丁見(jiàn)民

摘?要：長(zhǎng)期以來(lái)學(xué)術(shù)界聚焦于19世紀(jì)末期以降的北美醫(yī)學(xué)專業(yè)化進(jìn)程，在此之前的醫(yī)學(xué)專業(yè)化趨勢(shì)被忽略。事實(shí)上，北美醫(yī)學(xué)專業(yè)化的趨勢(shì)肇端于17—18世紀(jì)。19世紀(jì)以前的北美精英專業(yè)醫(yī)生，主要包括少數(shù)來(lái)自歐洲的內(nèi)科醫(yī)生、在歐洲接受醫(yī)學(xué)教育后返回北美行醫(yī)的精英專業(yè)醫(yī)生、北美本土醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)的醫(yī)生以及少量接受學(xué)徒制培訓(xùn)卻在北美社會(huì)具有重要影響的杰出醫(yī)生。他們擁有提升醫(yī)學(xué)專業(yè)化的訴求，積極推動(dòng)建立醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院和醫(yī)學(xué)會(huì)，規(guī)范行醫(yī)實(shí)踐，排斥非正統(tǒng)行醫(yī)者并開始構(gòu)建醫(yī)生的理想形象，確立行醫(yī)道德準(zhǔn)則。19世紀(jì)以前這些精英專業(yè)醫(yī)生的專業(yè)化訴求，在整個(gè)美國(guó)醫(yī)療史尤其是醫(yī)學(xué)專業(yè)化的發(fā)展進(jìn)程中占據(jù)一席之地，成為北美醫(yī)學(xué)專業(yè)化的開端。

關(guān)鍵詞：精英專業(yè)醫(yī)生;醫(yī)學(xué)專業(yè)化;行醫(yī)規(guī)范;醫(yī)學(xué)教育

西方醫(yī)學(xué)的發(fā)展，與世界其他地區(qū)的醫(yī)學(xué)一樣，經(jīng)歷了從傳統(tǒng)向現(xiàn)代轉(zhuǎn)變的過(guò)程。在19世紀(jì)以前，西方醫(yī)學(xué)以古希臘時(shí)期開始流傳的體液理論為基礎(chǔ)，認(rèn)為人類身體的健康狀況是由血液質(zhì)、膽汁質(zhì)、黏液質(zhì)和黑膽質(zhì)四種體液的平衡狀況決定的，四種體液失衡則易產(chǎn)生疾病，平衡則人體維持健康。在漫長(zhǎng)的歷史發(fā)展進(jìn)程中，西方醫(yī)學(xué)發(fā)生了眾多變化，但是體液理論依然是其核心理念。受這種理論影響，西方社會(huì)在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)對(duì)各種疾病的發(fā)病病理所知甚少，治療方法也沒(méi)有針對(duì)性，故而這一時(shí)期的西方醫(yī)學(xué)實(shí)際上屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。不過(guò)，17世紀(jì)到19世紀(jì)期間，北美白人社會(huì)以及隨后的美國(guó)社會(huì)在醫(yī)療方面悄然發(fā)生著某種變化。這一時(shí)期，精英專業(yè)醫(yī)生（professional?elite?physicians）①以行醫(yī)為職業(yè)，以追求專業(yè)化為理想，積極參與組建醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院和醫(yī)學(xué)會(huì)，并呼吁規(guī)范行醫(yī)活動(dòng)，提出了專業(yè)化訴求。

在美國(guó)醫(yī)療史研究領(lǐng)域，專業(yè)化敘事長(zhǎng)期占據(jù)主流地位。于是，醫(yī)療史成為精英醫(yī)生的歷史，體現(xiàn)為醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院和醫(yī)學(xué)會(huì)的發(fā)展歷程等。按照傳統(tǒng)觀點(diǎn)，醫(yī)學(xué)專業(yè)化開始于19世紀(jì)末，1910年亞伯拉罕·弗萊克斯納（Abraham?Flexner）報(bào)告的公布成為醫(yī)學(xué)專業(yè)化的重要標(biāo)志。在這種敘事模式下，19世紀(jì)末期以來(lái)醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)化、全國(guó)性醫(yī)學(xué)團(tuán)體的建立、業(yè)界規(guī)范與行醫(yī)道德規(guī)范的明確等成為學(xué)術(shù)界討論的主要話題。目前學(xué)界不乏對(duì)于19世紀(jì)以前北美醫(yī)療史的研究，但長(zhǎng)期以來(lái)這些研究成果主要集中于精英醫(yī)生的經(jīng)歷①或醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)的發(fā)展歷程。參見(jiàn)Walter?L.Burrage，?A?History?of?the?Massachusetts?Medical?Society，?with?Brief?Biographies?of?the?Founders?and?Chief?Officers，?1781-1922，?Boston：privately?printed，1923;?William?L.Russell，?The?New?York?Hospital：?A?History?of?Psychiatric?Service，?1771-1936，?New?York：?Columbia?University?Press，?1945;?Harold?J.Abrahams，?Extinct?Medical?Schools?of?Nineteenth-Century?Philadelphia，?Philadelphia：?The?University?of?Pennsylvania?Press，?1966;?Joseph?Kett，?The?Formation?of?the?American?Medical?Profession：?The?Role?of?Institutions，?1780-1860，?New?Haven：?Yale?University?Press，?1968;?Henry?K.Beecher?and?Mark?D.Altschule，?Medicine?at?Harvard：?The?First?Three?Hundred?Years，?Hanover，?N.H.：?The?University?of?New?England，?1977.當(dāng)然，近期一些研究已經(jīng)突破了原有的闡釋框架，結(jié)合北美醫(yī)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況來(lái)分析19世紀(jì)以前的北美醫(yī)療歷史。參見(jiàn)William?G.Rothstein，?American?Physicians?in?the?Nineteenth?Century，?Baltimore：?The?Johns?Hopkins?Press，?1972;?Diane?Sydenham，?Practitioner?and?Patient：?The?Practice?of?Medicine?in?EighteenthCentury?South?Carolina，?PhD.Dissertation，?Baltimore，?Johns?Hopkins?University，?1978;?Philip?Cash，?Eric?H.Christianson?and?J.Worth?Estes，?eds.，?Medicine?in?Colonial?Massachusetts，?1620-1820，?Boston：?Colonial?Society?of?Mass.，?1980;?Marynita?Anderson?Nolosco，?Physician?Heal?Thyself：?Medical?Practitioners?of?EighteenthCentury?New?York，?PhD.Dissertation，?New?York?University，?1991;?Melissa?J.Grafe，?Making?Medical?Hall：?Dr.John?Archer，?Medical?Practice，?and?Apprenticeship?in?Early?America，?1769-1820，?PhD.Dissertation，?Baltimore，?Johns?Hopkins?University，?2009.以上研究雖然不時(shí)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)化問(wèn)題，但并未將其作為研究主線，且大多將17—18世紀(jì)的專業(yè)化歷程視為19世紀(jì)后半期醫(yī)學(xué)專業(yè)化的背景。然而實(shí)際上，從殖民地時(shí)期開始，北美精英專業(yè)醫(yī)生就開始走上專業(yè)化之路。盡管其人數(shù)不多，卻在醫(yī)學(xué)界產(chǎn)生了較大影響，其專業(yè)化訴求為19世紀(jì)以后的美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)化奠定了基礎(chǔ)。本文在吸收借鑒國(guó)內(nèi)外研究成果的基礎(chǔ)上，利用美國(guó)早期的報(bào)紙、印刷品等資料，考察19世紀(jì)以前精英專業(yè)醫(yī)生的類型、人數(shù)，分析他們建立醫(yī)學(xué)團(tuán)體、規(guī)范行醫(yī)活動(dòng)、推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育本土化以及呼吁規(guī)范醫(yī)生職業(yè)道德等進(jìn)程，揭示19世紀(jì)以前北美精英醫(yī)生的專業(yè)化訴求。

一、精英專業(yè)醫(yī)生的類型與人數(shù)

精英專業(yè)醫(yī)生按照不同標(biāo)準(zhǔn)可以劃分為不同類型，依據(jù)接受教育的來(lái)源大致可以分為以下幾種。第一個(gè)群體是少數(shù)來(lái)自歐洲的內(nèi)科醫(yī)生。在英國(guó)，內(nèi)科醫(yī)生需要接受10～14年的正規(guī)教育，處于內(nèi)科醫(yī)生—外科醫(yī)生—藥劑師三級(jí)醫(yī)療人員體系的頂端。故而只有少數(shù)歐洲內(nèi)科醫(yī)生離開歐洲，前往北美殖民地。對(duì)于某些精英醫(yī)生來(lái)說(shuō)，歐洲的政治與宗教因素迫使他們選擇更為安全、舒適的環(huán)境來(lái)行醫(yī)，還有一些醫(yī)生則是為了尋求更為開放的行醫(yī)環(huán)境。此外，其他一些因素也促使某些歐洲醫(yī)生前往北美。皇家內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)（Royal?College?of?Physicians）企圖將倫敦的醫(yī)療從業(yè)者局限于牛津和劍橋的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，對(duì)蘇格蘭大學(xué)的畢業(yè)生實(shí)施嚴(yán)厲的執(zhí)業(yè)許可審查。這導(dǎo)致后者可能無(wú)法成為皇家內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)的成員，被系統(tǒng)地排斥在倫敦醫(yī)院的重要職位之外。另外，皇家內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)還禁止內(nèi)科醫(yī)生在倫敦實(shí)施外科手術(shù)和制藥配藥。上述僵化的規(guī)定，促使一些內(nèi)科醫(yī)生們移居北美殖民地。Joseph?F.Kett，?“Provincial?Medical?Practice?in?England，?1730-1815，”Journal?of?History?of?Medicine?and?Allied?Sciences，?Vol.19，?No.1（Jan.1964），?pp.28-29.這些在歐洲接受教育的精英醫(yī)生，傾向于服務(wù)北美社會(huì)上層人士的醫(yī)療需要。例如，理查德·貝雷（Richard?Bayley）的患者包括阿斯特、范德比爾特、杜波伊斯特、舒勒爾、布里沃爾特、利文斯頓等家族，約翰·瓊斯（John?Jones）則是本杰明·富蘭克林的私人醫(yī)生。Marynita?Anderson?Nolosco，?Physician?Heal?Thyself，?p.6.

