周瑋欣，倪新強(qiáng)，鄧文慧，覃秋雨，王景銳，歐陽欣癑

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

腦性癱瘓（cerebral palsy）簡稱腦癱，是一組因發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷而引起的運動和姿勢發(fā)育持續(xù)性障礙綜合征，常存在感覺、知覺、認(rèn)知、交流及行為障礙，并可伴發(fā)癲癇及繼發(fā)肌肉骨骼問題[1]。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)國家腦癱發(fā)病率為2.22‰～2.9‰，低收入國家為2.7‰～2.9‰[2-3]；而腦癱在我國發(fā)病率為1.29‰～5.06‰，是兒童致殘的首要原因，全國現(xiàn)有200萬以上腦癱患兒需要康復(fù)治療，其中31萬例為學(xué)齡前腦癱患兒，并以每年4.6萬的速度遞增，嚴(yán)重影響了患兒的健康發(fā)育、生活質(zhì)量、親子關(guān)系及社會功能，也給家庭和社會造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-7]。目前腦癱尚無特效治法，國內(nèi)外治療以早期診斷與干預(yù)為主，以最大限度地提高患兒生活質(zhì)量為目標(biāo)[8-9]。針刺作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，多項Meta分析[10-11]結(jié)果表明針刺可顯著改善腦癱患兒肢體功能障礙與認(rèn)知功能障礙，但目前臨床治療小兒腦癱的針刺處方用穴各異，缺少系統(tǒng)總結(jié)及經(jīng)驗挖掘，因此本文利用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)分析及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)對針刺治療腦癱的核心腧穴及配伍規(guī)律進(jìn)行深入研究，為臨床醫(yī)師治療小兒腦癱提供選穴方案和治療思路。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索 檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和PubMed。檢索年限從建庫至2020年1月15日。檢索策略：主題詞檢索。中文檢索詞：“腦癱”，“針刺”或“電針”或“針灸”。英文檢索詞：“cerebral palsy”，“acupuncture”或“electroacupuncture”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 針刺治療小兒腦癱的臨床研究類文獻(xiàn)（包括期刊論文、學(xué)位論文與會議論文），同時須滿足以下要求：明確診斷為腦癱的患兒；治療手段以毫針或電針為主，可配合其他中西醫(yī)療法，且臨床報道有效；針刺處方明確，選用穴位以十四經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴為主。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)內(nèi)容為綜述、Meta分析、專家經(jīng)驗及個案報道等；動物實驗、機(jī)制的研究分析；治療無具體穴位；重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)中以耳穴、腕踝針、頭皮針、平衡針等非十四經(jīng)穴或經(jīng)外奇穴為主者。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范處理 本研究依據(jù)《針灸穴名國際標(biāo)準(zhǔn)》[12]及《腧穴名稱與定位》[13]，對文獻(xiàn)中腧穴名稱加以規(guī)范，如“人中”規(guī)范為“水溝”。為了便于統(tǒng)計，醫(yī)者自創(chuàng)穴位如“舉肩”、“癱康”等不予記錄；干預(yù)措施中若使用“靳三針療法”（如“腦三針”等），則腧穴作為整體形式錄入。

1.5 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)管理 將檢索題錄導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件Endnote，刪除重復(fù)文獻(xiàn)，再根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀題名、摘要及全文進(jìn)行篩選，以納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。使用Microsoft Excel 2016軟件編制信息提取表，構(gòu)建“針刺治療小兒腦癱處方數(shù)據(jù)庫”，包括文獻(xiàn)基本信息、治療組干預(yù)措施、穴位處方、腧穴屬性、有效率等維度，納入針刺處方中的主穴以研究小兒腦癱選穴的共性規(guī)律。提取表采用雙人核查進(jìn)行錄入。

1.6 數(shù)據(jù)分析

1.6.1 頻數(shù)分析 采用頻數(shù)統(tǒng)計方法，根據(jù)數(shù)據(jù)庫中針刺處方的腧穴頻數(shù)、腧穴歸經(jīng)頻數(shù)、特定穴頻數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行匯總分析。

1.6.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 使用IBM SPSS Modeler 18.0分析軟件，采用Apriori算法對納入文獻(xiàn)中的針灸處方主穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，獲得腧穴配伍的置信度、支持度及提升度。

