曹春霞 福建省三明市醫(yī)療保障基金中心

引言

當(dāng)今社會在穩(wěn)步向前發(fā)展的同時，已逐步脫離不了社會基本醫(yī)療保險的貢獻(xiàn)，其在發(fā)展中的角色極其重要，醫(yī)?；鹱鳛樯绫；鸬闹匾M成部分，亦具有十分重要的地位，因而如若隨著社會發(fā)展，醫(yī)療保險出現(xiàn)問題，將會阻礙社會穩(wěn)步向前。事實上，近些年來，很多問題已經(jīng)逐步暴露出來，這些問題應(yīng)當(dāng)引起相關(guān)部門的充分重視并應(yīng)當(dāng)對相關(guān)問題仔細(xì)認(rèn)真研究分析，做好改善改進(jìn)工作，相關(guān)工作應(yīng)該具備針對性，以期能夠健全醫(yī)保制度并使之不斷完善[1]。

一、醫(yī)?；鸬臅嫼怂慵柏攧?wù)管理概說

（一）相關(guān)概念

各企事業(yè)單位、機關(guān)團體以及個人均構(gòu)成了醫(yī)?；鸬膩碓?，按照目前中國現(xiàn)行法律以及用人單位與其員工所簽訂的勞動合同等中的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的比例，對員工需繳納的醫(yī)療保險費進(jìn)行核算，用以為各員工暨參保人，也是被保險人提供一種醫(yī)療性的貨幣資金保障，該保險具有強制性，不以營利為目的，位列中國社保五大險之一。該保險在財務(wù)管理方面的重點要求如下：① 醫(yī)?；鹚I集的資金及其使用，務(wù)必滿足中國現(xiàn)行法律法規(guī)的規(guī)定及各類政策要求；② 應(yīng)建立健全基金財務(wù)管理各項制度規(guī)定，基金的分配，及對其綜合性的核算，以及后續(xù)的研究分析并對以上各種工作的考核，應(yīng)力求全面完善，相關(guān)內(nèi)容的歷次變動應(yīng)詳細(xì)記錄留痕并長期保存；此外，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及各項紀(jì)律，確保監(jiān)察制度的建立健全，以保障基金的安全性。醫(yī)?；鸬臅嫼怂銊t是重點強調(diào)會計期間應(yīng)能夠做到正確劃分，相關(guān)賬目的結(jié)算應(yīng)能夠做到正確分期，且按照要求完成對應(yīng)期間相關(guān)財報的編制工作，應(yīng)當(dāng)以實際數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)應(yīng)涵蓋各項收支，力求能夠記錄并真實反映日常運行中的收入、支出，以及結(jié)余情況[2]。

（二）執(zhí)行會計核算及財務(wù)管理的重要性

醫(yī)保基金的保護(hù)對象是各主體機構(gòu)的參保人員，是一種專項基金，旨在保障員工的醫(yī)療，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)國家的法律規(guī)章向自然人或非自然人收取籌集。醫(yī)療保險基金是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按國家有關(guān)規(guī)定，向單位和個人籌集用于基本醫(yī)療保險的專項基金，包括社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分，由用人單位和職工個人按一定比例共同繳納。只有執(zhí)行規(guī)范的會計核算及財務(wù)管理，才能使科學(xué)有效的管理成為可能，醫(yī)?；鸬淖饔媚軌蜃畲笙薅鹊乇患ぐl(fā)出來，從而能夠保障參保人權(quán)益，以及對醫(yī)?；鸬陌踩暾纬捎辛ΡＵ稀?/p>

二、執(zhí)行醫(yī)保會計核算及財務(wù)管理的現(xiàn)存問題

（一）應(yīng)保未保現(xiàn)象仍然存在

依據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)的規(guī)定及規(guī)章制度的要求，中國境內(nèi)的全部用人單位，包括但不限于企事業(yè)、機關(guān)、社會團體以及民非、個體工商戶在招聘用人時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)保制度的既有規(guī)定，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繳納保險。但事實上，目前應(yīng)保未保現(xiàn)象仍然存在，主要由以下三方面原因：一是某些私營單位及個體工商戶，以經(jīng)營不善等為由，拒絕給員工辦理醫(yī)保，另有建筑業(yè)中的包工頭、手工個體經(jīng)營組織者等參保意愿相對較低。二是已下崗人員或是處于失業(yè)狀態(tài)下的人員，特別是建檔立卡貧困人員，繳納醫(yī)保費用存在較大的困難。三是為了節(jié)約企業(yè)經(jīng)營成本減少所謂不必要的開支，部分企業(yè)使用手段迫使員工與其達(dá)成拒保約定，以達(dá)到其不繳納保費的目的[3]。

