戴芳芳，鄭波，郭鈺英，田密蘇，李星，呂芳杰，霍志欣，郭影，程書清

(邢臺不孕不育?？漆t(yī)院，邢臺 054001)

眾所周知，胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性(ER)是影響妊娠結局的重要因素。有報道，在導致IVF-ET植入失敗的原因中，ER因素約占三分之二，胚胎因素約占三分之一[1]。

近年來生殖領域?qū)W者非常關注ER的評估，結合子宮內(nèi)膜血流及厚度、超聲檢查等進行綜合評估是目前較為公認的ER評估方法；同時改善ER的方式也在不斷創(chuàng)新，例如，使用藥物增加子宮動脈血流、子宮內(nèi)膜機械性損傷、宮腔灌注、藥物抑制子宮收縮、使用生長激素(GH)等，這些方法的出現(xiàn)為不孕不育患者帶來了福音，對某些患者有較好的療效[2]。本研究通過比較妊娠與非妊娠、給予中藥(丹參川芎方)與西藥[低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)]ER各項指標變化情況，以期為臨床實踐提供指導。

資料與方法

一、研究對象與分組

回顧性分析2016年3月至2020年6月于邢臺不孕不育專科醫(yī)院生殖醫(yī)學中心行新鮮周期移植未孕、再次行凍融胚胎移植(FET)助孕的213例患者的臨床資料。納入標準：(1)第一周期助孕，新鮮周期移植未孕；新鮮周期HCG扳機日行超聲子宮內(nèi)膜血流監(jiān)測及ER評分(評分<14分)；(2)每次移植至少含1枚優(yōu)質(zhì)胚胎；(3)近3個月無宮腔操作史；(4)均有1枚以上優(yōu)質(zhì)胚胎凍存；之后的FET周期采用人工周期準備內(nèi)膜，于黃體轉化日行超聲子宮內(nèi)膜血流監(jiān)測及ER評分(<14分)。排除標準：(1)存在子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔積液、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等導致宮腔形態(tài)變化的占位性病變及內(nèi)膜病變等；(2)輸卵管積水；(3)存在內(nèi)分泌疾病，如高泌乳素血癥、甲亢、甲減、橋本氏甲狀腺炎等；(4)染色體異常；(5)合并嚴重內(nèi)外科疾病的患者。

根據(jù)患者FET干預方案的不同，將研究對象分為LMWH組(112例)和丹參川芎方組(方劑組，101例)。比較兩組患者的一般資料、助孕結局及B超檢查的各參數(shù)情況，同時對兩組患者新鮮周期及FET周期的前后資料進行比較。

二、研究方法

1.人工周期準備內(nèi)膜：月經(jīng)第2～4天開始使用戊酸雌二醇(補佳樂，仙靈，德國)4～6 mg/d，連用7 d后根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整藥物劑量，最大劑量9 mg/d。補佳樂使用天數(shù)≥11 d，內(nèi)膜厚度≥8 mm時，加用黃體酮制劑(該日為黃體轉化日)，給予黃體酮針劑(浙江仙琚制藥)60 mg/d，轉化3 d后行FET，黃體酮及補佳樂繼續(xù)使用至移植后14 d。血HCG陽性者，繼續(xù)使用至移植后28 d，超聲顯示胚胎發(fā)育好，逐漸減量至孕10周停藥。

2.輔助藥物干預：自月經(jīng)來潮第2～4天開始給予補佳樂口服，月經(jīng)干凈后LMWH組患者給予LMWH[千紅怡諾(依諾肝素鈉)，常州千紅生化制藥]每天皮下注射4 000～8 000 U，至移植后14 d，血HCG陽性者，繼續(xù)使用至移植后28 d停藥，同時監(jiān)測肝腎功、血常規(guī)等實驗室指標，如出現(xiàn)肝功能異常、血小板降低或過敏等情況，及時調(diào)整用藥劑量或停藥。

方劑組患者補佳樂的使用同LMWH組，且就診于中醫(yī)科辯證論證，給予丹參川芎方治療，具體方案為：自開始口服補佳樂時服用丹參川芎方(菟絲子15 g、續(xù)斷15 g、桑寄生15 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、黃芪15 g、黨參15 g、白術15 g、炙甘草10 g、當歸10 g、川芎15 g、桃仁10 g、紅花10 g、丹參30 g)改善內(nèi)膜血流(一日一劑，水煎服，早晚分服)，用至移植日；移植后去桃仁、紅花，丹參調(diào)整為20 g；繼續(xù)服用至測HCG日，若患者未孕則停用中藥；若患者已孕，則繼續(xù)服藥至B超見胎心胎芽，酌加安胎理氣藥物，如阿膠、杜仲、砂仁等，丹參、川芎調(diào)整為10 g。