1.6.3 腧穴配伍規(guī)律復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 使用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析軟件Gephi 0.9.1構(gòu)建針刺治療小兒腦癱腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型，將數(shù)據(jù)源中的文本信息轉(zhuǎn)換為向量形式，標(biāo)注腧穴名稱為特征向量，提取特征向量并錄入至結(jié)構(gòu)化的腧穴處方T/F事實表中，再用R軟件對納入的腧穴進(jìn)行排列組合并計算每種組合的頻數(shù)，創(chuàng)建節(jié)點列表與邊列表，導(dǎo)入Gephi復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析軟件中，建立復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)并對其進(jìn)行拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)分析。其中復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)特征用節(jié)點個數(shù)、邊個數(shù)、平均路徑長度（L）、網(wǎng)絡(luò)直徑、平均聚類系數(shù)（C）及節(jié)點度的分布來反映，腧穴重要性用節(jié)點的度（degree）來衡量，腧穴配伍情況用邊的權(quán)重來表示，同時通過k-core運算探索核心腧穴。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 研究人員共檢索出文獻(xiàn)1 395篇，經(jīng)查重并按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入有效文獻(xiàn)322篇。共計332個處方。在此基礎(chǔ)上，建立了“針刺治療小兒腦癱的腧穴配伍規(guī)律數(shù)據(jù)庫”。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2頻數(shù)分析結(jié)果

2.2.1 腧穴選用情況 在332個主穴處方顯示的腧穴中，共計201個腧穴，總使用頻數(shù)為2 874次。頻數(shù)分析顯示，高頻腧穴前三個依次為百會、足三里和四神聰，其次為顳三針、合谷、智三針等穴。（見表1）

表1 針刺治療小兒腦癱腧穴頻數(shù)統(tǒng)計前15位腧穴

2.2.2 腧穴-歸經(jīng)分析 腧穴-歸經(jīng)分析顯示，經(jīng)外奇穴及靳三針使用頻數(shù)最高，督脈、膽經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)是主要取穴經(jīng)脈，使用頻率均在10%以上。其次為大腸經(jīng)、脾經(jīng)、任脈及三焦經(jīng)。（見表2）

表2 針刺治療小兒腦癱腧穴-歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計

2.2.3 腧穴-特定穴屬性分析 腧穴-特定穴屬性分析顯示，特定穴共計93個，總頻數(shù)為1 618次，占總腧穴頻數(shù)的56.30%（1 618/2 874）。特定穴中以五輸穴使用頻數(shù)最高，其次為下合穴與絡(luò)穴。（見表3）

表3 針刺治療小兒腦癱特定穴使用頻數(shù)統(tǒng)計

2.3 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用IBM SPSS Modeler 18.0軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。設(shè)定參數(shù)：“支持度”≥15%，“置信度”≥80%。得到9個關(guān)聯(lián)規(guī)則。結(jié)果顯示，提升度都大于2，表示規(guī)則正相關(guān)性高。按支持度排序顯示，智三針與顳三針的關(guān)聯(lián)支持度最高。按置信度排序顯示，腦三針、智三針與顳三針的置信度最高。（見表4）

表4 針刺治療小兒腦癱選用腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度、置信度與提升度（支持度≥15%，置信度≥80%）

2.4 腧穴配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果

2.4.1 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋵傩?通過Gephi 0.9.1分析后得知針刺治療小兒腦癱主穴配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的基本拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)參數(shù)，其中節(jié)點201個、邊4 984條（分別表示針刺治療小兒腦癱的主穴處方中共涉及201個腧穴、4 984組對穴），平均度為49.592（即每個腧穴平均可與49.592個其他腧穴配伍）。其中度值最高的腧穴依次為足三里（153）、百會（152）、合谷（152）、三陰交（150）。平均聚類系數(shù)為0.805（介于0～1之間，提示復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)各節(jié)點之間連通性能良好）。平均路徑長度為1.811，網(wǎng)絡(luò)直徑為3（網(wǎng)絡(luò)中任意兩個腧穴的最短距離為1.811條邊，最長距離為3條邊）。（見圖2）