（二）會計從業(yè)隊伍素質(zhì)仍待提高

醫(yī)保會計核算及財務(wù)管理本身存在一定復(fù)雜性，這不僅體現(xiàn)在其種類上較為復(fù)雜，亦體現(xiàn)在因面向參保對象不同而所核算的內(nèi)容差異的復(fù)雜性。具體來看，醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、精準(zhǔn)扶貧疊加保險等。與此同時，基金有執(zhí)行獨立性核算的嚴(yán)格要求，所籌錢款均應(yīng)專項運用，各項要求的疊加復(fù)合，大幅增加了相關(guān)工作的復(fù)雜性，這也對勝任此項工作的能力，以及處理由復(fù)雜工作衍生的各類問題的綜合素質(zhì)有了高水平的要求?？傮w來看，會計從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)提升自身專業(yè)能力，同時培養(yǎng)綜合素質(zhì)，這兩方面均需要補強提升。此外，在工作人員的日常事務(wù)處理中亦存在非常多的薄弱點亟待整改補強，例如會計憑證不符合制定的要求、所載內(nèi)容不完整、材料未連續(xù)編號以及未能及時更正相關(guān)疏漏錯誤等等。盡管從業(yè)人員曾經(jīng)具備相當(dāng)?shù)膶I(yè)知識和基礎(chǔ)，但自覺學(xué)習(xí)的習(xí)慣卻未有效培養(yǎng)，對業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)不重視不主動，致使能力無法提升，更有甚者，對待工作不認(rèn)真，操作馬虎不規(guī)范，使得相關(guān)信息不準(zhǔn)確，難以反映實際情況。

（三）會計核算仍以收付實現(xiàn)制為原則

一方面收付實現(xiàn)制在一定程度上能如實反映醫(yī)保基金結(jié)余，實現(xiàn)對每一筆資金的記錄，同時能夠清晰地反映收入費用的歸屬期間能否匹配日常運行中的資金收支。另一方面，作為會計核算確認(rèn)的方法之一，該種會計核算方式缺陷較為明顯，能夠提供的信息相對有限，反映醫(yī)保信息不充分，誤導(dǎo)信息使用人，導(dǎo)致醫(yī)?；鹉甓仁罩Ъ敖Y(jié)余不準(zhǔn)確。從解決問題的角度出發(fā)，想要解決系統(tǒng)性問題，傳統(tǒng)財務(wù)系統(tǒng)由于其涵蓋內(nèi)容較為簡單而難以勝任解決問題的角色?；踞t(yī)保財務(wù)子系統(tǒng)操作具有便利性但不能夠進(jìn)行審核，也無法保持會計的獨立性，準(zhǔn)確性同時也難以保障。

（四）核算信息化水平仍待提升

信息化水平的快速發(fā)展能夠給包含醫(yī)保會計核算在內(nèi)的大多數(shù)核算工作量較大的工作減負(fù)，然而相關(guān)技術(shù)仍在發(fā)展中，大量的工作仍需人工完成。除上述情形外，收付實現(xiàn)制下，會計系統(tǒng)并沒有完成自動化改造。與此同時，醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)模逐年擴大，因而參保和繳納醫(yī)保人員數(shù)量亦呈逐步增長態(tài)勢，人口和地區(qū)分布愈發(fā)復(fù)雜且處于動態(tài)的變化過程中，但數(shù)據(jù)的傳遞共享成為難題，難以保證其有效準(zhǔn)確性。此外，計算機領(lǐng)域和會計領(lǐng)域的高層次人才仍然較少，更加不利于會計信息化的發(fā)展。

（五）醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力仍需加強

在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部已設(shè)置了相應(yīng)的監(jiān)管部門并制定職責(zé)，但具體的職責(zé)劃分卻顯然不是太過明確，雖然在劃分職責(zé)時亦難以達(dá)到嚴(yán)格意義上的平等，但其劃分仍然極其重要且必要。一是內(nèi)審的重要性程度未體現(xiàn)出來，上層干部不夠重視，相關(guān)工作流于形式。二是賬目管理的重視程度明顯重于對收支過程的監(jiān)督，諸如欺詐騙保、費用虛報等問題，僅看賬難以辨別清楚。三是從管理的整體現(xiàn)狀來看，尚且缺乏完善的機制，亦沒有明顯的約束，多數(shù)工作甚至是流于形式，本該發(fā)揮作用的角色沒有發(fā)揮出實際效能，職責(zé)空置。

三、執(zhí)行醫(yī)保會計核算及財務(wù)管理的現(xiàn)存問題的原因分析

（一）會計時間的確認(rèn)

