王業(yè)華　王海波

摘要：通過(guò)對(duì)比中美醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，總結(jié)中國(guó)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育方法和內(nèi)容存在的問(wèn)題，并借鑒美國(guó)當(dāng)下先進(jìn)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，為建設(shè)我國(guó)特色醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展提供方向。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)教育；PBL；中美差距；教育模式

中圖分類號(hào)：G42文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：2095-9214（2016）12-0264-02

美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育是歐美國(guó)家先進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的典型代表，擁有著成功的醫(yī)學(xué)教育模式。無(wú)論是在教學(xué)理念還是在教學(xué)內(nèi)容方面，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育水平相對(duì)于美國(guó)仍有較大差距。本文通過(guò)對(duì)比中美醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，總結(jié)出中國(guó)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育存在的問(wèn)題，并從中借鑒美國(guó)當(dāng)下教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展提供啟發(fā)和思考。

本篇著重介紹了PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)方法，其是美國(guó)醫(yī)學(xué)教育家Barrows教授于1969 年創(chuàng)立的一種教學(xué)模式，是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式[1]。PBL教學(xué)的原則是堅(jiān)持主動(dòng)的、合作的、情境的、引導(dǎo)的學(xué)習(xí)方式，其具體實(shí)施則根據(jù)學(xué)生的特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以達(dá)到最佳的教學(xué)效果[2]。這種最早起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育方式，因能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性、有助于發(fā)展學(xué)生解決問(wèn)題及批判性、創(chuàng)造性的思維能力，如今在美國(guó)醫(yī)學(xué)院校被廣泛采用。

但在我國(guó)當(dāng)前國(guó)情下，該教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)院校實(shí)際應(yīng)用中仍面臨著不少棘手問(wèn)題。現(xiàn)狀盡管不容樂(lè)觀，PBL教學(xué)法仍代表了我國(guó)未來(lái)醫(yī)學(xué)教育模式改革的新方向。

一、國(guó)內(nèi)教學(xué)模式守舊，PBL教學(xué)普及勢(shì)在必行

當(dāng)前，大眾對(duì)醫(yī)學(xué)教育水平和醫(yī)師素質(zhì)要求越來(lái)越高。培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師，院校不應(yīng)停留在單向傳授書本知識(shí)階段，在教學(xué)過(guò)程中，院校還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生在技能和素質(zhì)方面上的培養(yǎng)、強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)和自主更新知識(shí)存儲(chǔ)能力的培養(yǎng)。因此在醫(yī)學(xué)生教育過(guò)程中進(jìn)行學(xué)習(xí)方法的培育有著重要意義。

我國(guó)教學(xué)模式現(xiàn)狀基本維持了傳統(tǒng)填鴨式的教學(xué)模式——這種教學(xué)模式是以教師為中心，強(qiáng)調(diào)的是理論知識(shí)灌輸和基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，由教師掌控著教學(xué)方式的制定、教學(xué)內(nèi)容的選擇和教學(xué)節(jié)奏的把握，忽略了培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力。由此產(chǎn)生的也多是知識(shí)型人才而非創(chuàng)造型人才，嚴(yán)重影響了高等醫(yī)學(xué)教育水準(zhǔn)的提高。

與以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式相對(duì)的，是以問(wèn)題為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)PBL教學(xué)模式。不同于前者以教師講課為中心的理念，PBL以倡導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主，將重點(diǎn)放在培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力上。PBL鼓勵(lì)學(xué)生自主探究和通過(guò)合作去解決問(wèn)題，讓學(xué)生通過(guò)解決問(wèn)題去了解背后的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并逐步學(xué)會(huì)自主學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的技能。

PBL教學(xué)方法經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展已成為美國(guó)院校主流教學(xué)方式，中國(guó)部分院校也正逐步引入這種先進(jìn)教學(xué)手段。目前，國(guó)內(nèi)大多醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)中貫徹PBL教學(xué)法時(shí)采用的方式基本一致，主要分為提出問(wèn)題、建立假設(shè)、收集資料、論證方案、歸納總結(jié)五大步驟。具體來(lái)說(shuō)就是，首先成立教師指導(dǎo)和學(xué)生學(xué)習(xí)小組，小組根據(jù)臨床場(chǎng)景提出問(wèn)題、建立假設(shè)；學(xué)生拿到問(wèn)題后展開(kāi)查找資料，探索問(wèn)題；最后小組討論并提出新的問(wèn)題，得出報(bào)告結(jié)果。

對(duì)于培養(yǎng)創(chuàng)造型的醫(yī)學(xué)人才，PBL教學(xué)模式有著傳統(tǒng)教學(xué)法無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)。PBL教學(xué)可以提高學(xué)生的創(chuàng)造力和自學(xué)能力、可以更好的培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和解決問(wèn)題的能力、有利于學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)的整合運(yùn)用以及培養(yǎng)臨床思維等。在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革浪潮下，全面普及應(yīng)用PBL的教學(xué)模式勢(shì)在必行。