3.超聲測量方法：采用美國GE公司生產(chǎn)的Voluson-E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為7.5 MHz，傘擴角度120°，使超聲入射與血流方向的角度<30°，在HCG日或黃體轉化日進行經(jīng)陰道超聲監(jiān)測，測量子宮內(nèi)膜厚度及分型、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流、穿支血管、子宮動脈的血流指數(shù)、子宮動脈舒張末期血流、內(nèi)膜蠕動、子宮肌層回聲等。各指標的測定及分型方法如下：(1)子宮內(nèi)膜厚度：在標準子宮縱切面距離宮腔底部10 mm處測量子宮內(nèi)膜的最大垂直距離；(2)內(nèi)膜分型：內(nèi)膜A型、B型表現(xiàn)定義為多層，C型表現(xiàn)定義為非多層；(3)內(nèi)膜血流信號：采用Applebaum[3]描述的4種增生晚期子宮內(nèi)膜血流彩色圖進行分區(qū)：1區(qū)，僅僅圍繞內(nèi)膜的基層血管可見；2區(qū)，血管穿過低回聲的內(nèi)膜邊緣；3區(qū)，血管到達內(nèi)膜內(nèi)的低回聲區(qū)；4區(qū)，血管達內(nèi)膜腔。穿支血管：運用能量多普勒(HD-Flow)觀察內(nèi)膜下及內(nèi)膜內(nèi)血流，每位患者觀察1 min，凍結圖像后回放觀察，計數(shù)內(nèi)膜內(nèi)穿支血管(自基底層穿行至子宮內(nèi)膜內(nèi)>1/2單層內(nèi)膜的血流信號)的數(shù)目。(4)子宮動脈相關指標的測量：探頭于宮頸宮體交界處斜縱切或橫切測量子宮動脈，測量參數(shù)包括血流搏動指數(shù)(PI)、血流阻力指數(shù)(RI)，測量時最少出現(xiàn)3個以上連續(xù)穩(wěn)定頻譜。PI、RI均表示子宮動脈血流阻力，值越高表示血流阻力越大。同時彩色多普勒頻譜觀察子宮動脈舒張末期血流，記錄是否缺失或逆向。(5)子宮肌層回聲：超聲檢查肌層回聲是否均勻。(6)內(nèi)膜蠕動：子宮縱切面觀察內(nèi)膜1 min，記錄內(nèi)膜蠕動的情況。

ER采用綜合評分，具體標準為：內(nèi)膜厚度7～14 mm評3分，>14 mm評1分，<7 mm評0分；內(nèi)膜分型多層評3分，非多層評0分；子宮動脈PI≤3評3分，>3評0分；子宮動脈舒張末期血流存在評3分，缺失或逆向評0分；內(nèi)膜蠕動<3次/min評3分，>3次/min評0分；內(nèi)膜血流信號2區(qū)以下(基底層缺乏)評0分，達2區(qū)未達3區(qū)(只在基底層存在)評1分，3區(qū)及以上少量(基底層+穿支<3根)評2分，3區(qū)及以上中量(基底層+穿支3～6根)評3分，3區(qū)及以上多量(基底層+穿支>6根)評4分；肌層回聲均勻評1分，不均評0分。評分越高表示內(nèi)膜容受性越好。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、患者一般資料比較

兩組患者的平均年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、黃體轉化日內(nèi)膜厚度、平均移植胚胎數(shù)比較，均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、兩組患者FET助孕結局比較

兩組患者臨床妊娠率、著床率、宮外孕率、多胎率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者FET助孕結局比較(%)

三、兩組患者黃體轉化日超聲檢查各參數(shù)比較

將內(nèi)膜分型、回聲特點、蠕動情況等納入ER評分進行分析，兩組患者黃體轉化日超聲檢查各參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)：LMWH組患者黃體轉化日PI值、穿支血管數(shù)目、ER評分顯著優(yōu)于方劑組(P<0.05)；血流信號評分、RI值兩組間比較無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者黃體轉化日超聲檢查各參數(shù)比較(-±s)