綜合以上分析，追根溯源，分析問題產(chǎn)生的癥結(jié)，得出會計時間的確認(rèn)是相關(guān)問題出現(xiàn)的根本原因。這是因為存在兩種不同形式的核算基礎(chǔ)，即收付實現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制，這兩種形式存在差異，具體在于兩個系統(tǒng)指向了發(fā)生和收益實現(xiàn)的兩個極端。從上面可以看出，收付實現(xiàn)制過于簡單，難以滿足對基本醫(yī)保基金的會計核算和財務(wù)管理，其局限性十分明顯，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是無法準(zhǔn)確記錄基本醫(yī)療保險基金的資產(chǎn)和負(fù)債狀況；二則目前基本醫(yī)?；鹗罩щy以匹配，其結(jié)余情況不能夠得到真實且準(zhǔn)確地反映。

（二）會計記錄要求

會計記錄要求系指對某些對象的指導(dǎo)要求，該對象指相關(guān)會計業(yè)務(wù)，或是會計確認(rèn)業(yè)務(wù)或是會計計量業(yè)務(wù)，基于指導(dǎo)的前提采取一定的記錄方法，全程將經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)記錄下來?？蓪⒃O(shè)立的賬戶登記于賬簿之上，用以會計記錄復(fù)核。具體來看，醫(yī)保基金的跨級科目可以細(xì)分為資產(chǎn)類科目、負(fù)債類科目、權(quán)益類以及收入費用類等科目。傳統(tǒng)的科目設(shè)置在使用方面上對于特殊的會計核算無法適用，難以對基本醫(yī)保相關(guān)的賬戶情況進(jìn)行深入研究分析。目前的會計制度僅關(guān)于科目層面，而沒有繼續(xù)對科目作進(jìn)一步劃分設(shè)計。不同于區(qū)域的二三級會計科目名稱不一致，未達(dá)成統(tǒng)一，使得會計記錄難以完成，提升了使用財務(wù)會計信息的難度。

（三）會計信息披露

基本醫(yī)保基金相關(guān)財務(wù)會計信息的對外披露，系對財務(wù)會計信息進(jìn)行預(yù)處理并形成處理后的信息予以對外公布，這是基本醫(yī)?；鹭攧?wù)會計不能夠缺失的一個環(huán)節(jié)，反映了會計處理的最終情況。但是目前國內(nèi)的監(jiān)督仍然缺失，民事監(jiān)督職能機構(gòu)缺位，既有機構(gòu)的各部門職責(zé)分工很不清晰。很多情況下，上報的醫(yī)療信息未能及時進(jìn)行審核，導(dǎo)致問題的發(fā)現(xiàn)也嚴(yán)重滯后。基本醫(yī)?；鹭攧?wù)會計信息對外披露的作用因而被弱化了，相關(guān)工作流于形式。

四、針對現(xiàn)存問題的解決辦法

（一）醫(yī)療保險基金相關(guān)程序標(biāo)準(zhǔn)需統(tǒng)一

醫(yī)保基金經(jīng)辦員對于相關(guān)財務(wù)制度，應(yīng)當(dāng)有最基本的了解和理解，完全根據(jù)工作要求執(zhí)行相關(guān)工作。工作的孰優(yōu)孰劣，與財務(wù)管理工作中的發(fā)展趨勢狀況直接相關(guān)，故對其堅持落實并一一以貫之非常重要，例如：財務(wù)管理機構(gòu)、財務(wù)核算、會計憑證等難題都需要獲得規(guī)范性解決。除此之外，也要不斷完善內(nèi)部會計操縱制度，對財會人員的管理方法、崗位職責(zé)、管理權(quán)限制度、會計程序處理、流動資產(chǎn)管理方法等作出細(xì)致要求。除以上內(nèi)容以外，也要不斷完善健全對賬管理方法制度。對賬管理方法制度能夠分成2個層面，為定點醫(yī)療機構(gòu)對賬和業(yè)務(wù)流程部門的對賬，定點醫(yī)療機構(gòu)每一個月都需要開展收入支出對賬，而業(yè)務(wù)流程部門的對賬也要按時進(jìn)行。創(chuàng)建對賬制度，深入全面剖析對賬時間及具體內(nèi)容，并建立健全制衡機制和設(shè)立制衡機構(gòu)，力求達(dá)成互相牽制、互相監(jiān)管的平衡監(jiān)督局面。