第二個(gè)精英專業(yè)醫(yī)生群體是前往歐洲接受正規(guī)醫(yī)學(xué)教育并返回北美行醫(yī)的精英醫(yī)生。從18世紀(jì)開始，到歐洲留學(xué)成為北美習(xí)醫(yī)者接受醫(yī)學(xué)教育的主要選擇之一。18世紀(jì)上半期，荷蘭的萊頓大學(xué)和蘇格蘭的愛(ài)丁堡大學(xué)吸引了來(lái)自英格蘭及其各個(gè)殖民地的眾多醫(yī)學(xué)生。根據(jù)某些學(xué)者的研究，1752—1804年間，總計(jì)有124名北美學(xué)生在愛(ài)丁堡大學(xué)獲得醫(yī)學(xué)學(xué)位。如果把時(shí)間段稍微拉長(zhǎng)，即自1749年南卡羅來(lái)納的約翰·穆特里（John?Moultrie）從愛(ài)丁堡大學(xué)獲得醫(yī)學(xué)學(xué)位到1810年，共有149名北美醫(yī)學(xué)生從愛(ài)丁堡大學(xué)獲得醫(yī)學(xué)學(xué)位。上述數(shù)字僅僅計(jì)算了畢業(yè)生數(shù)量，若加上那些聆聽愛(ài)丁堡大學(xué)醫(yī)學(xué)課程卻沒(méi)有獲得學(xué)位的人，這一數(shù)字還會(huì)增加。Marynita?Anderson?Nolosco，?Physician?Heal?Thyself，pp.105-106，?132-133.到歐洲留學(xué)的習(xí)醫(yī)學(xué)生在返回北美后大都成為精英專業(yè)醫(yī)生。正如有學(xué)者所言，北美習(xí)醫(yī)學(xué)生到歐洲留學(xué)是“一種貿(mào)易，美洲出口內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生的原材料，在三四年之后接受制成品”。Whitfield?J.Bell，?Jr.，?“Philadelphia?Medical?Students?in?Europe，?1750-1800，”?pp.1-2.他們帶著從歐洲醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院學(xué)習(xí)到的新知識(shí)返回北美，迫切希望在美國(guó)傳播他們所學(xué)的知識(shí)，追求醫(yī)學(xué)專業(yè)化的目標(biāo)。

精英專業(yè)醫(yī)生的第三個(gè)群體來(lái)自于北美本土醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)的行醫(yī)者。在北美早期的醫(yī)學(xué)院中，1765年成立的費(fèi)城學(xué)院（即后來(lái)的賓夕法尼亞大學(xué)）建有英屬北美的第一所醫(yī)學(xué)院，在新世界享有極高的聲譽(yù)。這所醫(yī)學(xué)院不僅擁有頗為知名的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，如小威廉·西彭、本杰明·拉什、卡斯帕·維斯塔、菲利普·費(fèi)澤克和本杰明·巴頓等，而且還擁有最好的解剖室與臨床教學(xué)機(jī)構(gòu)。1751年建立的賓夕法尼亞醫(yī)院為該醫(yī)學(xué)院學(xué)生提供了難得的實(shí)踐機(jī)會(huì)。紐約國(guó)王學(xué)院（即后來(lái)的哥倫比亞大學(xué)）的醫(yī)學(xué)院建立于1768年，是北美第二個(gè)歷史悠久的醫(yī)學(xué)院。此后哈佛大學(xué)、耶魯大學(xué)和新澤西學(xué)院等相繼成立醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)生大多成為北美的精英專業(yè)醫(yī)生。

最后，所謂精英專業(yè)醫(yī)生在很大程度上是以他們受教育的程度來(lái)界定的，但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并非絕對(duì)，也有少數(shù)接受學(xué)徒教育的醫(yī)生聲名顯赫，躋身精英專業(yè)醫(yī)生之列。約翰·巴德（John?Bard）就是一個(gè)典型案例，他曾跟隨約翰·基爾斯利（Dr.John?Kearsley）醫(yī)生習(xí)醫(yī)并在紐約行醫(yī)，在大西洋兩岸都享有盛名。1759年，他撰寫的《一項(xiàng)宮外孕病例》（A?Case?of?ExtraUterine?Foetus）描述了他成功實(shí)施的宮外孕手術(shù)，這是西半球首例宮外孕的醫(yī)學(xué)案例記載，該論文于1760年首先發(fā)表于《倫敦觀察與探索》（London?Observations?and?Inquires）雜志上。此外，巴德數(shù)篇關(guān)于黃熱病性質(zhì)與特征的論文，以及《關(guān)于惡性胸膜炎的特征與發(fā)病原因的論文》（An?Essay?on?the?Nature?and?Cause?of?the?Malignant?Pleurisy）等，也都在大西洋兩岸產(chǎn)生了反響。John?B.Beck，?Medicine?in?the?American?Colonies，?An?Historical?Account?of?Sketch?of?the?State?of?Medicine?in?the?American?Colonies，?Albany：Charles?Van?Benthuysen，?1850，?p.64.另一位醫(yī)生約翰·科克倫（John?Cochran），曾是賓夕法尼亞蘭開斯特縣的湯姆遜醫(yī)生（Dr.Thompson）的學(xué)徒。1766年科克倫參與組建新澤西醫(yī)學(xué)會(huì)，?并于1779年出任該學(xué)會(huì)主席。美國(guó)革命爆發(fā)后，他擔(dān)任大陸軍中部軍區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生和外科總醫(yī)務(wù)官，1781年被任命為整個(gè)大陸軍醫(yī)療部部長(zhǎng)。Louis?C.Duncan，?Medical?Men?in?the?American?Revolution，?1775-1783，?Carlisle?Barracks，?Penn.：?Medical?Field?Service?School，?1931，?p.345-346.這位學(xué)徒出身的醫(yī)生后來(lái)獲得較高的醫(yī)學(xué)聲譽(yù)，并躋身專業(yè)精英醫(yī)生行列。當(dāng)然，并非所有學(xué)徒出身的醫(yī)生都會(huì)受到專業(yè)精英醫(yī)生的熱忱相待，他們甚至?xí)鎸?duì)來(lái)自后者的批評(píng)。例如，學(xué)徒出身的羅里夫·凱爾思泰德（Roelef?Kiersted）醫(yī)生盡管獲得了一些聲譽(yù)，但還是遭到同行的蔑視。他的醫(yī)學(xué)同仁承認(rèn)，他“在傳統(tǒng)藥物方面知識(shí)豐富，對(duì)貧困人群懷有仁慈之心，并給他們成功實(shí)施治療”，不過(guò)他們批評(píng)說(shuō)，羅里夫“在醫(yī)療技術(shù)上并不嫻熟，故而通常遭遇同行的蔑視”。New?York?Weekly?Post?Boy，?May?20，?1751.

19世紀(jì)以前，北美地區(qū)的精英專業(yè)醫(yī)生在人數(shù)上并不是很多。從歐洲移民北美的專業(yè)醫(yī)生數(shù)量較少，在1700年以前弗吉尼亞只出現(xiàn)過(guò)3～4位移民而來(lái)的醫(yī)生。在1750年以前來(lái)到紐約的醫(yī)生人數(shù)也很少，包括畢業(yè)于愛(ài)丁堡大學(xué)的約翰·尼克爾斯（John?Nicolls）、畢業(yè)于圣安德魯斯大學(xué)的彼得·米德爾頓（Peter?Middleton）、畢業(yè)于荷蘭萊頓大學(xué)的簡(jiǎn)·范布倫（Jan?Van?Buren）和艾薩克·杜波依斯（Isaac?Dubois）。在紐約醫(yī)療史上頗具影響的卡德瓦拉德·科爾登（Cadwallader?Colden）是當(dāng)時(shí)移居北美的英國(guó)醫(yī)生的代表人物。精英專業(yè)醫(yī)生在馬薩諸塞殖民地也不多見(jiàn)，到1721年波士頓僅擁有9名行醫(yī)者與1名醫(yī)學(xué)博士。Dennis?D.Melchert，?Experimenting?on?the?Neighbors：?Inoculation?of?Smallpox?in?Boston?in?the?Context?of?Eighteenth?Century?Medicine，?PhD.Dissertation，?University?of?Iowa，?1973，?pp.105-107.后來(lái)美國(guó)革命又迫使一部分效忠英國(guó)的醫(yī)生離開北美。學(xué)者約瑟夫·韋林（Joseph?Ioor?Waring）在其著作中宣稱：“戰(zhàn)后（清算）措施導(dǎo)致查爾斯頓地區(qū)驅(qū)逐了13位醫(yī)生?！盝oseph?Ioor?Waring，?A?History?of?Medicine?in?South?Carolina，?1670-1825，?Columbia：?The?South?Carolina?Medical?Association，?1964，?p.107.相比于來(lái)自歐洲的醫(yī)生，在歐洲接受過(guò)教育的北美精英醫(yī)生數(shù)量更多一些。1787年，在費(fèi)城內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)（College?of?Philadelphia?Physicians）的24名創(chuàng)立者中，超過(guò)半數(shù)都曾在歐洲接受醫(yī)學(xué)教育，而在此后的十年中接受過(guò)外國(guó)教育的費(fèi)城醫(yī)生人數(shù)也在不斷增加。Whitfield?J.Bell，?Jr.，?“Philadelphia?Medical?Students?in?Europe，?1750-1800，”?p.1.美國(guó)其他地區(qū)的情形也大致如此。

北美本土醫(yī)學(xué)院也在培養(yǎng)本土的精英專業(yè)醫(yī)生。費(fèi)城學(xué)院的醫(yī)學(xué)院享有盛名，費(fèi)城作為美國(guó)科學(xué)和文化中心也吸引了全國(guó)各地的年輕學(xué)生前去學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)。在美國(guó)革命前，該醫(yī)學(xué)院第一批獲得醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位的畢業(yè)生人數(shù)為10人，其中有4人申請(qǐng)更高學(xué)位。而在1768—1774年間該學(xué)院有29人畢業(yè)，其中6人具備申請(qǐng)更高學(xué)位的資格。Marynita?Anderson?Nolosco，?Physician?Heal?Thyself，?p.199，?note.81.1765—1815年間，該醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生總數(shù)據(jù)估計(jì)為808人，占1815年前全美醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的將近半數(shù)。僅1811年，費(fèi)城醫(yī)學(xué)院就宣稱擁有400名學(xué)生。Leonard?K.Eaton，?“Medicine?in?Philadelphia?and?Boston，?1805-1830，”The?Pennsylvania?Magazine?of?History?and?Biography，?Vol.75，?No.1?（Jan.1951），?p.70.其他醫(yī)學(xué)院畢業(yè)人數(shù)則相對(duì)較少。國(guó)王學(xué)院的醫(yī)學(xué)院在成立三年的時(shí)間內(nèi)有13名學(xué)生選修醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，其中11人獲得學(xué)位。在1770—1775年間，只有5名學(xué)生選修醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，1人完成學(xué)業(yè)，在這段時(shí)間內(nèi)該學(xué)院只有2名醫(yī)學(xué)碩士申請(qǐng)博士學(xué)位。Marynita?Anderson?Nolosco，?Physician?Heal?Thyself，?p.172.

