片，并采用苦味酸-天狼星染色，并將染色后切片使用圖像進(jìn)行分析，使用偏振光顯微鏡，對(duì)切片的Ⅰ型膠原纖維、Ⅲ型膠原纖維和總膠原纖維采取膠原纖維面積法進(jìn)行計(jì)算。

1.3.3 對(duì)比兩組患者在治療前和治療第1個(gè)、第2個(gè)療程時(shí)熱休克蛋白47：每次治療前，對(duì)患者瘢痕組織進(jìn)行取材，送病理科制作切片，采用免疫組化染色，并將染色為陽性的進(jìn)行標(biāo)記，在顯微鏡下對(duì)熱休克蛋白47采用免疫組化累積光密度值進(jìn)行分析。

1.3.4 兩組治療后臨床療效判定及標(biāo)準(zhǔn)：參考《美容整形外科》中療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患處疼痛、瘙癢感消失，損傷部位大部分恢復(fù)正常，1年后隨訪未見復(fù)發(fā);有效：患處疼痛、瘙癢感基本消失，損傷部分50%恢復(fù)正常，1年后隨訪未見復(fù)發(fā);無效：患者疼痛、瘙癢感以及損傷部位未見改善甚至加重?？傆行室燥@效+有效計(jì)。

1.3.5 兩組患者在治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)：記錄患者治療期間出現(xiàn)的色素沉著、色素減退、傷口發(fā)炎等。不良反應(yīng)發(fā)生率=（色素沉著+色素減退+傷口發(fā)炎）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x?±s）的形式表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)均采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);治療后臨床療效計(jì)數(shù)資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VSS評(píng)分比較：治療前，兩組患者VSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組VSS評(píng)分明顯降低，實(shí)驗(yàn)組在第1個(gè)療程和第2個(gè)療程VSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后膠原纖維比較：治療前，兩組患者總膠原像素面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者總膠原像素面積差明顯降低，實(shí)驗(yàn)組第1個(gè)療程、第2個(gè)療程總膠原像素面積差顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。見圖1～2。

2.3 兩組患者治療前后熱休克蛋白47比較：治療前，兩組患者熱休克蛋白47比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者熱休克蛋白47明顯降低，實(shí)驗(yàn)組第1個(gè)療程和第2個(gè)療程熱休克蛋白47差顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。見圖3～4。

2.4 兩組患者治療后臨床療效比較：治療后，實(shí)驗(yàn)組總有效率74.19%，顯著高于對(duì)照組的48.27%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。典型病例見圖5～6。

2.5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)比較：實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率35.48%，顯著低于對(duì)照組的65.51%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3? 討論