（二）會計從業(yè)人員培訓(xùn)教育需加強

醫(yī)?；鹭攧?wù)會計管理的主體是相關(guān)從業(yè)人員，對相關(guān)人員素質(zhì)的提高就顯得尤為重要，重點可以從如下兩個層面予以強化：一是可以從內(nèi)部進(jìn)行培養(yǎng)，二來可以從外部進(jìn)行招聘。在招聘時應(yīng)當(dāng)將相關(guān)的招聘要求維持在一定水平之上，提高準(zhǔn)入門檻，不僅要考慮外部求職人員專業(yè)能力是否勝任，是否擁有專業(yè)資質(zhì)。同時也要考評他們的綜合素質(zhì)及能力，其是否具有處理綜合性事務(wù)的能力和素質(zhì)，從而多方面保障入職新人的綜合水平，進(jìn)而提升整體員工的綜合水平。此外，應(yīng)同時著力強化對現(xiàn)有員工的管理，通過員工培訓(xùn)、對員工工作的業(yè)績制定作出相應(yīng)制度并進(jìn)行考核，以及運用績效管理等手段引導(dǎo)鼓勵員工學(xué)習(xí)，并能夠達(dá)到使其切身感覺到受重視的效果，自然而然地努力提升執(zhí)業(yè)素質(zhì)和文化素養(yǎng)。醫(yī)?；鸬闹T多方面有別于普通企業(yè)，不僅體現(xiàn)在職業(yè)素質(zhì)層面，對于職業(yè)道德和思想政治教育亦應(yīng)該予以重點關(guān)注，不能忽視。

（三）收付實現(xiàn)制核算應(yīng)完善

如若會計方法能夠改進(jìn)，則醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的財務(wù)管理水平亦能夠得到大幅提高，具體來看可以從如下幾個層面著手實施：① 基于醫(yī)?；鹭攧?wù)會計核算的基本真實情況，對相應(yīng)科目予以調(diào)整，不重要或者不必要的科目應(yīng)從中剔除，明確會計科目并使之更為清晰化；② 變換財務(wù)會計核算的手段，更換收付實現(xiàn)制為權(quán)責(zé)發(fā)生制，并一貫使用，這樣講有助于提升數(shù)據(jù)的真實性和提高其準(zhǔn)確性，將可以更真實地反映風(fēng)險及醫(yī)?；鸬恼鎸嵸Y產(chǎn)負(fù)債權(quán)益存量情況，有利于各類風(fēng)險的防范；③ 在財報中應(yīng)當(dāng)增加并細(xì)化說明的內(nèi)容，譬如關(guān)于收入的相關(guān)說明中可以更加細(xì)化，如將欠款單位的名稱及欠款信息等明確列出，并將截至目前的收款比例一并列示，從而使得決策者及管理層通過上述信息便能夠及時掌握重點問題的具體情況。

（四）醫(yī)保基金信息系統(tǒng)須完善

信息化系統(tǒng)能夠在一定程度上對醫(yī)?；鹭攧?wù)會計的核算過程中出現(xiàn)的問題加以解決，該系統(tǒng)是一體化的系統(tǒng)，其通過利用信息技術(shù)對財務(wù)會計的核算內(nèi)容進(jìn)行整合優(yōu)化，能夠很大程度上提高財務(wù)管理的有效性以及促使其提高執(zhí)行效率。而且，通過建立信息化數(shù)據(jù)庫，對其加以利用，同時在會計系統(tǒng)的輔助作用下，在很大程度上增強了醫(yī)?；饡嫷倪\作效能。同時也能夠杜絕數(shù)據(jù)丟失，有效規(guī)范記錄錯誤等，對數(shù)據(jù)安全形成保障。但在利用相關(guān)系統(tǒng)獲得便利的同時，應(yīng)重點關(guān)注網(wǎng)絡(luò)安全，應(yīng)當(dāng)建立健全網(wǎng)絡(luò)安全系統(tǒng)，如網(wǎng)絡(luò)防火墻及信息安全分層系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)的安全和隱私形成切實的保護(hù)，從而奠定醫(yī)保信息化發(fā)展的基礎(chǔ)。

（五）強化監(jiān)管，完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)

以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和國家醫(yī)保局2、3號令指導(dǎo)基金使用監(jiān)管工作，嚴(yán)肅查處違規(guī)收費、掛床住院、分解住院等違約行為，規(guī)范醫(yī)保定點機構(gòu)的服務(wù)行為。根據(jù)不同醫(yī)保支付方式的特點，結(jié)合日常檢查和專項檢查發(fā)現(xiàn)的違約問題，制定針對性的智能監(jiān)控規(guī)則，發(fā)揮好智能監(jiān)管的作用，守好人民的“救命錢、保命錢”，為人民生命健康保駕護(hù)航。

結(jié)語

隨著醫(yī)療保險制度的完善和社會經(jīng)濟的發(fā)展，必須重視其會計和財務(wù)問題，完善醫(yī)療保險基金的財務(wù)管理措施，加強醫(yī)療保險基金的管理，解決存在的問題，充分認(rèn)識黨和國家的有關(guān)指導(dǎo)和要求，完善醫(yī)療保險制度，保證醫(yī)療保險基金機構(gòu)的平穩(wěn)運行，保證財務(wù)管理的安全和準(zhǔn)確，準(zhǔn)確識別和規(guī)避風(fēng)險，明確財務(wù)會計人員的責(zé)任，真正做到為人民服務(wù)。