根據(jù)某些學(xué)者的研究，?1721年波士頓的從業(yè)醫(yī)生中只有1/10擁有醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。而到美國(guó)革命時(shí)期擁有醫(yī)學(xué)學(xué)位的醫(yī)生人數(shù)稍有增加，但總數(shù)依然不多。據(jù)估計(jì)，這一時(shí)期美國(guó)3500名醫(yī)生中大約只有400人擁有醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。John?Duffy，?Epidemics?in?Colonial?America，?Baton?Rouge：?Louisiana?State?University?Press，?1953，?p.7.按照上述數(shù)字計(jì)算，美國(guó)革命時(shí)期擁有醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的醫(yī)生在美國(guó)醫(yī)生總數(shù)中大約占11.4%。學(xué)者亨利·謝弗（Henry?B.Shafer）經(jīng)研究后得出的比例更低。他指出，至美國(guó)革命爆發(fā)，美國(guó)行醫(yī)者中只有5.7%的醫(yī)生擁有醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。Henry?B.Shafer，?The?American?Medical?Profession?1783-1850，?New?York：?Columbia?University?Press，?1936，?p.20.總之，精英醫(yī)生在19世紀(jì)以前的北美地區(qū)并不多。但紐約的情況稍有不同。1630年首位接受過(guò)醫(yī)學(xué)教育的外科醫(yī)生與助產(chǎn)士到達(dá)新阿姆斯特丹，隨后萊頓大學(xué)和烏特勒支大學(xué)的畢業(yè)生也陸續(xù)來(lái)到紐約。在1664年之前，新阿姆斯特丹受過(guò)高等教育的醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)超波士頓。英國(guó)接手紐約殖民地后，當(dāng)?shù)貙I(yè)醫(yī)生的數(shù)量在英屬殖民地中也是最多的。1695—1770年，這個(gè)規(guī)模尚小的殖民地?fù)碛写蠹s30名外科醫(yī)生和7名內(nèi)科醫(yī)生。Claude?Edwin?Heaton，?“Medicine?in?New?York?During?the?English?Colonial?Period，?1664-1775，”?Bulletin?of?the?History?of?Medicine，?Vol.17，?No.1?（Jan.1945），?p.9.

二、專業(yè)醫(yī)生團(tuán)體的建立

精英專業(yè)醫(yī)生毫無(wú)疑問(wèn)擁有自己的經(jīng)濟(jì)利益追求。他們接受過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的教育，大多數(shù)都是成功人士。塞繆爾·米勒（Samuel?Miller）在1786年到達(dá)南卡羅來(lái)納后報(bào)告說(shuō)，他“一年的收入相當(dāng)于四五百英鎊”。著名醫(yī)生戴維·拉姆齊（David?Ramsay）在費(fèi)城完成學(xué)業(yè)后返回南卡羅來(lái)納行醫(yī)。五年后他寫道，他“一天內(nèi)因預(yù)約而收取的費(fèi)用達(dá)到100美元，每天行醫(yī)和家庭的開銷費(fèi)用不會(huì)超過(guò)20美元”。效忠派效忠派是美國(guó)革命時(shí)期一個(gè)人數(shù)眾多且復(fù)雜的群體。他們既反對(duì)1763年后英國(guó)的殖民政策，又反對(duì)北美殖民地從英帝國(guó)中分裂出去。故而效忠派在美國(guó)革命時(shí)期或積極行動(dòng)、參加英軍及其民兵組織，或?qū)Ω锩３殖聊?，屬于與革命派相對(duì)立的一個(gè)群體。這個(gè)群體一般包括殖民地官員、有權(quán)有勢(shì)的大富翁、大種植園主以及大商人等，屬于社會(huì)的上層。有研究表明，這一群體中還包括農(nóng)民以及律師、醫(yī)生等專業(yè)人員等。參見(jiàn)孫潔瓊：《淺論美國(guó)革命時(shí)期效忠派》，《史學(xué)月刊》，2008年第3期。醫(yī)生（Loyalist?Physicians）屬于典型的精英專業(yè)醫(yī)生。美國(guó)革命前南卡羅來(lái)納的8名效忠派醫(yī)生估算了他們每年的行醫(yī)收入，其中6人證實(shí)，他們每年的收入超過(guò)200英鎊。亞歷山大·加爾頓（Alexander?Garden）估算，多年來(lái)他行醫(yī)賺取了“超過(guò)2000英鎊的收入”。Diane?Sydenham，?Practitioner?and?Patient，?pp.134-136，?150-151.通過(guò)橫向?qū)Ρ?，我們就可以更為清楚地看到精英醫(yī)生收入之高。18世紀(jì)中期，南卡羅來(lái)納總督詹姆斯·格萊恩（James?Glen）報(bào)告說(shuō)，木匠和泥水匠每天能夠得到5/8英鎊（2美元），每年大約88英鎊，而裁縫每年的收入大約只有30英鎊。因此，醫(yī)生能夠獲得比其他技術(shù)工作豐厚得多的收入。Diane?Sydenham，?Practitioner?and?Patient，?pp.132，?143-144.

精英專業(yè)醫(yī)生固然有自己的經(jīng)濟(jì)利益訴求，但他們更為積極地致力于醫(yī)學(xué)的專業(yè)化。對(duì)行醫(yī)的規(guī)范首先是由英屬殖民地當(dāng)局發(fā)起的。1625年以后荷屬東印度公司以每年100荷蘭盾的薪水雇傭助產(chǎn)士，在紐約幫助移民接生。1635年殖民當(dāng)局在新阿姆斯特丹要塞外為市鎮(zhèn)的助產(chǎn)士修建了一棟房屋。Claude?E.Heaton，?“Three?Hundred?Years?of?Medicine?in?New?York?City，”?Bulletin?of?the?History?of?Medicine，?Vol.32，?No.6?（Nov-Dec.1958），?p.518.1649年，馬薩諸塞大議會(huì)通過(guò)法令模糊地要求醫(yī)生與助產(chǎn)士不應(yīng)“違反他們已知的行業(yè)準(zhǔn)則”。不過(guò)，馬薩諸塞并沒(méi)有建立任何考核醫(yī)生和助產(chǎn)士的程序，大議會(huì)也沒(méi)有采取任何具體措施來(lái)執(zhí)行該法令。Dennis?D.Melchert，?Experimenting?on?the?Neighbors，?pp.104-106.最早對(duì)擁有醫(yī)學(xué)學(xué)位的醫(yī)生與沒(méi)有學(xué)位的醫(yī)生進(jìn)行區(qū)別的法律，是1736年弗吉尼亞通過(guò)的《規(guī)范行醫(yī)者收費(fèi)與賬目的法令》。該法令規(guī)定，“出身于學(xué)徒的外科醫(yī)生與藥劑師”收費(fèi)在一個(gè)檔次，“那些在大學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)醫(yī)學(xué)并獲得相應(yīng)學(xué)位的人”則被允許收取更高的費(fèi)用。Francis?R.Packard，?History?of?Medicine?in?the?United?States，?New?York：?Hafner?Publishing?Company，?1901，?pp.162，?452-454.

其他殖民地也曾提出規(guī)范醫(yī)生資格和行醫(yī)活動(dòng)的要求。例如，1760年紐約議會(huì)通過(guò)一項(xiàng)法令，要求對(duì)行醫(yī)候選人進(jìn)行職業(yè)考核，目的是清除“對(duì)醫(yī)學(xué)和外科手術(shù)愚昧無(wú)知、毫無(wú)技術(shù)者”。這一法令規(guī)定：“任何人，如果希望作為內(nèi)科醫(yī)生或者外科醫(yī)生在紐約市內(nèi)行醫(yī)，就必須接受一個(gè)委員會(huì)考核其醫(yī)學(xué)和外科技能，并通過(guò)考核。這個(gè)委員會(huì)應(yīng)該由國(guó)王陛下參事會(huì)的成員之一、最高法院的法官、司法部長(zhǎng)與紐約市長(zhǎng)組成，或者上述人員中的任意三人組成。”任何人如果通過(guò)上述委員會(huì)的考核就能夠得到一個(gè)證書，并被允許行醫(yī)。那些未取得上述許可卻擅自行醫(yī)者，將會(huì)被罰款“5英鎊，其中半數(shù)罰款……歸于指控檢舉者，另外半數(shù)收歸教區(qū)和教區(qū)執(zhí)事……用于照顧貧困者”。

The?Colonial?Laws?of?New?York?from?1664?to?the?Revolution，?Albany，?1894，?Vol.4，?pp.455-456;?N.S.Davis，?Contributions?to?the?History?of?Medical?Education?and?Medical?Institutions?in?the?United?States?of?America，?1776-1876，?Washington，?D.C.：?Government?Printing?Office，?1877，?p.52.以上內(nèi)容表明，北美殖民當(dāng)局開始制定某種程序，考核行醫(yī)人員，并頒發(fā)行醫(yī)許可。應(yīng)該說(shuō)，這是醫(yī)學(xué)專業(yè)化的巨大進(jìn)步。不過(guò)，這一時(shí)期各州雖制定出相關(guān)行醫(yī)規(guī)范，但列舉出諸多例外情況，使得這些規(guī)范徒有其名，并未真正得以實(shí)施。

