張群霞 廖世英 張 雁 王 昭

【提 要】 目的 探討骨折患者術(shù)后抑郁的影響因素，為臨床骨折患者的術(shù)后心理管理提供客觀依據(jù)。方法 采用回顧性研究方法，將2017年4月-2019年1月期間遵義市第一人民醫(yī)院收治的骨科手術(shù)患者設(shè)為研究對象。采用便利抽樣方法，在以上樣本中隨機(jī)抽取300例進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷調(diào)查結(jié)束后收集有效問卷(共計(jì)220份)。將該220例患者納入本次研究。調(diào)查內(nèi)容主要包括患者的人口與社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征、臨床資料、心理評估。根據(jù)患者的SDS評分進(jìn)行分組：觀察組78例(總分≥53分)，對照組142例(總分<53分)。對骨科患者術(shù)后抑郁的影響因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析和結(jié)構(gòu)方程模型分析。結(jié)果 logistic回歸分析結(jié)果顯示，醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入、疼痛程度、創(chuàng)傷程度、符合診斷結(jié)果、并發(fā)癥、手術(shù)類型、社會支持為骨科患者術(shù)后抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)構(gòu)方程模型能很好的反映骨科患者經(jīng)濟(jì)狀況、疾病情況、治療情況、社會支持情況與術(shù)后抑郁的關(guān)系。結(jié)論 對于病情較重、經(jīng)濟(jì)情況較差、社會支持度較低的骨折手術(shù)患者應(yīng)給予高度關(guān)注，通過對抑郁高發(fā)人群進(jìn)行早期的識別和有效的心理管理，盡可能避免患者術(shù)后不良心理的產(chǎn)生。

由于外傷引起的骨折，不僅軀體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，也會產(chǎn)生負(fù)性心理情緒以及強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。骨折一旦發(fā)生，恢復(fù)時(shí)間較長，將進(jìn)一步影響患者的心理健康。研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)能夠增強(qiáng)機(jī)體疼痛應(yīng)激反應(yīng)，增加患者不適感，對于病情的恢復(fù)具有不良影響，同時(shí)也降低了患者對于治療的依從性和治愈疾病的信心[3]。因此，明確患者不良情緒產(chǎn)生的影響因素，能夠有針對性的給予患者心理健康教育，有助于改善預(yù)后，提高臨床療效。

對象與方法

1.調(diào)查對象

采用回顧性研究方法，將2017年4月～2019年1月期間遵義市第一人民醫(yī)院收治的骨科手術(shù)患者設(shè)為研究對象。采用便利抽樣方法，在以上樣本中隨機(jī)抽取300例進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷調(diào)查結(jié)束后收集有效問卷(共計(jì)220份)。將該220例患者納入本次研究。將檢驗(yàn)水平設(shè)置為0.05，檢驗(yàn)?zāi)苄гO(shè)置為0.9，經(jīng)PASS 15.0軟件運(yùn)算，得出樣本量為220時(shí)，Power值為0.912>0.900。

2.方法

(1)調(diào)查內(nèi)容

主要調(diào)查內(nèi)容涵蓋患者的人口與社會學(xué)資料和臨床資料(疼痛程度、創(chuàng)傷程度、診斷結(jié)果、并發(fā)癥、手術(shù)類型、社會支持)。

(2)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)方法

疼痛程度評估采用視覺模擬評分法(VAS)[4]進(jìn)行評定，評分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越嚴(yán)重。創(chuàng)傷程度評定采用創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分法(AIS-ISS)[5]，輕度創(chuàng)傷≤16分，重度創(chuàng)傷17～25分；嚴(yán)重創(chuàng)傷>25分。手術(shù)類型分級：1級，技術(shù)難度低，手術(shù)過程簡單，風(fēng)險(xiǎn)較?。?級，技術(shù)難度一般，手術(shù)過程不復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)中等；3級，技術(shù)難度較大，手術(shù)過程復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較大；4級，技術(shù)難度大；手術(shù)過程復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大。采用社會支持量表(SSRS)[6]進(jìn)行社會支持評定。參考文獻(xiàn)[7]中對抑郁狀況的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評估患者的抑郁狀況。

3.分組

根據(jù)220例患者的SDS評分進(jìn)行分組，總分≥53分的患者設(shè)為觀察組(78例)，將總分<53分的患者設(shè)為對照組(142例)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用logistic多因素回歸分析模型進(jìn)行影響因素分析。應(yīng)用AMOS 21.0 軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型并進(jìn)行評價(jià)。P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.骨科患者術(shù)后抑郁的單因素分析

分析結(jié)果顯示，性別、年齡、文化程度、居住地對術(shù)后抑郁無明顯影響。婚姻狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入、疼痛程度、創(chuàng)傷程度、診斷結(jié)果、并發(fā)癥、手術(shù)類型、社會支持均是影響骨科患者術(shù)后抑郁的相關(guān)因素。卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組無配偶、自費(fèi)、人均月收入<3000元、重度疼痛、重度創(chuàng)傷、不符合診斷結(jié)果、存在術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)類型級別高、社會支持度低的患者比率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 骨科患者術(shù)后抑郁的單因素分析[n(%)]

2.骨科患者術(shù)后抑郁的多因素分析

根據(jù)表2中的賦值方案對各影響因素進(jìn)行賦值，并進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。分析結(jié)果顯示，醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入、疼痛程度、創(chuàng)傷程度、符合診斷結(jié)果、并發(fā)癥、手術(shù)類型、社會支持為骨科患者術(shù)后抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 骨科患者術(shù)后抑郁影響因素賦值情況

