周小梅,劉建玲

(浙江工商大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院,浙江 杭州 310018)

一、引言

多年來,中國政府對醫(yī)療服務(wù)價格實施嚴(yán)格管制政策。為彌補(bǔ)財政補(bǔ)助不足造成的醫(yī)院收支缺口,政府曾允許醫(yī)院對藥品按照15%上限加價,允許一些高新技術(shù)服務(wù)按照成本定價,從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”等間接定價機(jī)制的形成,政府對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行管制,醫(yī)療總費用攀升趨勢不減。2009 年,為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制,中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,明確“醫(yī)藥分開”改革方向;2015 年,國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》,提出試點城市公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”。除了“醫(yī)藥分離”“藥品零加成”政策以外,提出增加藥事服務(wù)費,特需醫(yī)療服務(wù)市場調(diào)節(jié)價,適當(dāng)提高基本醫(yī)療服務(wù)費等配套措施助力破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。在政府對醫(yī)療服務(wù)價格管制背景下,強(qiáng)制執(zhí)行“醫(yī)藥分離”破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”從而達(dá)到控制醫(yī)療費用的目的尚有待實踐檢驗。這是因為,價格管制控制了醫(yī)院和醫(yī)生獲得應(yīng)有的報酬,醫(yī)院則會采取應(yīng)對手段規(guī)避管制,最終造成資源浪費。而在新醫(yī)改背景下,探討醫(yī)療市場中政府職能轉(zhuǎn)變以及政府是否進(jìn)一步放開價格管制問題,顯得尤為重要。

本文醫(yī)療服務(wù)價格包括醫(yī)療服務(wù)供給主體提供的檢查檢驗服務(wù)價格、臨床診療服務(wù)價格以及綜合診療服務(wù)價格,不包括藥品價格。關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格管制問題存在分歧。部分學(xué)者認(rèn)為政府對醫(yī)療服務(wù)價格實施管制有其合理性。詹國彬等[1]認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)市場化改革中,醫(yī)療服務(wù)市場信息嚴(yán)重不對稱為醫(yī)療供給主體創(chuàng)造了更大利潤空間。因此,只有相關(guān)政府部門對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行管制,才能彌補(bǔ)信息不對稱對醫(yī)療服務(wù)市場造成的缺陷。但部分學(xué)者從制度層面分析中國醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制以及醫(yī)療服務(wù)價格管制所帶來的問題。李鵬飛等[2]強(qiáng)調(diào)政府對醫(yī)療服務(wù)價格實施管制導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的形成,在不觸動甚至加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格管制的前提下,通過“醫(yī)藥分離”“降低藥品價格”等措施解決問題,只是治標(biāo)不治本。朱恒鵬[3]將醫(yī)療醫(yī)藥價格體系的扭曲歸結(jié)于醫(yī)療價格管制政策,表現(xiàn)為服務(wù)價格構(gòu)成部分之間,醫(yī)療服務(wù)和藥品之間的相對比價不合理,認(rèn)為正是扭曲的價格體系導(dǎo)致了醫(yī)療行業(yè)資源配置和醫(yī)療服務(wù)供給方行為扭曲。基于信任品模型,劉小魯[4]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)醫(yī)療服務(wù)診斷項目結(jié)果可以得到驗證時,醫(yī)生提供誠實服務(wù)的承諾會因政府對診斷價進(jìn)行管制而失效,而進(jìn)一步對醫(yī)療服務(wù)治療價格進(jìn)行管制會誘使醫(yī)生繼續(xù)增加治療數(shù)量,即引起供方“誘導(dǎo)需求”的行為。李永強(qiáng)等[5]認(rèn)為由于價格管制本身就存在單價與數(shù)量、質(zhì)量與價格、競爭與壟斷方面的困境,導(dǎo)致政府管制效果不佳。目前醫(yī)療服務(wù)價格被管制在低水平,促使醫(yī)院和醫(yī)生通過多開藥、多消耗、多檢查等方式來獲得本應(yīng)獲取的收入,由此產(chǎn)生“患者感覺看病貴,醫(yī)生感覺收費低”的“雙輸”局面。