鑒于長(zhǎng)期以來(lái)殖民地（州）當(dāng)局未能很好地規(guī)范醫(yī)生資質(zhì)和行醫(yī)活動(dòng)，精英醫(yī)生自發(fā)建立專業(yè)醫(yī)學(xué)團(tuán)體，自覺(jué)提高專業(yè)醫(yī)生聲譽(yù)、規(guī)范行醫(yī)活動(dòng)、排斥非正統(tǒng)行醫(yī)者。從18世紀(jì)開始，內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生之間的聯(lián)系日益密切，開始出現(xiàn)某種醫(yī)學(xué)團(tuán)體。美洲有記錄的醫(yī)生聯(lián)合團(tuán)體最早出現(xiàn)在波士頓。1721年，波士頓的報(bào)紙就提及當(dāng)時(shí)存在“醫(yī)生俱樂(lè)部”“內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)”。Maxine?Van?De?Wetering，?“A?Reconsideration?of?the?Inoculation?Controversy，”?The?New?England?Quarterly，?Vol.58，?No.1（March?1985），?p.52.但這些團(tuán)體本身沒(méi)有留下任何記錄或者資料，所以無(wú)從得知它們當(dāng)時(shí)的情況。到1735—1741年，波士頓似乎又出現(xiàn)了某種醫(yī)學(xué)社團(tuán)。1735年2月18日，威廉·道格拉斯醫(yī)生在寫給紐約卡德瓦拉德·科爾登醫(yī)生的信件中說(shuō)：“我們后來(lái)在波士頓建立了醫(yī)學(xué)會(huì)，這位紳士（克拉克醫(yī)生，帶信人）就是成員之一，能給你提供一個(gè)詳細(xì)的描述?！盕rancis?R.Packard，?History?of?Medicine?in?the?United?States，?p.375.不過(guò)，19世紀(jì)后半期的醫(yī)史學(xué)家認(rèn)為，道格拉斯用“學(xué)會(huì)”（society）來(lái)表示“共同體”（community）的意思。我們從其描述可以推斷，當(dāng)時(shí)波士頓的醫(yī)生們可能存在某種形式的聯(lián)合，以探索醫(yī)學(xué)知識(shí)，不過(guò)并沒(méi)有關(guān)于這一團(tuán)體的任何記錄或者證據(jù)。Stephen?Wickes，?History?of?Medicine?in?New?Jersey?and?its?Medical?Men，?Newark，?N.J.：?Martin?R.Dennis，?Co.，?1879，?p.51.因此，這一時(shí)期波士頓可能已經(jīng)出現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生的某種聯(lián)合體，但是還不存在正式的醫(yī)學(xué)會(huì)。

在紐約，一個(gè)醫(yī)學(xué)聯(lián)合體被證實(shí)在1749年已經(jīng)建立，名為“紐約醫(yī)生每周會(huì)議”（Weekly?Society?of?Medical?Gentleman?in?New?York）。當(dāng)時(shí)約翰·巴德醫(yī)生關(guān)于紐約流行病的描述就是應(yīng)這一團(tuán)體的要求撰寫的，并被遞交至該團(tuán)體的一次會(huì)議進(jìn)行討論。1769年，彼得·米德爾頓在“國(guó)王學(xué)院醫(yī)學(xué)院的開學(xué)典禮演講”中提及“學(xué)會(huì)”或者“組織良好的醫(yī)學(xué)紳士聯(lián)合會(huì)”（Associations?of?Medical?Gentlemen），這表明米德爾頓醫(yī)生也注意到紐約存在某種形式的醫(yī)學(xué)聯(lián)合體。1794年，這個(gè)醫(yī)生聯(lián)合團(tuán)體解散，其成員正式組建了紐約州醫(yī)學(xué)會(huì)（Medical?Society?of?the?State?of?New?York）。Stephen?Wickes，?History?of?Medicine?in?New?Jersey?and?its?Medical?Men，?pp.51-53.因此，紐約的情況與波士頓類似，1760年代之前確實(shí)存在著醫(yī)生的某種聯(lián)合體，但是不存在正式的醫(yī)學(xué)會(huì)。

費(fèi)城于1760年代成立了正式的醫(yī)學(xué)會(huì)。1765年，當(dāng)約翰·摩根從歐洲返回費(fèi)城后，他就組建了一個(gè)醫(yī)學(xué)會(huì)，但是有關(guān)它的記錄并未保存下來(lái)，已經(jīng)無(wú)法得知它的具體成立日期和組織形式。不過(guò)卡爾森在《賓夕法尼亞大學(xué)史》中提及：“費(fèi)城第一個(gè)學(xué)會(huì)起源于約翰·摩根以及其他一些醫(yī)生”，它的名字是“費(fèi)城醫(yī)學(xué)會(huì)”（Philadelphia?Medical?Society）。Stephen?Wickes，?History?of?Medicine?in?New?Jersey?and?its?Medical?Men，?p.53.這個(gè)醫(yī)學(xué)會(huì)被認(rèn)為是“英屬殖民地建立的第一個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)團(tuán)體”。到1768年，它與“美洲推廣有用知識(shí)學(xué)會(huì)”合并。George?W.Norris，?Early?History?of?Medicine?in?Philadelphia，?Philadelphia：?Collins?Printing?House，?1886，?p.115.后來(lái)，這個(gè)團(tuán)體更名為美國(guó)哲學(xué)學(xué)會(huì)，目前已經(jīng)成為美國(guó)最為知名的科學(xué)學(xué)會(huì)。1770年，費(fèi)城還出現(xiàn)了名為“美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)”（American?Medical?Society）的第二個(gè)醫(yī)學(xué)團(tuán)體。該團(tuán)體由當(dāng)時(shí)聆聽醫(yī)學(xué)教授講座的醫(yī)學(xué)生建立。它的活動(dòng)較為頻繁，醫(yī)學(xué)講座期間每周都會(huì)召開會(huì)議。George?W.Norris，?Early?History?of?Medicine?in?Philadelphia，?pp.116-117.

新澤西率先建立了殖民地一級(jí)的正式醫(yī)學(xué)會(huì)。1766年《新澤西水星報(bào)》（New?Jersey?Mercury）刊登廣告：“新澤西東部的很多內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生一致同意建立一個(gè)醫(yī)學(xué)會(huì)，以便成員之間相互學(xué)習(xí)借鑒，推動(dòng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，維護(hù)公共利益?！睆V告邀請(qǐng)新澤西的內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生于當(dāng)年7月23日在新布倫瑞克召開第一次會(huì)議，制定學(xué)會(huì)的章程和相關(guān)規(guī)章。最終，新澤西的16名醫(yī)生參加了這次會(huì)議，正式建立新澤西醫(yī)學(xué)會(huì)。Stephen?Wickes，?History?of?Medicine?in?New?Jersey?and?its?Medical?Men，?pp.44-51.從此，醫(yī)學(xué)會(huì)在新布倫瑞克、普林斯頓、伯靈頓等地每半年召開一次會(huì)議，直到1775年美國(guó)革命爆發(fā)而中止。1782年革命結(jié)束后，該學(xué)會(huì)重新開展活動(dòng)。

到18世紀(jì)末期，美國(guó)北部和中部各州都相繼建立了州一級(jí)的醫(yī)學(xué)會(huì)。馬薩諸塞在前述各種醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)的基礎(chǔ)上，于1781年正式建立馬薩諸塞州醫(yī)學(xué)會(huì)。1781年11月12日，霍利約克醫(yī)生（Dr.Holyyoke）在《波士頓公報(bào)》上發(fā)布公告，呼吁學(xué)會(huì)特許狀中提及的31名成員于當(dāng)月28日在波士頓召開會(huì)議，討論醫(yī)學(xué)會(huì)所要開展的各項(xiàng)活動(dòng)。11月28日，學(xué)會(huì)第一次會(huì)議在波士頓召開，31名成員中的19人出席，會(huì)議選舉愛(ài)德華·霍利約克（Edward?Holyyoke）為主席，艾薩克·蘭德·朱恩（Isaac?Rand?Jun）為秘書長(zhǎng)，托馬斯·威爾士（Thomas?Welsh）為司庫(kù)。1782年該學(xué)會(huì)又召開兩次會(huì)議。Samuel?A.Green，?History?of?Medicine?in?Massachusetts，?Boston：?A.Williams?and?Company，?1881，?pp.87-93.隨后，新罕布什爾州也建立了州一級(jí)的醫(yī)學(xué)會(huì)。1791年，該州通過(guò)法令授予特許狀，“新罕布什爾醫(yī)學(xué)會(huì)”正式成立，喬賽亞·巴特利特醫(yī)生任該機(jī)構(gòu)的首任主席。幾乎在同一時(shí)間，康涅狄格州建立了溫德姆縣醫(yī)學(xué)會(huì)，該州醫(yī)學(xué)會(huì)于1792年5月正式組建并獲得特許狀。

賓夕法尼亞最早做出建立醫(yī)學(xué)會(huì)的努力，但其成立卻最晚。早在1767年，約翰·摩根就積極活動(dòng)，試圖建立一個(gè)“內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)”。但是殖民地業(yè)主拒絕了他的建議，理由是“建立這種機(jī)構(gòu)為時(shí)尚早”。直到1786年底，費(fèi)城醫(yī)生才建立了“費(fèi)城內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)”（College?of?Physicians?of?Philadelphia）。1787年1月該學(xué)會(huì)召開第一次會(huì)議，兩年后獲得特許狀。該團(tuán)體的目的之一就是“規(guī)范行醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)和秩序”。除上述醫(yī)學(xué)團(tuán)體外，該州議會(huì)還特許成立另一個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)團(tuán)體，即1797年成立的費(fèi)城醫(yī)學(xué)研究會(huì)（Philadelphia?Academy?of?Medicine），費(fèi)澤克醫(yī)生當(dāng)選第一任主席。不過(guò)，賓夕法尼亞州直到1848年才建立州一級(jí)的醫(yī)學(xué)會(huì)。George?W.Norris，?Early?History?of?Medicine?in?Philadelphia，?pp.117-118.