但PBL教學(xué)法在引進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的過(guò)程中，因其本身的局限性以及我國(guó)長(zhǎng)久以來(lái)一直實(shí)行傳統(tǒng)課程教育體系的現(xiàn)狀和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，面臨著許多新難題。

第一，PBL教學(xué)方法本身具有自己的局限性，如課程容量小、易忽略學(xué)習(xí)目標(biāo)、時(shí)間成本高等，這些可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生負(fù)擔(dān)加重、學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)欠缺的不良后果。

第二，由于傳統(tǒng)教育理念在國(guó)內(nèi)教育界已經(jīng)根深蒂固，在觀念深植的老教師中推行普及PBL這種新型理念無(wú)疑是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。與此同時(shí)，長(zhǎng)期接受傳統(tǒng)教育的國(guó)內(nèi)學(xué)生群體面臨PBL教學(xué)法時(shí)所具有的主動(dòng)性尚存在疑慮。因此，引進(jìn)PBL教學(xué)方式不能采取機(jī)械性的復(fù)制套用，我們應(yīng)考慮本土具體情況，進(jìn)行因地適宜的改進(jìn)，這將是國(guó)內(nèi)院校面臨的最大課題。

第三，PBL教學(xué)方式將教學(xué)過(guò)程與教學(xué)結(jié)果的比重重新進(jìn)行了調(diào)配——與現(xiàn)有應(yīng)試教育方式不同的是，PBL將過(guò)程與結(jié)果同等對(duì)待。因此，要推廣PBL教學(xué)方式，我們還須同時(shí)建立一套有效的評(píng)價(jià)體系。

第四，PBL教學(xué)方式對(duì)教師素質(zhì)的要求很高。教師在PBL教學(xué)過(guò)程中扮演的既是組織者，也是參與者和指導(dǎo)者的角色，這需要執(zhí)教者全面轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，對(duì)PBL教學(xué)方式達(dá)到充分理解。而國(guó)內(nèi)現(xiàn)有具備相關(guān)素質(zhì)的師資力量是明顯不足甚至可以說(shuō)極度匱乏的，因此院校在PBL推廣過(guò)程中有必要培養(yǎng)一批新的教學(xué)者。

第五，PBL教學(xué)方式是建立在擁有一定規(guī)模的數(shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)之上的，這要求國(guó)內(nèi)院校在原有圖書館、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等硬件資源配置上進(jìn)行增添甚至重新建立。因此，教學(xué)資源的不足也將是PBL在國(guó)內(nèi)院校推行的一大阻礙。

總之，PBL教學(xué)法改革在國(guó)內(nèi)的推行不是一朝一夕可以完成的。目前這種教學(xué)法僅在國(guó)內(nèi)部分院校展開(kāi)了試驗(yàn)性操作，尚未廣泛普及應(yīng)用，距離美國(guó)對(duì)PBL教學(xué)法的成熟應(yīng)用現(xiàn)狀還有很長(zhǎng)一段路要走。

二、臨床思維訓(xùn)練欠缺，課程設(shè)置有待優(yōu)化

醫(yī)學(xué)是一門高度實(shí)踐性的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)是高等醫(yī)學(xué)教育的精髓，也是醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)。根據(jù)最近的一項(xiàng)調(diào)查顯示[3]，在中國(guó)醫(yī)生教學(xué)培養(yǎng)過(guò)程中急需提高的能力中，臨床能力位列第一，投票占比74.2%。醫(yī)學(xué)生臨床能力水平的高低是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，同時(shí)也決定了未來(lái)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院的醫(yī)術(shù)競(jìng)爭(zhēng)力。在我國(guó)，由于當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育理論學(xué)習(xí)占比較大，實(shí)驗(yàn)與臨床實(shí)踐時(shí)間較短，且由于多年來(lái)擴(kuò)招，造成目前師資力量不足、學(xué)生較多的局面，導(dǎo)致見(jiàn)習(xí)課多為走馬觀花，效果差，因此中國(guó)學(xué)生臨床實(shí)踐技能和解決臨床問(wèn)題的能力在國(guó)際水平競(jìng)爭(zhēng)中仍停留在較低水平。

在提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力上，美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育采用了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育有機(jī)結(jié)合的方式。參考美國(guó)院校的課程設(shè)置，或?qū)槿绾翁岣呶覈?guó)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力提供一個(gè)思路。

在美國(guó)醫(yī)學(xué)院校一二學(xué)年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，院校會(huì)有目的地滲透臨床內(nèi)容，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)書本知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解；在三四學(xué)年的臨床教學(xué)階段中，則更多地聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，以鞏固學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的記憶。為了加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床內(nèi)容的聯(lián)系，甚至?xí)霈F(xiàn)基礎(chǔ)和臨床教師共同講授一門課程的情形。我們看到，在美國(guó)醫(yī)學(xué)生整個(gè)4年的學(xué)習(xí)中，基礎(chǔ)課程與臨床課程都實(shí)現(xiàn)了相互結(jié)合、相互促進(jìn)。