圖2 針刺治療小兒腦癱選用主穴Gephi復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

2.4.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)核心腧穴節(jié)點分析 將針刺治療小兒腦癱主穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行k-core運算，結(jié)果顯示當(dāng)剔除度小于49的節(jié)點及相應(yīng)的連邊后，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖消失，因此該復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的最大值為48-core，共涉及64個核心腧穴節(jié)點，1 846條腧穴配伍的邊。其中，度值最高核心腧穴依次為足三里、百會、合谷、三陰交、曲池、太沖等。圖3中將不同歸經(jīng)的腧穴標(biāo)為不同的顏色，其中膀胱經(jīng)和督脈的穴位數(shù)最多（均為11個），并按腧穴配伍邊的權(quán)重進(jìn)行可視化處理，邊的顏色越深、寬度越大表示關(guān)聯(lián)度值越大。

圖3 針刺治療小兒腦癱k-core網(wǎng)絡(luò)圖

3 討 論

根據(jù)小兒腦癱臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“五遲”“五軟”“五硬”等范疇，其病因為先天稟賦不足、五臟六腑精氣不足以榮養(yǎng)元神之府，病位在腦，應(yīng)在四肢，癥狀變化多端[14]。小兒腦癱按臨床表現(xiàn)可分為六型：痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱、不隨意運動型、共濟(jì)失調(diào)型和混合型，其中痙攣型最多見[15]。既往針刺治療小兒腦癱腧穴配伍規(guī)律的研究僅限于頻數(shù)分析[16]，而本研究更進(jìn)一步采用關(guān)聯(lián)規(guī)則與復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，提取針刺在臨床應(yīng)用過程中積累的大量且復(fù)雜信息，并盡可能挖掘潛在的處方組合規(guī)律。