北美南部建立醫(yī)學(xué)團(tuán)體的嘗試在18世紀(jì)中期就已經(jīng)啟動(dòng)。1755年，查爾斯頓的一些醫(yī)生建立了醫(yī)生聯(lián)合會(huì)（Faculty?of?Physic），“以更好地支持這種人道主義技能（從事醫(yī)學(xué)治療）的尊嚴(yán)、特權(quán)和薪酬”。實(shí)際上，查爾斯頓的醫(yī)生希望通過(guò)建立自己的機(jī)構(gòu)，增加診療收費(fèi)，并確保醫(yī)生能夠及時(shí)收取診療費(fèi)。因此在召開第一次會(huì)議后，該學(xué)會(huì)發(fā)布公告宣稱，“如果第一次出診后醫(yī)生沒(méi)有收到合理費(fèi)用，就不會(huì)再次為該患者診治”。

Supplement?to?South?Carolina?Gazette，?June?5，?1755.1789年查爾斯頓的醫(yī)生再次組建了南卡羅來(lái)納醫(yī)學(xué)會(huì)，1793年該學(xué)會(huì)通過(guò)州議會(huì)的一項(xiàng)法令，成為法人實(shí)體。但實(shí)際上它只是查爾斯頓范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)會(huì)，直到1848年，真正涵蓋全州的南卡羅來(lái)納醫(yī)學(xué)會(huì)（South?Carolina?Medical?Association）才得以建立。

三、行醫(yī)規(guī)范的制定與醫(yī)生倫理道德的塑造

醫(yī)生建立的醫(yī)學(xué)會(huì)固然是專業(yè)醫(yī)生的共同體，能夠提高專業(yè)醫(yī)生的聲譽(yù)，但其更為重要的目標(biāo)是以醫(yī)學(xué)會(huì)為載體，規(guī)范和提高行醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，排斥非正統(tǒng)醫(yī)生。按照精英醫(yī)生的設(shè)想，醫(yī)學(xué)會(huì)以歐洲醫(yī)學(xué)院學(xué)生的社團(tuán)組織為原型，將其打造成為北美醫(yī)生的共同體，培養(yǎng)醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感。在醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)，醫(yī)生們可以討論醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新觀點(diǎn)、新進(jìn)展，“收集、評(píng)閱和出版擺放在他們面前的任何有價(jià)值的評(píng)論和論文，并根據(jù)它們的價(jià)值”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，或者批判性地加以權(quán)衡和應(yīng)用。彼得·米德爾頓闡釋了醫(yī)學(xué)會(huì)的作用：“這些學(xué)會(huì)經(jīng)常討論和考慮危險(xiǎn)與特殊病例，在那里醫(yī)生討論并給出建議，相互成為朋友，帶著公開和相互信任的態(tài)度，對(duì)于職業(yè)榮譽(yù)的重視遠(yuǎn)甚于單個(gè)醫(yī)生的聲譽(yù)。”Peter?Middleton，?A?Medical?Discourse，?or?An?Historical?Inquiry?into?the?Ancient?and?Present?State?of?Medicine，?New?York：Gaines，?1769，?p.69.http：//infoweb.newsbank.com?（2019-03-31）.正如有學(xué)者所指出的，精英醫(yī)生建立排他性的醫(yī)學(xué)會(huì)，試圖“認(rèn)定每一位成員都是有價(jià)值的，而學(xué)會(huì)之外的人員都是沒(méi)有價(jià)值的”，故而為其成員提供了“最有價(jià)值也是最想要的商品——聲譽(yù)”。William?G.Rothstein，?American?Physicians?in?the?Nineteenth?Century，?Baltimore：?The?Johns?Hopkins?Press，?1972，?pp.15-16.

維護(hù)醫(yī)生專業(yè)聲譽(yù)僅僅是醫(yī)學(xué)會(huì)的一個(gè)目的，更為重要的是制定和實(shí)施醫(yī)學(xué)界的行醫(yī)規(guī)范。要確立專業(yè)醫(yī)生的聲譽(yù)，醫(yī)學(xué)會(huì)就必須把自身與其他非專業(yè)的從業(yè)者區(qū)分開來(lái)，并試圖清楚界定誰(shuí)是醫(yī)生、醫(yī)生應(yīng)該做什么、對(duì)醫(yī)生應(yīng)該有哪些預(yù)期。其實(shí)，醫(yī)學(xué)界成立醫(yī)生團(tuán)體的目的之一就是規(guī)范行醫(yī)，保護(hù)醫(yī)生的利益。1737年1月5日，《波士頓新聞周報(bào)》（The?Boston?Weekly?NewsLetter）刊發(fā)了一篇通信文章。文章作者署名為“人道主義者”，題目為《致波士頓醫(yī)學(xué)會(huì)的主席和成員》。他強(qiáng)烈建議規(guī)范整個(gè)殖民地的行醫(yī)活動(dòng)，支持大議會(huì)組建由內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生構(gòu)成的委員會(huì)，來(lái)負(fù)責(zé)對(duì)所有行醫(yī)者進(jìn)行考核。Samuel?A.Green，?History?of?Medicine?in?Massachusetts，?p.9.

18世紀(jì)末期各州成立的醫(yī)學(xué)會(huì)，都在不同程度上參與了業(yè)界規(guī)范的制定和實(shí)施。1781年，馬薩諸塞州醫(yī)學(xué)會(huì)在成立之初的特許狀中明確提出行醫(yī)規(guī)范問(wèn)題：“極為重要的一個(gè)問(wèn)題就是，接受良好教育且有合適資格的從醫(yī)者與那些無(wú)知而胡亂行醫(yī)者之間，應(yīng)該進(jìn)行合理的區(qū)分。”為此，特許狀授予該醫(yī)學(xué)會(huì)有權(quán)考核所有行醫(yī)的內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生。經(jīng)過(guò)考核后，如果這些被考核者技術(shù)嫻熟，能夠承擔(dān)行醫(yī)職責(zé)，該學(xué)會(huì)將會(huì)授予他們合格證書，證書需要該學(xué)會(huì)主席或者其他合適人員簽字和蓋章方為有效。Samuel?A.Green，?History?of?Medicine?in?Massachusetts，?p.89.對(duì)從醫(yī)者進(jìn)行考核并頒發(fā)許可證書，成為該學(xué)會(huì)的特許權(quán)利，不容其他機(jī)構(gòu)覬覦。1783年哈佛大學(xué)成立醫(yī)學(xué)院后，醫(yī)學(xué)會(huì)和醫(yī)學(xué)院兩個(gè)團(tuán)體之間產(chǎn)生了矛盾和沖突，其中一個(gè)重要問(wèn)題就是行醫(yī)者資格的審查與行醫(yī)許可的頒發(fā)。1783年10月15日，在馬薩諸塞醫(yī)學(xué)會(huì)召開的會(huì)議上，學(xué)會(huì)建議就州內(nèi)某些團(tuán)體的活動(dòng)侵犯醫(yī)學(xué)會(huì)的特許權(quán)利這一問(wèn)題進(jìn)行討論，并組建一個(gè)三人委員會(huì)負(fù)責(zé)調(diào)查此事。經(jīng)過(guò)三年的調(diào)查，1786年醫(yī)學(xué)會(huì)任命的委員會(huì)明確提出：“這些機(jī)構(gòu)的確干涉了本學(xué)會(huì)的特許權(quán)利，即考核內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生候選人的行醫(yī)水平，并對(duì)合格者授予許可證書?！币虼耍撐瘑T會(huì)要求哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院終止這種侵權(quán)行為。Samuel?A.Green，?History?of?Medicine?in?Massachusetts，?pp.99-100.不僅如此，馬薩諸塞醫(yī)學(xué)會(huì)還力圖對(duì)醫(yī)藥問(wèn)題進(jìn)行規(guī)范。1786年11月，該學(xué)會(huì)討論了醫(yī)藥問(wèn)題，呼吁州議會(huì)采取措施，阻止壞的、摻假的醫(yī)藥出售，并建議當(dāng)局報(bào)告相關(guān)情況。Samuel?A.Green，?History?of?Medicine?in?Massachusetts，?pp.104-105.

新罕布什爾州也和馬薩諸塞、賓夕法尼亞一樣，將對(duì)從醫(yī)者的考核權(quán)完全賦予該州的醫(yī)學(xué)會(huì)。1791年州議會(huì)授予新罕布什爾醫(yī)學(xué)會(huì)以特許狀，其中第七條明確規(guī)定：“該學(xué)會(huì)的主席和會(huì)員，或者他們?nèi)蚊墓賳T和成員，有充分的權(quán)力和權(quán)威來(lái)考核所有希望從事醫(yī)學(xué)和外科實(shí)踐的候選人，后者將就他們的專業(yè)技能接受考察。在考察時(shí)，這些候選人如果被發(fā)現(xiàn)在專業(yè)領(lǐng)域具有嫻熟的技能，適于行醫(yī)，該學(xué)會(huì)將以信件形式證明其考試成績(jī)。這些證明信蓋有該學(xué)會(huì)的印章，由學(xué)會(huì)主席或者其他專門代表學(xué)會(huì)的人簽署?！碧卦S狀第九條規(guī)定：“該醫(yī)學(xué)會(huì)的職責(zé)還在于，不時(shí)描述和闡述行醫(yī)候選人在通過(guò)考試之前所需要的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和教育，將他們提出的內(nèi)容公布在該州各個(gè)縣的兩份報(bào)紙上?！盕rancis?R.Packard，?History?of?Medicine?in?the?United?States，?pp.423-425.不僅如此，該州還明確規(guī)定了從醫(yī)者申請(qǐng)行醫(yī)許可的程序。該學(xué)會(huì)審查員的職責(zé)是“審查所有希望從醫(yī)者是否具有相應(yīng)的資格。他們每年至少應(yīng)召集兩次會(huì)議，每次會(huì)議在事前都應(yīng)該發(fā)布公開通知，告知會(huì)議的時(shí)間和地點(diǎn)。兩名審查員就相關(guān)人員是否具備有效資格進(jìn)行審查。Francis?R.Packard，?History?of?Medicine?in?the?United?States，?p.425.

康涅狄格州也試圖通過(guò)醫(yī)學(xué)會(huì)來(lái)規(guī)范行醫(yī)，維持秩序。早在1763年，康涅狄格州諾維奇的醫(yī)生們?cè)噲D組織起來(lái)，向康涅狄格議會(huì)遞交請(qǐng)?jiān)笗?，以通過(guò)組建合法團(tuán)體的法令，允許該殖民地醫(yī)生組建一個(gè)團(tuán)體，并采取措施規(guī)范該殖民地的行醫(yī)。這份請(qǐng)?jiān)笗赋觯骸氨M管本殖民地已經(jīng)建立超過(guò)100年，但是并沒(méi)有采取任何措施來(lái)區(qū)分誠(chéng)實(shí)而正直的內(nèi)科醫(yī)生和招搖撞騙的江湖術(shù)士。”1792年5月，康涅狄格州醫(yī)學(xué)會(huì)最終得以組建并獲得特許狀。這個(gè)特許狀賦予學(xué)會(huì)對(duì)該州行醫(yī)許可的控制權(quán)。1800年，該特許狀做了進(jìn)一步修正，完善了行醫(yī)許可的制度。該規(guī)定要求：“未來(lái)任何人如未經(jīng)某些醫(yī)學(xué)會(huì)或者內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)頒發(fā)執(zhí)照，便不能在本州行醫(yī)和實(shí)施外科手術(shù)，或者利用相關(guān)法律收取行醫(yī)費(fèi)用及索要債務(wù)?！盕rancis?R.Packard，?History?of?Medicine?in?the?United?States，?pp.402，?406，?408.