瘢痕疙瘩是因?yàn)檎嫫こ衫w維細(xì)胞生長過量和分泌過度的細(xì)胞外基質(zhì)堆積而產(chǎn)生的一種組織增生良性病變，臨床癥狀多表現(xiàn)為皮膚愈合處呈隆起紅色硬性腫塊狀，會(huì)嚴(yán)重影響患者的美觀，同時(shí)還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的瘙癢和疼痛感，影響患者的身心健康[6]。目前，瘢痕疙瘩的致病機(jī)制仍不清楚，臨床上主要采取壓制細(xì)胞增生、膠原的合成、血管的產(chǎn)生及促使細(xì)胞凋亡等手段，方式包括手術(shù)、冷凍、放射及激光治療等[7-8]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，激光治療作為一種新型治療手段，治療機(jī)理是采取壓制纖維細(xì)胞的增生和促使細(xì)胞死亡等，伴隨激光技術(shù)的運(yùn)用，點(diǎn)陣激光儀器逐步取代傳統(tǒng)激光儀器，而點(diǎn)陣CO2激光便屬于其中一種，主要原理是吸收掉基團(tuán)為水，運(yùn)用局灶性光熱反應(yīng)、氣化作用和極低的熱損傷激活皮膚的修復(fù)功能[9-11]。點(diǎn)陣CO2激光較傳統(tǒng)的激光治療更加精準(zhǔn)、創(chuàng)傷更小，且恢復(fù)更快，對(duì)于患者的副作用也更小。積雪苷霜軟膏是從積雪草中提取而制作的一種軟膏，可以起到活血化瘀、清熱解毒和消炎抗感染的功效[12-13]。積雪苷對(duì)創(chuàng)面可促進(jìn)愈合，增加成纖維細(xì)胞的產(chǎn)生。積雪苷也可以起到去除皮膚色素的作用，壓制黑色素的產(chǎn)生，同時(shí)積雪苷可以增加角質(zhì)形成細(xì)胞的分化與增生，防止傷口愈合而產(chǎn)生晚期瘢痕[14]。膠原纖維是由膠原蛋白、甘氨酸及脯氨等構(gòu)成的纖維。人體各個(gè)臟器和皮膚均有大量膠原纖維[15-16]。在傷口愈合時(shí)，會(huì)生成大量的膠原纖維，而由于某些因素造成成纖維細(xì)胞異常增多，導(dǎo)致瘢痕疙瘩的產(chǎn)生。有研究表示，點(diǎn)陣C02激光聯(lián)合積雪苷霜軟膏會(huì)影響患者的瘢痕情況和膠原纖維[17]。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組在第1個(gè)療程和第2個(gè)療程VSS評(píng)分、總膠原像素面積顯著低于對(duì)照組。提示點(diǎn)陣C02激光聯(lián)合積雪苷霜軟膏可有效改善瘢痕疙瘩和降低膠原纖維。熱休克蛋白47屬于熱休克蛋白的一種，處于膠原細(xì)胞內(nèi)部，參與到前膠原蛋白生成和分泌過程中，當(dāng)傷口正常愈合時(shí)，熱休克蛋白47也處于正常值，當(dāng)熱休克蛋白47異常表達(dá)時(shí)會(huì)促進(jìn)膠原纖維的生成進(jìn)而導(dǎo)致瘢痕的出現(xiàn)[18]。有研究顯示，熱休克蛋白47能夠參與到Ⅰ型、Ⅲ型膠原的合成當(dāng)中，當(dāng)熱休克蛋白47水平降低時(shí)，Ⅰ型、Ⅲ型膠原也會(huì)隨著降低，而Ⅰ型、Ⅲ型膠原Ⅰ型、Ⅲ型膠原也是影響瘢痕組織的重要指標(biāo)之一;由于成纖維細(xì)胞的活性異常、大量增殖并伴有熱休克蛋白47基因高水平轉(zhuǎn)錄，進(jìn)一步翻譯了熱休克蛋白47，表達(dá)在成纖維細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞內(nèi)前膠原的折疊、修飾和轉(zhuǎn)運(yùn)率升高，膠原分泌量也明顯升高，致使瘢痕疙瘩組織內(nèi)的膠原過多沉積，最后形成瘢痕組織[19]。本次研究所采用的膠原纖維面積法對(duì)膠原數(shù)量進(jìn)行測(cè)量，采用苦味酸天狼星猩紅染色法，使對(duì)比度更加清晰，有利于膠原纖維的圖像識(shí)別，效果較好。本研究表示，實(shí)驗(yàn)組在第1個(gè)療程和第2個(gè)療程熱休克蛋白47差顯著低于對(duì)照組。提示點(diǎn)陣C02激光聯(lián)合積雪苷霜軟膏可有效降低患者熱休克蛋白47。有研究表示，點(diǎn)陣C02激光聯(lián)合積雪苷霜軟膏療效佳，但不良反應(yīng)不明[20]。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組總有效率顯著高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。說明點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合積雪苷霜軟膏的使用，能夠提高治療效果，降低不良反應(yīng)，但仍然存在一定的不良反應(yīng)，所以臨床治療上應(yīng)同時(shí)運(yùn)用其他治療手段。

綜上所述，點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合積雪苷霜軟膏可有效改善患者的瘢痕、膠原纖維和熱休克蛋白47，療效較好，能夠降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

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[收稿日期]2020-07-03

本文引用格式：周玲，楊云，吳雨，等.點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合積雪苷霜軟膏治療瘢痕疙瘩臨床分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：90-94.