同時(shí)在基礎(chǔ)課教授中，美國(guó)醫(yī)學(xué)課程安排得也別有巧思。如美國(guó)部分院校將功能學(xué)課程、形態(tài)學(xué)課程以及涉及內(nèi)外環(huán)境相互影響的課程分別組合起來(lái)，進(jìn)行集中授課，這就較好地發(fā)揮了不同課程之間的相互理解與促進(jìn)作用，有助于學(xué)生對(duì)知識(shí)的深入掌握。再如，在形態(tài)學(xué)科教學(xué)過(guò)程中，常常在理論課的課后馬上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)，課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容很快就在實(shí)驗(yàn)課中得到加強(qiáng)，強(qiáng)化了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果；臨床教學(xué)中，在教授學(xué)習(xí)某一器官系統(tǒng)時(shí)，教師特別注重聯(lián)系生理、藥理、組織、解剖等知識(shí)內(nèi)容，使學(xué)生加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

相較之下，我國(guó)醫(yī)學(xué)課程基本框架仍沿襲“基礎(chǔ)—臨床—實(shí)習(xí)”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育“三部曲”。學(xué)科界限明顯，三階段基本互不交集干涉，基礎(chǔ)與臨床之間無(wú)法形成相互滲透、相互促進(jìn)的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，同時(shí)完整的醫(yī)學(xué)教育體系也因此被肢解得七零八碎，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中難以對(duì)人體和生命現(xiàn)象形成綜合、整體的概念。

故在今后的教學(xué)計(jì)劃改革中，除了提高實(shí)驗(yàn)、臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)比重外，國(guó)內(nèi)院校還應(yīng)在課程設(shè)置上加強(qiáng)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)與臨床的結(jié)合，充分發(fā)揮基礎(chǔ)知識(shí)與臨床的協(xié)同作用，讓學(xué)生真正做到“活學(xué)活用”。

三、人文關(guān)懷培養(yǎng)不足，鼓勵(lì)學(xué)生早期接觸病人

醫(yī)學(xué)之父威廉·奧斯勒曾經(jīng)這樣說(shuō)過(guò)“醫(yī)學(xué)實(shí)踐的三弊端在于，歷史洞察的貧乏、科學(xué)與人文的斷裂、技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離。”而目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育便過(guò)分倚重科學(xué)與技術(shù)，人文關(guān)懷和人道主義色彩淡薄，這就造成很多學(xué)生缺乏人文精神，道德素質(zhì)低的現(xiàn)狀。當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張，加強(qiáng)人文素質(zhì)教育，可以從源頭上避免問(wèn)題產(chǎn)生，構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系[4]，因此關(guān)注醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷的培養(yǎng)顯得尤為重要。

在美國(guó)，我們可以看到許多院校在大學(xué)的第一年就讓自己的學(xué)生接觸病人。其目的不僅在于采集病史，學(xué)習(xí)理論和臨床知識(shí)，更大的意義在于通過(guò)鼓勵(lì)學(xué)生與病人交談，讓學(xué)生在實(shí)踐中樹(shù)立熱愛(ài)病人、理解病人、幫助病人的理念。這既是醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，更是醫(yī)德品質(zhì)和醫(yī)生素質(zhì)的培養(yǎng)過(guò)程。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是生物-心理-社會(huì)模式，這要求醫(yī)學(xué)人才不僅要掌握充足的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，精湛的醫(yī)療技術(shù)，還要有高尚的醫(yī)德和較全面的人文、社科知識(shí)，才能適應(yīng)新時(shí)代的需要。而只注重醫(yī)療技術(shù)的培養(yǎng)，秉持“技術(shù)至上”的理念，只會(huì)結(jié)出醫(yī)患糾紛的惡果。

我們或可參考美國(guó)院校鼓勵(lì)學(xué)生早期接觸病人的教育理念，讓中國(guó)醫(yī)學(xué)生更早地與患者進(jìn)行接觸與交流，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的熱情，提高醫(yī)學(xué)生與患者交流的能力，以此獲得病家的理解、信任與尊重[5]。逐步深入體會(huì)醫(yī)患相依相存的關(guān)系，對(duì)建立良好的社會(huì)醫(yī)患關(guān)系將有重要意義。

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)學(xué)服務(wù)水平的要求越來(lái)越高，醫(yī)學(xué)教育發(fā)展也必須跟上時(shí)代的步伐。希望借鑒美國(guó)先進(jìn)的教育理念與教育方法，能為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展提供一些思考與啟發(fā)。

（作者單位：徐州醫(yī)科大學(xué)）

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