北美南部很早就開始建立醫(yī)生的志愿團(tuán)體，并規(guī)范行醫(yī)，保障醫(yī)生的利益。早在1744年，南卡羅來(lái)納殖民地議會(huì)任命以威廉·布爾醫(yī)生（William?Bull）為首的委員會(huì)，考慮制定一項(xiàng)法案“來(lái)規(guī)范南卡羅來(lái)納的行醫(yī)”。該委員會(huì)認(rèn)為應(yīng)該在該殖民地建立“一個(gè)機(jī)構(gòu)”，“考察想要行醫(yī)者的資質(zhì)”，建議行醫(yī)者按照“希波克拉底誓言”宣誓，并由該機(jī)構(gòu)給行醫(yī)者頒發(fā)行醫(yī)許可。南卡羅來(lái)納醫(yī)學(xué)會(huì)在1793年依據(jù)州議會(huì)的一項(xiàng)法令成為法人實(shí)體。該學(xué)會(huì)“考慮阻止”個(gè)體行醫(yī)者關(guān)于費(fèi)用的“各種爭(zhēng)端”，決定“向公眾公布收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”。不過(guò)這個(gè)法令并沒(méi)有包含接生的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這種闕如可能表明，即使到18世紀(jì)末期，女性依然依賴于當(dāng)?shù)禺a(chǎn)婆而不是專業(yè)行醫(yī)者來(lái)接生。Diane?Sydenham，?Practitioner?and?Patient，?pp.257，?154.除了收費(fèi)問(wèn)題，南卡羅來(lái)納醫(yī)學(xué)會(huì)的另外一個(gè)目標(biāo)是建立行醫(yī)許可證制度，獲取向醫(yī)生頒發(fā)許可證的權(quán)力。該學(xué)會(huì)試圖“規(guī)范卡羅來(lái)納行醫(yī)候選人的準(zhǔn)入資格”，因此向州議會(huì)請(qǐng)?jiān)?，要求“作為?nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)的法人實(shí)體，擁有審查權(quán)力”，以獲得“監(jiān)督行醫(yī)實(shí)踐的權(quán)力……并為具備資格者頒發(fā)許可證”。David?Ramsay，?The?History?of?South?Carolina?From?Its?First?Settlement?in?1670?to?the?Year?1808，?Vol.2，?Charleston：?Longworth，?1809，?p.114.

精英醫(yī)生和醫(yī)學(xué)會(huì)要界定醫(yī)生、規(guī)范行醫(yī)，還需要不斷抨擊非正統(tǒng)醫(yī)生，將所謂的“江湖術(shù)士”排斥在醫(yī)生共同體之外。彼得·米德爾頓代表那些“聲望極高的”醫(yī)療精英，對(duì)所謂的江湖術(shù)士進(jìn)行尖銳批評(píng)。他認(rèn)為，這些“江湖術(shù)士”欺騙民眾，公眾不能理解一位真正醫(yī)學(xué)博士的診療和“一位怪異醫(yī)生的無(wú)恥實(shí)踐之間的各種差異”。Peter?Middleton，?A?Medical?Discourse，?or?An?Historical?Inquiry?into?the?Ancient?and?Present?State?of?Medicine，?pp.53，?63-64.同樣，接受過(guò)正規(guī)醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)生也無(wú)法理解，一位學(xué)徒出身的所謂醫(yī)生在沒(méi)有學(xué)習(xí)化學(xué)和植物學(xué)的情況下如何能夠?qū)嵤皞鹘y(tǒng)療法”;他們也無(wú)法容忍，這些經(jīng)驗(yàn)主義者在不了解身體運(yùn)作過(guò)程或者疾病發(fā)生原因的情況下便進(jìn)行治療。Samuel?Bard，?A?Discourse?upon?the?Duties?of?a?Physician?with?Some?Sentiment?on?the?Usefulness?and?Necessity?of?a?Public?Hospital，?May?1769，?New?York：?Robertsons，?1769，?p.4.?http：//infoweb.newsbank.com（2019-03-31）.更令精英專業(yè)醫(yī)生感到憤怒的是，他們還必須與上述“江湖術(shù)士”以及“自學(xué)成才的醫(yī)生”競(jìng)相爭(zhēng)取患者，收取診療費(fèi)。

對(duì)于站在對(duì)立面的“江湖術(shù)士”，精英專業(yè)化醫(yī)生毫不猶豫地將其排除在正統(tǒng)醫(yī)學(xué)界之外。1718年，威廉·道格拉斯醫(yī)生在到達(dá)波士頓后不久，就嘗試對(duì)業(yè)界實(shí)施某種規(guī)范，以清除眾多“江湖術(shù)士”。為此，他呼吁成立“醫(yī)生俱樂(lè)部”和“內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)”。Maxine?Van?De?Wetering，?“A?Reconsideration?of?the?Inoculation?Controversy，”?p.52.1737年1月5日，《波士頓新聞周報(bào)》刊發(fā)了一篇通信文章，對(duì)那些“制鞋匠、編織工、年鑒編寫者及其幫兇”加以嚴(yán)厲斥責(zé)，因?yàn)椤八麄儫o(wú)視醫(yī)生的醫(yī)治和照顧，卻求助于那些江湖術(shù)士”。Samuel?A.Green，?History?of?Medicine?in?Massachusetts，?p.9.1755年南卡羅來(lái)納嘗試建立醫(yī)學(xué)會(huì)的目的，就是“保護(hù)成員免于不公平競(jìng)爭(zhēng)，并改善醫(yī)學(xué)在公眾心目中的地位”。Robert?D.Kohn，?“The?Significance?of?the?Professional?Ideal：?Professional?Ethics?and?Public?Interest，”Annals?of?the?American?Academy?of?Political?and?Social?Science，?C1?（1922），?p.4.18世紀(jì)中期，紐約一位女士在報(bào)紙上刊文警告公眾，提防“巴特雷·墨索伊”（Bartley?Morsoy）的錯(cuò)誤廣告和欺騙性治療，這位江湖術(shù)士允諾能夠在四個(gè)小時(shí)內(nèi)治愈風(fēng)濕病、疼痛病、坐骨神經(jīng)痛、髖關(guān)節(jié)損傷與痛風(fēng)等”。New?York?Evening?Post，?No.145，?Sep.28，?1747.

精英醫(yī)生不僅反對(duì)江湖術(shù)士，而且還明確反對(duì)那些沒(méi)有接受過(guò)正規(guī)醫(yī)學(xué)教育僅依靠經(jīng)驗(yàn)行醫(yī)的醫(yī)生。1747年9月28日《紐約晚郵報(bào)》（New?York?Evening?Post）的一篇文章指出：“關(guān)注自身健康的所有人……都會(huì)向接受過(guò)常規(guī)教育的醫(yī)生求助，而不會(huì)將其性命以及錢袋子交付給任何依靠經(jīng)驗(yàn)行醫(yī)的醫(yī)生?！?/p>

New?York?Evening?Post，?No.145，?Sep.28，?1747.正統(tǒng)醫(yī)生對(duì)其能力表示質(zhì)疑。前者認(rèn)為，公眾若尋求“自學(xué)成才的醫(yī)生”，并獲得“所謂的萬(wàn)能靈藥”，便不會(huì)在治療方面獲得積極效果。Peter?Middleton，?A?Medical?Discourse，?or?An?Historical?Inquiry?into?the?Ancient?and?Present?State?of?Medicine，?p.52.

建立醫(yī)學(xué)會(huì)、規(guī)范行醫(yī)實(shí)踐、排斥非正統(tǒng)醫(yī)生是精英醫(yī)生追求專業(yè)化的途徑，同時(shí)專業(yè)醫(yī)生形象的建構(gòu)與醫(yī)生倫理道德準(zhǔn)則的確立，也是醫(yī)生專業(yè)化的重要訴求。首先，精英醫(yī)生們力圖建構(gòu)一種醫(yī)生的理想形象。塞繆爾·巴德在反對(duì)非正統(tǒng)醫(yī)生的過(guò)程中提出了有關(guān)專業(yè)醫(yī)生形象的問(wèn)題。在他看來(lái)，只有專業(yè)精英醫(yī)生有望成為紳士：“外表體面”“行為得體”“具備人道主義情懷”“懷著憐憫之心”，而所有的經(jīng)驗(yàn)主義醫(yī)生則被懷疑為“自私自利”“愚昧無(wú)知”“假裝掌握各種無(wú)所不治的萬(wàn)能藥”。Samuel?Bard，?A?Discourse?upon?the?Duties?of?a?Physician?with?Some?Sentiment?on?the?Usefulness?and?Necessity?of?a?Public?Hospital，?May?1769，?p.3.詹姆斯·波特（James?Potter）醫(yī)生在演講中指出，行醫(yī)者的理想形象“與歐洲醫(yī)生所清楚描述的自我形象極為類似：穿著偶像式的、毫無(wú)瑕疵的服裝，手持金光閃閃的權(quán)杖，被一群滿懷感激之情的患者簇?fù)碇薄ames?Potter，?An?Oration?on?the?Rise?and?Progress?of?Physic?in?America，?Hartford：?Hudson?&?Goodwin，?1781，pp.8-9.http：//infoweb.newsbank.com（2019-03-31）.他所描述的醫(yī)生理想形象，顯然是歐洲醫(yī)生形象的直接翻版。費(fèi)城著名醫(yī)生本杰明·拉什則提出了不同的看法。在他心目中，成功且受人尊敬的行醫(yī)者固然應(yīng)該注意他們的外表，不過(guò)倫敦醫(yī)生“正式而浮華的服飾”并不適合美洲醫(yī)生，因?yàn)槔硐氲男嗅t(yī)者“應(yīng)該避免行為方式、服飾打扮與行為舉止上的特立獨(dú)行”。

Benjamin?Rush，?Observations?on?the?Duties?of?a?Physician，?and?the?Methods?of?Improving?Medicine，?Philadelphia：?Prichard?&?Hall，?1789，?p.4.http：//infoweb.newsbank.com（2019-03-31）.