四、兩組患者新鮮周期與FET周期超聲檢查各參數(shù)比較

LMWH組患者新鮮周期與FET周期前后資料比較發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET周期的血流信號評分、PI值、RI值及ER評分顯著優(yōu)于新鮮周期(P<0.05)；內(nèi)膜厚度、穿支血管數(shù)目無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表4)。

表4 LMWH組新鮮周期與FET周期超聲檢查各參數(shù)比較(-±s)

方劑組FET周期的血流信號評分、PI值、RI值及ER評分均顯著優(yōu)于新鮮周期(P<0.05)；內(nèi)膜厚度、穿支血管數(shù)目比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表5)。

表5 方劑組新鮮周期與FET周期超聲檢查各參數(shù)比較(-±s)

討 論

ER的概念是1977年由Psychoyos首先提出的，ER指子宮內(nèi)膜允許粘附、侵入并誘導內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生一系列變化，最終使胚胎著床的狀態(tài)[4]，胚胎能夠很好地植入宮腔，主要的影響因素是胚胎的質(zhì)量和內(nèi)膜的容受性。既往文獻報道了多種關于內(nèi)膜容受性的評估方法，例如，內(nèi)膜活檢標志物胞飲突、整合素、白血病抑制因子(uF)、白介素(IL)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等，以及相關基因與蛋白組學研究[5]。近年來，彩色多普勒超聲檢查評估ER的方法越來越受到臨床醫(yī)生的重視，其具有無創(chuàng)性、重復性、實時監(jiān)測和可預測性的特點。有研究表明，子宮內(nèi)膜及子宮動脈血流可能是評價ER真正有價值的指標[6-7]。Adibi等[8]研究顯示子宮動脈血流情況可預測IVF持續(xù)妊娠。之前還有多篇文獻報道，HCG注射日、內(nèi)膜黃體轉化日子宮動脈血流可以評價ER[9-11]。

LMWH是一類高效、相對安全的糖類抗凝劑，是普通肝素(UFH)通過酶或化學解聚過程產(chǎn)生的，分子量相當于普通肝素的1/3，其與血漿蛋白、內(nèi)皮細胞及巨噬細胞的親和性很低，生物利用度高，皮下注射后可達90%左右。LMWH在體內(nèi)主要通過腎臟代謝，半衰期為普通肝素的2～4倍，且不能通過胎盤屏障，也不會進入乳汁，對胎兒安全無致畸作用。LMWH具有良好的抗凝作用，可改善子宮動脈血流阻抗。譚小方等[12]對胚胎反復種植失敗患者使用LMWH治療，顯示其具有改善子宮血流灌注、降低子宮動脈RI和收縮期最大血流速度(S)/舒張期末期血流速度(D)比值、增加胚胎種植時子宮動脈的血供以及提高ER的作用。另外LMWH對補體活性及抗體生成起抑制作用，可促進滋養(yǎng)細胞的侵襲力和發(fā)育能力[13]。

中醫(yī)藥在治療不孕癥上已經(jīng)積累了較為豐富的經(jīng)驗，已形成一套完整實用的理論體系，聯(lián)合ART治療能顯著提高臨床妊娠率[14]。近年來，中醫(yī)藥在改善ER的臨床和相關基礎研究上均取得了一定進展。中醫(yī)學認為腎氣充盛、陰陽氣血調(diào)和是孕前機體穩(wěn)態(tài)的基礎，胞宮是孕育胎兒的場所，子宮內(nèi)膜是胚胎賴以生存的土壤，血液充養(yǎng)是維持其生理功能的物質(zhì)基礎。若血液運行不暢而至血瘀，則會阻滯胞脈，使胎失濡養(yǎng)，無法正常種植于子宮，即使勉強種植也可能導致發(fā)育受阻，胚胎停育。腎藏精，主生殖，腎藏精的功能決定了子宮的正常生理功能。另外子宮內(nèi)膜對胚胎的接受具有時效性，允許接納的“著床窗”處于月經(jīng)周期的經(jīng)前期，這一時期，出現(xiàn)陽長陰消的生理變化，五臟的陽氣又以脾腎最為重要，故在經(jīng)前期溫補脾腎是順應周期的常用療法。IVF助孕的患者一般病程較長，中醫(yī)有“久病入絡”“久病則瘀”之說。丹參川芎方以補腎活血藥為主，由丹參、川芎、當歸、菟絲子、續(xù)斷等組成。丹參為唇形科植物丹參的根，有活血祛瘀、涼血消癰、養(yǎng)血安神之功效，與當歸、川芎協(xié)同作用，補血行氣活血，補而不滯；菟絲子、續(xù)斷、桑寄生取壽胎丸之意，補腎固精安胎；川芎作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥的治療常用藥，在當代已經(jīng)得到較廣泛的應用，其所含有的多種成分表現(xiàn)出抗炎、鎮(zhèn)痛、抗血栓形成、促血管舒張等多種功效，對多種疾病的治療產(chǎn)生了積極影響[15]。丹參川芎方秉承中醫(yī)“預培其損，未病先防”的原則，在固腎基礎上結合活血化瘀之品，旨在改善內(nèi)膜內(nèi)及內(nèi)膜下的血流狀況，促進胚胎著床，同時安胎。羅丹峰等[16]認為當歸、川芎養(yǎng)血活血，可降低血液粘稠度；丹參有抗血小板聚集、促進纖溶作用以及抑菌、抗炎和鎮(zhèn)痛作用，可調(diào)節(jié)體液免疫和細胞免疫，促進組織修復和再生。楊怡珂等[17]報道認為，丹參可通過作用于多種凝血因子而起到抗凝、促纖溶、降低血小板粘附及聚集的作用。還有多篇文獻報道，補腎活血中藥可增加子宮動脈血流灌注，改善血流動力學狀態(tài)，還具有免疫調(diào)節(jié)作用[18-19]。