本研究結(jié)果顯示腦癱使用頻數(shù)最高的前三位腧穴依次為百會、足三里、四神聰，腧穴歸經(jīng)在十四經(jīng)脈中多歸督脈、膽經(jīng)與胃經(jīng)，并多選取五輸穴。百會為“治神”及調(diào)節(jié)大腦皮層功能的要穴，與四神聰合稱為五神針[17-18]，而研究發(fā)現(xiàn)針刺五神針可顯著改善腦血流動力學(xué)，使氣血通暢，脈絡(luò)通達(dá)，有利于患兒動作功能、認(rèn)知能力和語言能力的恢復(fù)[19]。足三里為治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的要穴[20]，針刺足三里可調(diào)理脾胃,化生氣血，通經(jīng)活絡(luò)，改善腦癱患兒肌肉萎縮、肌張力過高等癥狀[21]。從歸經(jīng)上分析，督脈、膽經(jīng)與胃經(jīng)均屬于陽經(jīng)。中醫(yī)認(rèn)為“三陽經(jīng)皆上注于頭”“治痿獨取陽明”“少陽主筋”，而頭又為“諸陽之會”，針刺陽經(jīng)可激發(fā)機(jī)體陽氣、調(diào)節(jié)臟腑功能進(jìn)而促進(jìn)患兒肢體癱瘓的恢復(fù)[22]。其中，督脈是陽經(jīng)的統(tǒng)領(lǐng)，絡(luò)腎，腎藏精為先天之本，主骨生髓通于腦，主生長發(fā)育，故督脈常作為治療髓海不充、腦竅失養(yǎng)患兒的主要經(jīng)脈[23]。從特定穴分析，五輸穴是常用要穴，其中足三里、曲池、陽陵泉選用最多，體現(xiàn)了四肢腧穴的遠(yuǎn)治作用，針刺五輸穴能調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)氣的運行，使內(nèi)在臟腑氣血平衡，對腦癱有明顯的治療作用[24]。因此，針刺治療小兒腦癱多選用頭部穴位及陽經(jīng)穴位，并且重視五輸穴的應(yīng)用。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果表明，支持度最高的腧穴組合為“智三針-顳三針”，置信度最高為“腦三針-智三針-顳三針”，表明這3個穴位之間有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。腧穴-歸經(jīng)頻數(shù)分析結(jié)果亦表明經(jīng)外奇穴中靳三針使用頻數(shù)最高。智三針、顳三針、腦三針均為“靳三針”之頭穴，靳三針療法由著名針灸專家靳瑞創(chuàng)治，用其治療小兒腦癱已形成較完整的體系[25]。靳三針療法的四神針、腦三針、智三針及顳三針合稱為“益智四項”。額部的“智三針”調(diào)節(jié)神志、提高智力，顳側(cè)的“顳三針”改善肢體運動和感覺功能，后腦部的“腦三針”協(xié)調(diào)肢體平衡運動[26]。自噬作為一種自我保護(hù)機(jī)制可改善缺血缺氧性腦損傷大鼠腦組織病理變化[27]，而腦癱患兒血漿中自噬相關(guān)蛋白水平較低[28]。前期研究[29]證實針刺“靳三針”頭穴可能通過調(diào)節(jié)缺血缺氧新生大鼠自噬相關(guān)蛋白Beclin-1、P62等的表達(dá)水平，繼而修復(fù)宮內(nèi)窘迫新生大鼠受損神經(jīng)元，延緩腦損傷的退化。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)具有小世界效應(yīng)和無標(biāo)度特性，可通過抽象網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)及關(guān)系、建立網(wǎng)絡(luò)模型對腧穴處方進(jìn)行有效分析，能直觀地顯示腧穴的使用配伍關(guān)系，是深入認(rèn)識腧穴配伍規(guī)律及機(jī)制的有效手段[30-31]。運用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中的k-core分析發(fā)現(xiàn)，足三里、百會、合谷、三陰交、曲池、太沖等為治療小兒腦癱的核心腧穴，體現(xiàn)了腧穴配伍以遠(yuǎn)近配穴為主?，F(xiàn)代研究表明遠(yuǎn)近配穴針刺法能有效激活腦損傷的皮質(zhì)感覺及運動的相關(guān)區(qū)域，喚醒或增強(qiáng)腦神經(jīng)功能,不僅可以提高腦癱患兒行為認(rèn)知能力，而且可以增強(qiáng)肌肉的感覺與運動的協(xié)調(diào)性[32]。百會是在病變處取穴，體現(xiàn)“腧穴所在，主治所在”的局部取穴原理，直接疏通腦部經(jīng)氣，而足三里、合谷、三陰交、曲池、太沖位居病變部位遠(yuǎn)端，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的遠(yuǎn)道取穴原理，調(diào)節(jié)全身陰陽經(jīng)脈之氣。足三里、合谷、曲池均屬于陽明經(jīng)，陽明經(jīng)氣血旺盛，是腦健神生的物質(zhì)基礎(chǔ)[33]，且此三穴可以使上下肢經(jīng)氣通達(dá)，筋脈得以濡養(yǎng)，緩解腦癱患兒筋急痙攣等狀態(tài)。三陰交、太沖分別屬足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，脾合四肢，肝主筋，肝脾之精氣滋養(yǎng)機(jī)體四肢的筋脈關(guān)節(jié)。有研究顯示[34]，腦癱患兒本質(zhì)為陰虛體質(zhì)，其中肝強(qiáng)脾弱證占大多數(shù)。針刺三陰交、太沖可從整體調(diào)節(jié)腦癱患兒肝脾功能及氣血津液的供養(yǎng)，使津液得以濡養(yǎng)腦與四肢。陰經(jīng)二穴與陽經(jīng)三穴配伍，平衡陰陽，調(diào)理全身氣血，改善腦癱患兒陽緩而陰急、筋急痙攣的狀態(tài)?，F(xiàn)代實驗研究證實，針刺足三里、三陰交穴位可有效激活中央后回、額下回、下丘腦及海馬回，增強(qiáng)神經(jīng)生理興奮性[23]，改善四肢運動神經(jīng)敏感性及血液循環(huán)動力[35]。以上核心腧穴相配，疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，使氣血得行，筋肉得濡潤溫煦，促進(jìn)腦癱的恢復(fù)。

綜上所述，足三里、百會、合谷、三陰交、曲池、太沖為治療小兒腦癱的針刺要穴，其中百會是最常用之穴位，此外，多選用頭部穴位及陽經(jīng)穴位，重視五輸穴的應(yīng)用。同時，靳三針療法在小兒腦癱治療中發(fā)揮著重要作用。