其次，醫(yī)學(xué)專業(yè)倫理道德是精英醫(yī)生更為關(guān)注的方面。塞繆爾·巴德、本杰明·拉什和彼得·米德爾頓等諸多精英醫(yī)生都曾發(fā)表演講、撰寫文章，闡釋這方面的內(nèi)容。其中巴德是一個(gè)典型人物，在很大程度成為18世紀(jì)后半期貫徹和傳播醫(yī)學(xué)專業(yè)倫理的主要推手。他在國(guó)王學(xué)院醫(yī)學(xué)院的開學(xué)典禮上，向?qū)W生闡述了醫(yī)生應(yīng)該承擔(dān)的職責(zé)。他在演講中為行醫(yī)者和患者講述了行醫(yī)的各種準(zhǔn)則，闡述雙方的預(yù)期。巴德明確了醫(yī)生所追求的目標(biāo)。他用幽默的語(yǔ)氣告誡年輕的習(xí)醫(yī)學(xué)生：“如果我告訴你們，你們的勞動(dòng)永無(wú)休止，請(qǐng)不要感到警覺(jué)。同生命一樣，人類最大的福祉——健康就是你們行醫(yī)的目標(biāo)?！辈粌H如此，巴德還建議照顧貧困人口，因?yàn)椤霸僖矝](méi)有什么比照顧……在病痛和貧困之中掙扎的貧困者，更能實(shí)現(xiàn)慈善的真正目標(biāo)了”。巴德醫(yī)生還呼吁，持續(xù)不斷地進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究是對(duì)專業(yè)醫(yī)生的要求，因?yàn)椤斑@是一種職業(yè)，只有誠(chéng)實(shí)正直、能力突出，才會(huì)使你們變得極為有用;無(wú)知與欺騙將會(huì)使得你們成為醫(yī)學(xué)會(huì)中有害無(wú)益的成員”。他警告說(shuō)：“醫(yī)生的愚昧無(wú)知，同疾病的毒性一樣，不會(huì)給哭泣的父母帶來(lái)任何安慰。”最后，巴德強(qiáng)調(diào)，醫(yī)學(xué)是醫(yī)生“職業(yè)的沉重責(zé)任”。他反復(fù)使用“專業(yè)（profession）”這個(gè)詞語(yǔ)，并對(duì)“醫(yī)術(shù)”進(jìn)行了深刻解讀。Samuel?Bard，?A?Discourse?upon?the?Duties?of?a?Physician?with?Some?Sentiment?on?the?Usefulness?and?Necessity?of?a?Public?Hospital，?May?1769，?pp.3，14.

四、醫(yī)學(xué)教育的本土化嘗試

在19世紀(jì)以前的北美地區(qū)，擁有正統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)位被視為專業(yè)化醫(yī)生的重要標(biāo)準(zhǔn)。在北美建立醫(yī)學(xué)院，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，成為精英醫(yī)生追求專業(yè)化的重要途徑。在北美建立醫(yī)學(xué)院的設(shè)想，由倫敦著名醫(yī)生約翰·福瑟格爾（John?Fothergill）首先提出。1762年，他在寫給費(fèi)城商人詹姆斯·彭伯頓（James?Pemberton）的信件中建議，在費(fèi)城建立“一所醫(yī)學(xué)院，從美洲和西印度群島各地吸引學(xué)生，并至少為他們提供醫(yī)學(xué)專業(yè)的基本理論，比目前其在當(dāng)?shù)厮邮艿慕逃玫枚唷?。另外，他的兩位美洲學(xué)生小威廉·西彭和約翰·摩根“對(duì)于該殖民地的醫(yī)學(xué)發(fā)展有所助益”，能夠擔(dān)任新建醫(yī)學(xué)院的教授。

Ypshio?Higomoto，?The?Democratization?of?American?Medicine：?Benjamin?Waterhouse?and?Medical?Men?in?Massachusetts，?PhD.?Dissertation，?Brown?University，?1997，?p.26.這一設(shè)想得到西彭和摩根的積極響應(yīng)。1762年西彭在其解剖學(xué)講座導(dǎo)論中明確提議建立一所醫(yī)學(xué)院，但他在引入并成功建立單獨(dú)的醫(yī)學(xué)系后，并未采取進(jìn)一步措施推動(dòng)醫(yī)學(xué)院的建立。1765年，約翰·摩根返回費(fèi)城后明確提出建立醫(yī)學(xué)院的計(jì)劃，并在費(fèi)城學(xué)院董事的支持下開始實(shí)施這一計(jì)劃。George?W.Norris，?Early?History?of?Medicine?in?Philadelphia，?pp.149-152.正是在上述精英醫(yī)生的推動(dòng)下，1765年費(fèi)城學(xué)院的醫(yī)學(xué)院正式建立。

在醫(yī)學(xué)院的開學(xué)典禮上，約翰·摩根發(fā)表了關(guān)于美洲醫(yī)學(xué)教育的著名演說(shuō)，闡述了以他為代表的精英醫(yī)生對(duì)北美正規(guī)醫(yī)學(xué)教育的期許。他指出學(xué)徒制的缺陷，哀嘆美洲醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)低下，并強(qiáng)調(diào)規(guī)范行醫(yī)實(shí)踐的必要性。在全面描述醫(yī)學(xué)分支如解剖學(xué)、藥物學(xué)、植物學(xué)、化學(xué)、醫(yī)學(xué)理論以及生理學(xué)之間的關(guān)系后，摩根強(qiáng)調(diào)應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育。他指出：“我建議學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的順序如下：首先從解剖學(xué)開始，然后是醫(yī)學(xué)的自然史，即藥物學(xué)和植物學(xué)，緊接著應(yīng)該是化學(xué)，最后是醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐。”John?Morgan，A?Discourse?upon?the?Institution?of?Medical?Schools?in?America，?Philadelphia：?Bradford，?1765，?p.16，?http：//infoweb.newsbank.com（2019-03-31）.摩根還鼓勵(lì)殖民地的年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)外語(yǔ)尤其是法語(yǔ)、拉丁語(yǔ)和希臘語(yǔ)，以便于他們能夠接受歐洲出版物上的醫(yī)學(xué)知識(shí)以及新發(fā)現(xiàn)。最后，他建議在費(fèi)城建立一所帶有圖書館的醫(yī)學(xué)院，以推動(dòng)美洲醫(yī)學(xué)的發(fā)展。John?Morgan，?A?Discourse?upon?the?Institution?of?Medical?Schools?in?America，?p.17.摩根關(guān)于醫(yī)學(xué)教育的各種理念首先在費(fèi)城醫(yī)學(xué)院得以實(shí)踐和檢驗(yàn)。

紐約是當(dāng)時(shí)北美醫(yī)學(xué)教育的另一個(gè)中心。1762年尚在歐洲留學(xué)的塞繆爾·巴德在寫給其父親約翰·巴德醫(yī)生的信件中談及，他的同伴建議在費(fèi)城建立一個(gè)醫(yī)學(xué)院。他認(rèn)為，自己生活的城市紐約沒(méi)有理由不建立一所醫(yī)學(xué)院。Michael?Kraus，?“American?and?European?Medicine?in?the?Eighteenth?Century，”?Bulletin?of?the?History?of?Medicine，?Vol.8，?No.5（May?1940），p.682.塞繆爾·巴德在回到北美后不失時(shí)機(jī)地向紐約的各位精英醫(yī)生提出建立紐約第一所醫(yī)學(xué)院的計(jì)劃。他提倡新世界和舊世界教學(xué)方法的融合，大學(xué)教育提供理論基礎(chǔ)，而臨床培訓(xùn)則關(guān)注行醫(yī)實(shí)踐，這成為在北美廣為接受的一種醫(yī)學(xué)教育形式。1768年，國(guó)王學(xué)院建立了自己的醫(yī)學(xué)院。顯然紐約的這所醫(yī)學(xué)院受到歐洲的影響，是由歐洲留學(xué)后返回北美的醫(yī)學(xué)精英籌建和支持的。約翰·摩根在寫給倫敦一位朋友的信中就表明了這一點(diǎn)，他寫道：“紐約在模仿我們，他們擁有6位教授，其中3位都是你所了解的，塞繆爾·巴德是醫(yī)學(xué)教授，坦南特是產(chǎn)科學(xué)教授，詹姆斯·史密斯是化學(xué)教授。另外約翰·瓊斯醫(yī)生是外科學(xué)教授，米德爾頓是生理學(xué)教授，克勞西則是解剖學(xué)教授?！盙enevieve?Miller，?“Medical?Schools?in?the?Colonies，”?Ciba?Symposia，?Vol.8，?No.10?（Jan.1951），?p.532.顯然，紐約醫(yī)學(xué)院有三位教授有過(guò)在倫敦留學(xué)的經(jīng)歷，其他三位教授也都接受過(guò)正規(guī)的歐洲醫(yī)學(xué)教育：瓊斯從法國(guó)蘭斯大學(xué)獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，克勞西從都柏林大學(xué)獲得醫(yī)學(xué)學(xué)位，而米德爾頓則從蘇格蘭圣安德魯大學(xué)獲得醫(yī)學(xué)學(xué)位。

在新英格蘭地區(qū)，哈佛大學(xué)首先啟動(dòng)建立醫(yī)學(xué)院的計(jì)劃。1638年哈佛大學(xué)作為美國(guó)最古老的高等教育機(jī)構(gòu)得以建立，主要進(jìn)行藝術(shù)、書寫、神學(xué)方面的教育，并沒(méi)有嘗試建立醫(yī)學(xué)院。到美國(guó)革命前，建立哈佛醫(yī)學(xué)院的計(jì)劃，在很大程度上受到費(fèi)城醫(yī)生約翰·摩根建立醫(yī)學(xué)院建議的鼓勵(lì)，并于1783年在約翰·沃倫（John?Warren）的推動(dòng)下得以實(shí)施。Michael?Kraus，?“American?and?European?Medicine?in?the?Eighteenth?Century，”p.682.1770年波士頓的伊齊基爾·赫西醫(yī)生（Ezekiel?Hersey）去世時(shí)，將1000英鎊遺產(chǎn)捐給哈佛大學(xué)，用于設(shè)立一個(gè)解剖學(xué)與外科學(xué)教授職位，在其夫人去世后哈佛大學(xué)得到同樣數(shù)量的捐款，用于相同的用途。次年，哈佛大學(xué)一些對(duì)解剖學(xué)感興趣的本科生，建立了一個(gè)名為“解剖學(xué)會(huì)”的團(tuán)體。該團(tuán)體經(jīng)常舉行私人聚會(huì)，討論醫(yī)學(xué)問(wèn)題，并擁有一副人體骨骼樣本。1780年尚在美國(guó)革命時(shí)期，美國(guó)軍方在波士頓建立了一家大陸軍醫(yī)院，約翰·沃倫是該醫(yī)院的外科醫(yī)生。他在波士頓行醫(yī)期間連續(xù)兩年舉行關(guān)于解剖學(xué)的講座，引起了廣泛關(guān)注，哈佛大學(xué)決定邀請(qǐng)沃倫醫(yī)生到坎布里奇開設(shè)講座，并幫助哈佛大學(xué)建立醫(yī)學(xué)院。隨后，沃倫制定了建立醫(yī)學(xué)院的計(jì)劃，1783年哈佛醫(yī)學(xué)院正式建立。到18世紀(jì)末期，新英格蘭地區(qū)的其他州也開始建立醫(yī)學(xué)院。1798年達(dá)特茅斯學(xué)院決定建立醫(yī)學(xué)院，由內(nèi)森·史密斯（Nathan?Smith）負(fù)責(zé)。這位醫(yī)生在很多年內(nèi)都是該醫(yī)學(xué)院唯一一位教授，“在12年內(nèi)舉辦了關(guān)于醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域的講座，只有兩門課程由化學(xué)系提供幫助”。Francis?R.Packard，?History?of?Medicine?in?the?United?States，?pp.227-228，?232.