FET周期中胚胎質(zhì)量不可控，內(nèi)膜準備是成功妊娠的關鍵。有研究認為子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)對FET周期妊娠結局有影響，血流越豐富，妊娠率越高[20]；反之血流灌注差，供血障礙與妊娠率降低有關[21]。本研究對于前次新鮮周期移植失敗、ER評分較低，后續(xù)人工周期準備內(nèi)膜行FET周期移植的患者，給予LMWH或丹參川芎方干預性治療。結果顯示經(jīng)藥物干預后的移植周期臨床妊娠率分別為51.79%和52.48%，活產(chǎn)率47.32%與48.51%，兩種藥物應用前后的移植周期超聲檢查ER評分及內(nèi)膜血流參數(shù)評估等，均顯示FET周期較新鮮周期內(nèi)膜下及內(nèi)膜內(nèi)血流信號更豐富、子宮動脈PI更低，ER評分更高，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；子宮動脈RI在FET周期較新鮮周期有降低趨勢，穿支血管較新鮮周期有增多趨勢，但尚無統(tǒng)計學差異。本研究結果提示子宮內(nèi)膜血流情況與妊娠率有關，應用ER綜合評分方法可有效反映內(nèi)膜容受情況，對指導臨床移植胚胎具有一定的可行性；此外，應用LMWH或丹參川芎方劑，對于ER評分低的患者可能受益，后續(xù)可以對同方案移植周期、反復ER評分低的患者開展進一步的前瞻性研究加以驗證。

本研究比較了兩種不同藥物干預后子宮內(nèi)膜超聲檢查參數(shù)情況及助孕結局，結果顯示LMWH組子宮動脈PI值、內(nèi)膜穿支血管數(shù)目、ER評分顯著優(yōu)于方劑組(P<0.05)；兩組的臨床妊娠率、著床率、宮外孕率、多胎妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率比較均無顯著性差異。其原因可能為中醫(yī)學以其整體觀念為指導，辨證與辨病相結合，IVF助孕失敗患者，其病理因素決不單局限于某一個方面，而可能是多方面的。例如IVF失敗后心理壓力過大導致的氣血失和，肝主疏泄失常；肝腎失調(diào)，沖任損傷引發(fā)腰酸不適；繼發(fā)體質(zhì)量增加、體質(zhì)虛弱等；因此中醫(yī)藥調(diào)理助孕，其可能是多靶點、多途徑作用改善不孕癥患者的妊娠結局。

綜上所述，ER是胚胎種植的關鍵因素，子宮及內(nèi)膜血流影響妊娠結局。通過彩色多普勒超聲檢查對ER進行綜合評分對妊娠結局可能有一定的預測作用。應用LMWH和丹參川芎方劑對于增加子宮內(nèi)膜血供、改善內(nèi)膜容受性均具有一定的輔助作用，但二者作用機制不同。祖國中醫(yī)學在婦科與不孕癥方面有幾千年的認識和積累，依然具有很強的生命力，但其作用靶點及分子生物學機制等尚有待深入研究。