表3 骨科患者術(shù)后抑郁logistic多因素分析

3.骨科患者術(shù)后抑郁的結(jié)構(gòu)方程模型

為驗(yàn)證logistic多因素分析的合理性，并進(jìn)一步分析醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入、疼痛程度、創(chuàng)傷程度、符合診斷結(jié)果、并發(fā)癥、手術(shù)類型、社會支持與患者術(shù)后抑郁之間的關(guān)系，筆者通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程的方法，構(gòu)建骨科患者經(jīng)濟(jì)狀況(家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式)、疾病情況(疼痛程度、創(chuàng)傷程度)、治療情況(符合診斷結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)類型)、社會支持情況(SSRS量表)與術(shù)后抑郁情況(SDS量表)的路徑模型。

以經(jīng)濟(jì)狀況、疾病情況、治療情況、社會支持情況為外源潛變量，以抑郁情況為內(nèi)生潛變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。經(jīng)過初始模型的參數(shù)估計(jì)(最大似然法)、模型的修正，最終確立的結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。與參考值比較結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)方程模型整體適配情況較為理想，說明該方程能夠較好的反映骨科患者經(jīng)濟(jì)狀況、疾病情況、治療情況、社會支持情況與術(shù)后抑郁的關(guān)系。見表4。

圖1 結(jié)構(gòu)方程修正模型圖

表4 最優(yōu)模型擬合優(yōu)度評價(jià)結(jié)果

4.結(jié)構(gòu)方程模型變量的效應(yīng)分析

分析4項(xiàng)因素(經(jīng)濟(jì)狀況、治療情況、疾病情況、社會支持情況)對觀察變量(抑郁)的影響，由結(jié)構(gòu)方程模型可知，經(jīng)濟(jì)狀況、治療情況、疾病情況、社會支持情況分別對術(shù)后抑郁產(chǎn)生了直接影響，路徑系數(shù)分別為0.56、0.74、0.67、0.34。從總效應(yīng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，治療情況、疾病情況對骨科患者術(shù)后抑郁的影響較大，模型構(gòu)建的各回歸路徑均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，回歸關(guān)系成立。見表5。

表5 潛變量影響因素路徑關(guān)系分析

討 論

臨床收治的骨折患者大多是由于各種突然發(fā)生的意外事件所致，患者往往沒有心理準(zhǔn)備，對手術(shù)的效果、預(yù)后情況等比較擔(dān)心，不可避免的出現(xiàn)負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁、激惹等。負(fù)性情緒的出現(xiàn)會降低患者對病情的認(rèn)知，以及接受治療和專業(yè)管理的依從性，是術(shù)后恢復(fù)不佳或恢復(fù)時(shí)間延長的主要影響因素[8]。

采用常規(guī)的logistic多元回歸分析方法，本研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，付費(fèi)方式、收入、病情嚴(yán)重程度、疼痛、符合診斷結(jié)果、并發(fā)癥、手術(shù)類型、社會支持是導(dǎo)致骨科患者術(shù)后抑郁情緒產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，有學(xué)者認(rèn)為，單純的應(yīng)用回歸分析模型進(jìn)行研究變量的關(guān)系分析存在一定的缺陷，應(yīng)通過結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行進(jìn)一步的分析和驗(yàn)證。因此，本研究首先采用logistic多因素回歸分析的方法探討了骨科患者術(shù)后抑郁情緒產(chǎn)生的主要影響因素，隨用利用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行了進(jìn)一步分析。經(jīng)過模型擬合，基本證實(shí)了以此為基礎(chǔ)構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型的適配性，證實(shí)了logistic多因素回歸分析的結(jié)論。

家庭人均收入較低、醫(yī)療付費(fèi)為自費(fèi)的患者，承受的經(jīng)濟(jì)壓力較大，往往擔(dān)心骨折術(shù)后勞動力喪失，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，因此更容易產(chǎn)生抑郁情緒。疼痛程度、創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重，手術(shù)越復(fù)雜，患者機(jī)體的損傷程度越高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，因此患者更容易產(chǎn)生焦慮和抑郁的心理。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也會讓患者對疾病的恢復(fù)情況產(chǎn)生擔(dān)心的心理，因此也容易引發(fā)焦慮、抑郁情緒。本研究從社會心理學(xué)角度，應(yīng)用社會支持量表對患者與社會關(guān)系(家人、朋友、同事等)中獲取的主觀感受進(jìn)行了評價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，社會支持程度較低的患者中，患有術(shù)后抑郁的比率較高，證實(shí)了社會關(guān)系對于患者術(shù)后健康心態(tài)維護(hù)方面的重要性。也提示臨床醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)重視骨折患者術(shù)后的心理管理，積極控制上述危險(xiǎn)因素。對于處于功能恢復(fù)期的骨折術(shù)后患者來說，應(yīng)積極為其制定個(gè)性化的康復(fù)和心理管理方案，同時(shí)對于病情較重、經(jīng)濟(jì)情況較差、社會支持度較低的患者應(yīng)給予高度關(guān)注，通過對抑郁高發(fā)人群進(jìn)行早期的識別和有效的心理管理，盡可能避免患者術(shù)后不良心理的產(chǎn)生，加快患者術(shù)后功能恢復(fù)的速度。