相比較而言，美國(guó)南部的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育要晚得多。直到19世紀(jì)初期，南部諸州才開始建立醫(yī)學(xué)院。1824年，南卡羅來(lái)納醫(yī)學(xué)會(huì)建立南卡羅來(lái)納醫(yī)學(xué)院。1828年佐治亞建立第一所醫(yī)學(xué)院。1820年以后，低地地區(qū)的大部分醫(yī)生都在南卡羅來(lái)納和佐治亞接受醫(yī)學(xué)教育，其他南部醫(yī)生在美國(guó)其他地區(qū)接受專業(yè)培訓(xùn)。南部醫(yī)學(xué)教育并未拋棄歐洲傳統(tǒng)，許多南部精英仍然前往歐洲接受醫(yī)學(xué)教育。內(nèi)戰(zhàn)前南部的一些醫(yī)生仍然在國(guó)外尤其是巴黎接受新的培訓(xùn)，后者逐漸取代愛(ài)丁堡成為西方醫(yī)學(xué)知識(shí)的中心。Peter?McCandless，?Slavery，?Disease，?and?Suffering?in?the?Southern?Lowcountry，?New?York：?Cambridge?University?Press，?2011，?pp.166-167.

隨著本土醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院的建立，美國(guó)還迫切需要能夠推動(dòng)醫(yī)生間知識(shí)和思想自由交流的各種載體，而出版醫(yī)學(xué)雜志就是其中一個(gè)選擇。1797年，伊萊休·史密斯醫(yī)生（Elihu?Smith）聯(lián)合哥倫比亞大學(xué)的自然史、化學(xué)和植物學(xué)教授塞繆爾·米歇爾醫(yī)生（Samuel?Latham?Mitchell），以及紐約醫(yī)院的愛(ài)德華·米勒醫(yī)生（Edward?Miller），在紐約創(chuàng)辦醫(yī)學(xué)雜志《醫(yī)藥庫(kù)》（Medical?Repository）。凱瑟琳·卡普蘭（Catherine?ODonell?Kaplan）認(rèn)為，《醫(yī)藥庫(kù)》的創(chuàng)辦是為了應(yīng)對(duì)1795年紐約的黃熱病危機(jī)，是“更為宏大的要求獲取各類信息并爭(zhēng)取人類全面進(jìn)步的啟蒙運(yùn)動(dòng)”的一部分。該雜志為美國(guó)第一份專業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，在全國(guó)范圍內(nèi)傳播醫(yī)學(xué)新知識(shí)和新方法。布里安·沃特曼（Brian?Waterman）寫道：“《醫(yī)藥庫(kù)》的建立，可以看作是美洲醫(yī)學(xué)更為廣闊的專業(yè)化運(yùn)動(dòng)的一部分……也強(qiáng)調(diào)行醫(yī)者進(jìn)行廣泛的醫(yī)療改革?！盡elissa?J.Grafe，?Making?Medical?Hall：?Dr.John?Archer，?Medical?Practice，?and?Apprenticeship?in?Early?America，?1769-1820，?Ph.D?Dissertation，?Baltimore，?Johns?Hopkins?University，?2009，?p.132.為了推動(dòng)醫(yī)生之間的交流，美國(guó)南部的精英醫(yī)生創(chuàng)辦了自己的醫(yī)學(xué)雜志《查爾斯頓醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)》（Charleston?Medical?Register），在1803年正式創(chuàng)刊，由戴維·拉姆齊擔(dān)任主編，成為美洲出版發(fā)行的第二份醫(yī)學(xué)雜志。醫(yī)學(xué)院的建立、醫(yī)學(xué)雜志的出版，促使北美精英醫(yī)生在18世紀(jì)末、19世紀(jì)初形成專業(yè)群體的自我意識(shí)，開始具有共同的興趣和關(guān)注。

結(jié)?語(yǔ)

19世紀(jì)以前的北美精英專業(yè)醫(yī)生，主要包括少數(shù)來(lái)自歐洲的內(nèi)科醫(yī)生、在歐洲接受醫(yī)學(xué)教育的精英專業(yè)醫(yī)生、北美本土醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)的醫(yī)生以及少量接受學(xué)徒制培訓(xùn)卻在北美社會(huì)具有重要影響的杰出醫(yī)生。毫無(wú)疑問(wèn)，這些精英醫(yī)生群體有其經(jīng)濟(jì)利益訴求，他們會(huì)依靠行醫(yī)維持體面生活，甚至兼職從事其他經(jīng)濟(jì)活動(dòng)以增加收入。更為重要的是，他們擁有醫(yī)學(xué)專業(yè)化訴求，積極推動(dòng)建立醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院和醫(yī)學(xué)會(huì)，規(guī)范行醫(yī)實(shí)踐，排斥非正統(tǒng)行醫(yī)者，甚至開始構(gòu)建醫(yī)生的理想形象，確立行醫(yī)的規(guī)范和道德準(zhǔn)則。當(dāng)然，這一時(shí)期精英醫(yī)生的專業(yè)化訴求也面臨著以下挑戰(zhàn)。一方面，專業(yè)化和行醫(yī)規(guī)范主要針對(duì)精英專業(yè)醫(yī)生，而對(duì)廣大普通醫(yī)生以及非正統(tǒng)行醫(yī)者沒(méi)有任何約束力。故而精英醫(yī)生的專業(yè)化訴求未能贏得公眾的廣泛認(rèn)可，后者對(duì)醫(yī)生的批評(píng)之聲不絕于耳。1706年南部種植園主威廉·布萊德（William?Bryd）在寫給英國(guó)醫(yī)生漢斯·斯隆爵士（Sir?Hans?Sloane）的信件中說(shuō)道：“這里確實(shí)有人被稱為醫(yī)生，但是他們通常拋棄醫(yī)生的技能，對(duì)最為平常的救治辦法都一無(wú)所知?！薄癇yrd?to?Sir?Hans?Sloane，?April?20，?1706，”?The?William?and?Mary?Quarterly，?2rd?Series，?Vol.1，No.3（Jul.1921），?p.186.這位南部精英人士具有強(qiáng)烈的反對(duì)專業(yè)醫(yī)學(xué)的傾向，主張自我療法和家庭治療，他的話語(yǔ)道出了當(dāng)時(shí)很多民眾對(duì)醫(yī)生的不信任。到18世紀(jì)中期，民眾對(duì)醫(yī)生專業(yè)化的認(rèn)可度仍然很低。1755年，南卡羅來(lái)納的醫(yī)生宣布提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，否則拒絕行醫(yī)，這招致公眾無(wú)情的嘲笑，《南卡羅來(lái)納公報(bào)》道出了當(dāng)時(shí)盛行的觀點(diǎn)：“民眾對(duì)醫(yī)生不再為民眾放血當(dāng)時(shí)醫(yī)生最為常用的治療是放血療法（Bloodletting），這里說(shuō)“不再為民眾放血”意指醫(yī)生拒絕為患者治療。的決定保持著警惕之心，不再送患者去尋求醫(yī)生的建議”，“除非瀕臨死亡，否則不要送患者到醫(yī)生那里”。

South?Carolina?Gazette，?June?19，?1755.另一方面，19世紀(jì)以前北美行醫(yī)者種類繁多，除了精英專業(yè)醫(yī)生外，還包括牧師兼職醫(yī)生（Peacher-Physicians）、民間醫(yī)生（Folk?Practitioners）、女性行醫(yī)者（Women?healers）、印第安人醫(yī)生（Indian?Doctors）、黑人醫(yī)生（Black?Healers）等多種群體。上述群體中的行醫(yī)者人數(shù)不一，行醫(yī)目的和訴求各異，并不以追求專業(yè)化為目標(biāo)。

長(zhǎng)期以來(lái)學(xué)術(shù)界聚焦于19世紀(jì)末期以來(lái)的醫(yī)學(xué)專業(yè)化進(jìn)程，而19世紀(jì)以前北美醫(yī)學(xué)專業(yè)化趨勢(shì)在很大程度上被忽視。19世紀(jì)后半期以來(lái)，隨著顯微鏡的發(fā)明等科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，病毒、病菌和寄生蟲等被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)界也找到了治療多種頑疾的有效藥物，如青霉素等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的效用大大加強(qiáng)，醫(yī)療專業(yè)化成為一種顯而易見(jiàn)的發(fā)展趨勢(shì)，19世紀(jì)末至20世紀(jì)初的醫(yī)學(xué)專業(yè)化趨勢(shì)不容忽視。但同時(shí)也應(yīng)該看到，北美醫(yī)學(xué)專業(yè)化的趨勢(shì)肇端于17—18世紀(jì)。19世紀(jì)以前精英專業(yè)醫(yī)生的專業(yè)化訴求，在整個(gè)美國(guó)醫(yī)療史尤其是醫(yī)學(xué)專業(yè)化的發(fā)展進(jìn)程中占據(jù)著一席之地，是北美醫(yī)學(xué)專業(yè)化的正式開端。

責(zé)任編輯：宋?鷗?鄭廣超