顏 帥，徐俊華，樂音子，夏 燁，郭靜文，陳競緯

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009）

肛腸疾病在臨床較為常見，近年來，隨著人們生活壓力的遞增、生活方式的改變，肛周良性疾病發(fā)病率逐漸升高[1]。因?yàn)楦毓苤蹦c解剖及生理的特殊性（肛管、直腸周圍分布著豐富的淋巴結(jié)、神經(jīng)、血管），肛周良性疾病術(shù)后易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如局部水腫、便秘、疼痛、出血、創(chuàng)面愈合緩慢、肛門墜脹不適感、尿潴留等，使患者痛苦不堪，影響治療效果，不利于患者預(yù)后康復(fù)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[2]。針對肛周良性疾病術(shù)后積極處理進(jìn)行探討成為近幾年的研究重點(diǎn)。肛周良性疾病種類繁多，術(shù)后并發(fā)癥診斷思路繁復(fù)，大多數(shù)規(guī)范化培訓(xùn)基地限定規(guī)培醫(yī)師在肛腸科輪轉(zhuǎn)時(shí)間僅為1個(gè)月，時(shí)間有限，如何在較短的時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師肛周良性疾病術(shù)后并發(fā)癥處理的臨床思維是肛腸科臨床帶教過程中的難題。

思維導(dǎo)圖由英國學(xué)者Tony Buzan（東尼·博贊）首先提出，將龐大繁雜的知識進(jìn)行梳理總結(jié)，以圖表與文字相結(jié)合的形式，高效地表達(dá)思維軌跡及知識脈絡(luò)，激發(fā)創(chuàng)造性思維，實(shí)現(xiàn)概念表征的可視化[3]；國內(nèi)數(shù)項(xiàng)研究證明，將思維導(dǎo)圖引入教學(xué)中能夠顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)、分析和解決問題的能力，鍛煉其創(chuàng)新思維能力[4-5]。以案例為基礎(chǔ)教學(xué)法（case-based learning，CBL）由德國教育家瓦·根舍因和克拉夫基最先倡導(dǎo)，新近研究表明，將CBL教學(xué)法引入肛腸科臨床帶教中可以顯著提高醫(yī)學(xué)生分析和解決問題的能力[6-7]?；谏鲜隼碚撎接?，課題組將思維導(dǎo)圖與CBL教學(xué)法相結(jié)合用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）肛周良性疾病術(shù)后并發(fā)癥處理的臨床教學(xué)中，實(shí)施效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月至2020年5月在蘇州市中醫(yī)院肛腸科參加規(guī)培的所有醫(yī)師70人為研究對象，采用前后對照的方法分為兩組，每組35人。兩組規(guī)培醫(yī)師一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師一般資料比較

1.2 教學(xué)方法 對照組和研究組均采用肛周良性疾病術(shù)后并發(fā)癥的教案進(jìn)行教學(xué)，對照組采用常規(guī)CBL教學(xué)法，研究組采用思維導(dǎo)圖（見圖1）聯(lián)合CBL教學(xué)法，具體操作流程見表2。

表2 運(yùn)用思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法的教學(xué)設(shè)計(jì)

圖1 肛周良性疾病術(shù)后并發(fā)癥病因思維導(dǎo)圖

1.3 效果評價(jià)

1.3.1 理論考核 考察規(guī)培醫(yī)師對肛周良性疾病術(shù)后并發(fā)癥處理措施的理論掌握情況?？己朔秶ㄐg(shù)式、常見問題、處理措施等，題型及題數(shù)為單選題20題和病例分析題2題，總分100分。出科時(shí)由科主任及教學(xué)秘書共同監(jiān)考，兩組規(guī)培醫(yī)師的考核內(nèi)容相同。

1.3.2 臨床技能考核 教學(xué)秘書選擇肛腸科肛周良性疾病術(shù)后1~5 d的患者1例。被考核規(guī)培醫(yī)師查看患者及病歷資料，5 min后教學(xué)秘書假設(shè)臨床術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)場景，隨機(jī)提問住陪醫(yī)師如何進(jìn)行臨床處理，包括如何正確評估術(shù)后出血量，如何使用一次性肛門鏡進(jìn)行查看，需要完善哪些檢查，止血后的臨床處理要點(diǎn)，出現(xiàn)尿潴留后需要導(dǎo)尿的無菌操作等與實(shí)際臨床操作相關(guān)的技能?？浦魅魏蛶Ы汤蠋煿餐u分，評分要點(diǎn)包括處理的問題是否與實(shí)際病例的問題相符合，潛在并發(fā)癥評估是否全面，觀察和臨床操作要點(diǎn)是否準(zhǔn)確等，考核項(xiàng)目總分100分，取2人評分的平均分作為臨床案例考核的得分。

1.3.3 問卷調(diào)查 基于微信平臺采用金山表單提前設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，在出科考核結(jié)束后由研究組規(guī)培醫(yī)師在線填寫意見反饋量表問卷，主要調(diào)查規(guī)培醫(yī)師對思維導(dǎo)圖的認(rèn)知及評價(jià)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)結(jié)果分析，兩組規(guī)培醫(yī)師理論和臨床考核成績以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組考核成績比較 兩組學(xué)生均完成試卷作答，無缺卷及空白試卷，70名規(guī)培醫(yī)師均通過出科考核。研究組理論和臨床案例考核得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表3）

表3 兩組理論及臨床技能考核成績比較（±s，分）

表3 兩組理論及臨床技能考核成績比較（±s，分）

組別 人數(shù) 理論考核成績 臨床技能考核成績對照組 35 83.69±9.25 80.42±7.33研究組 35 91.79±5.08a 89.13±6.01 t 9.266 8.532 P＜0.05 ＜0.05

2.2 研究組對思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法的認(rèn)可度問卷調(diào)查情況 發(fā)放問卷35份，回收35份。研究組對思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法的認(rèn)可率大部分高于80.00%，認(rèn)可度較高，但74.26%（26/35）的規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法教學(xué)模式會增加學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。4/5以上的規(guī)培醫(yī)師表示思維導(dǎo)圖教學(xué)模式有助于加深對知識的理解和記憶，培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)思維模式。（見表4）

表4 思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法認(rèn)可度問卷調(diào)查情況（n=35）

3 討 論

肛腸外科疾病實(shí)踐操作性強(qiáng)、術(shù)后并發(fā)癥多，醫(yī)師專業(yè)知識儲備少容易造成學(xué)習(xí)理解較困難。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的一個(gè)重要階段，具有綜合性、實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，具有銜接理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐操作及培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的作用，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期[8]。

3.1 思維導(dǎo)圖與其他教學(xué)方法的區(qū)別 傳統(tǒng)的臨床帶教流程為規(guī)培醫(yī)師科室報(bào)到后，教學(xué)秘書進(jìn)行入科宣教，將其分派到各個(gè)治療小組進(jìn)行培訓(xùn)。規(guī)培醫(yī)師深度學(xué)習(xí)科室相關(guān)疾病僅依靠教學(xué)查房或疑難病例討論，整個(gè)過程以教師講授為主導(dǎo)，規(guī)培醫(yī)師被動接受，學(xué)習(xí)效果甚微。此外，因?yàn)椴糠只颊哔|(zhì)疑規(guī)培醫(yī)師的水平，多數(shù)規(guī)培醫(yī)師只承擔(dān)書寫病歷等簡單的醫(yī)療任務(wù)，科室輪轉(zhuǎn)流于形式，規(guī)培醫(yī)師逐漸對臨床實(shí)習(xí)失去興趣，因此，臨床帶教有必要進(jìn)行以規(guī)培醫(yī)師為主導(dǎo)的典型病例學(xué)習(xí)和討論，鞏固理論知識，增強(qiáng)臨床思維能力，提高臨床技能。思維導(dǎo)圖在學(xué)習(xí)記憶過程中可以幫助教學(xué)雙方化繁為簡，突出思維內(nèi)容的中心和層次，增進(jìn)對所學(xué)內(nèi)容的理解，實(shí)現(xiàn)知識的可視化[9]，不僅可以提高教學(xué)效率，還有助于學(xué)生創(chuàng)造性地解決學(xué)習(xí)過程中遇到的問題[10]。臨床帶教教師引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師在現(xiàn)有理論知識的基礎(chǔ)上，將典型案例經(jīng)過縝密思考后應(yīng)用于臨床實(shí)踐，歸納總結(jié)出更新的理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐[11]。

3.2 思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法提高教學(xué)效果和學(xué)習(xí)興趣 思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法具有傳統(tǒng)教學(xué)模式缺少的數(shù)項(xiàng)優(yōu)勢，在各級學(xué)科中應(yīng)用廣泛，并取得較好的教學(xué)效果[12-13]。在本研究中，入科第1周首先對研究組規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行思維導(dǎo)圖基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，使其了解思維導(dǎo)圖教學(xué)法的目的和優(yōu)勢；在日常教學(xué)中對思維導(dǎo)圖相關(guān)軟件的使用方法、作圖思維、作圖技巧、文獻(xiàn)檢索技巧及臨床指南的解讀滲透，同時(shí)在日常教學(xué)查房和小講課中采用啟發(fā)式教學(xué)法，變被動為主動，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師主動思考；將正在住院的病例資料以CBL教學(xué)法的模式發(fā)放給規(guī)培醫(yī)師，規(guī)培醫(yī)師根據(jù)所有問題查找資料，制作思維導(dǎo)圖，以小組為單位進(jìn)行匯報(bào)講解。從研究組對思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法應(yīng)用的認(rèn)可度問卷調(diào)查情況分析可知，思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法更能激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動性。

3.3 思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法存在的不足74.26%（26/35）的規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法會增加學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，經(jīng)與研究組規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行有效溝通后，總結(jié)其原因可能與以下幾點(diǎn)相關(guān)：（1）研究組部分規(guī)培醫(yī)師對思維導(dǎo)圖教學(xué)法認(rèn)識有限，主觀上產(chǎn)生抵觸情緒；（2）研究組部分規(guī)培醫(yī)師思維導(dǎo)圖軟件使用不熟練，相比對照組只采用CBL教學(xué)法花費(fèi)了大量的時(shí)間和精力；（3）部分規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為所在單位為基層醫(yī)院，并非教學(xué)醫(yī)院，此教學(xué)法應(yīng)用機(jī)會不多，學(xué)習(xí)積極性不高。此外，有文獻(xiàn)研究表明思維導(dǎo)圖多以關(guān)鍵詞為核心記憶點(diǎn)，可能造成知識點(diǎn)的遺漏[14]。

綜上所述，思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法作為一種有效的輔助學(xué)習(xí)工具應(yīng)用于肛周良性疾病術(shù)后并發(fā)癥臨床帶教中，有助于增進(jìn)規(guī)培醫(yī)師對學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解和記憶，提高學(xué)習(xí)效率，提升教學(xué)滿意度。