綜上分析:一方面,部分學(xué)者圍繞醫(yī)療服務(wù)價格管制的原因展開研究;另一方面,部分學(xué)者則通過研究醫(yī)療服務(wù)價格管制效果得出結(jié)論,政府管制能力有限和管制手段不當(dāng)導(dǎo)致“管制失靈”,引起醫(yī)療服務(wù)市場出現(xiàn)各種問題,既然管不好,不如放松管制,由市場供求機(jī)制決定醫(yī)療服務(wù)價格。此外,還有部分學(xué)者認(rèn)為,管制手段不當(dāng)帶來很多問題,但由于醫(yī)療服務(wù)市場信息不完備等特征,基本醫(yī)療服務(wù)價格管制仍有其必要性。理論與實踐證明,由于醫(yī)療服務(wù)價格對從醫(yī)者行為起到激勵作用,因此,醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。如果政府管制下的醫(yī)療服務(wù)價格不能反映市場供求關(guān)系,會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場中“以藥養(yǎng)醫(yī)、以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的扭曲激勵。本文主要分析中國醫(yī)療服務(wù)價格管制模式及其改革動因,探討醫(yī)療服務(wù)價格管制效果及存在的問題,以期為政府制定醫(yī)療服務(wù)價格改革政策提供參考。

二、醫(yī)療服務(wù)價格管制效果:新醫(yī)改前后的比較分析

本文通過分析新醫(yī)改前醫(yī)療服務(wù)價格管制效果以及新醫(yī)改后價格管制調(diào)整效果,將二者進(jìn)行對比分析,揭示不斷放松醫(yī)療服務(wù)價格管制過程中人均醫(yī)療費用增長趨勢和費用結(jié)構(gòu)的變化。

(一)醫(yī)療服務(wù)價格管制模式

政府管制下的醫(yī)療服務(wù)價格通常會選擇平均成本作為定價基礎(chǔ)。中國針對不同性質(zhì)醫(yī)療服務(wù)實行不同價格管制政策,基本醫(yī)療服務(wù)按照不包含折舊和工資的成本定價(即基本醫(yī)療服務(wù)收費低于成本),醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的虧損部分由政府財政進(jìn)行補(bǔ)貼,各級政府財政、物價、衛(wèi)生主管部門依照國家規(guī)定權(quán)限指定醫(yī)療服務(wù)價格,即基本醫(yī)療服務(wù)實施價格上限管制。部分技術(shù)含量較高的高新技術(shù)診療服務(wù),即一些使用高端醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行診療的服務(wù)按照高于平均成本定價。特需醫(yī)療服務(wù)價格(如美容整形手術(shù)、家庭護(hù)理、特約服務(wù)等)實行市場調(diào)節(jié)價。在全面取消藥品加成機(jī)制之前,允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照藥品進(jìn)價基礎(chǔ)上加價15%的方法銷售,并且允許加成的收入免稅,用藥品收入補(bǔ)償部分虧損[6]。

目前中國醫(yī)療服務(wù)價格管制實踐過程中經(jīng)常采用的是價格上限政策,即成本加成價格管制模式,在對一些新醫(yī)療服務(wù)項目和藥品價格管制中主要采用這種方法,即醫(yī)療服務(wù)價格=醫(yī)療服務(wù)單位成本×(1+加成率)。考慮全部醫(yī)療服務(wù)成本和利潤的價格模式,可表示為:

其中,PA表示某項醫(yī)療服務(wù)的成本,PB表示某項醫(yī)療服務(wù)的管制價格;Ca表示該項醫(yī)療服務(wù)所消耗的物品數(shù)量,Pa表示消耗的物品價格,Cb表示該項醫(yī)療服務(wù)所占用的固定資產(chǎn)原值,Pb表示固定資產(chǎn)折舊率,V表示該項醫(yī)療服務(wù)項目支付的人員經(jīng)費,R%是該項目的純收益率或加成率。

價格管制的目的是控制醫(yī)療服務(wù)價格上漲趨勢,但目前上限管制使得醫(yī)療服務(wù)價格失去有效配置資源功能,并且扭曲醫(yī)療服務(wù)供給主體行為激勵,使得醫(yī)療服務(wù)供給主體增加藥品銷售以及設(shè)備檢查而忽視提高診療水平,最終導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制下間接定價機(jī)制的形成,醫(yī)療費用上漲趨勢不減反升。

(二)醫(yī)療服務(wù)價格管制效果:以人均醫(yī)療費用為分析對象

近年來,中國醫(yī)療費用支出快速攀升。2002—2017 年,中國衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診病人的人均醫(yī)藥費由99.63 元上漲至257.1 元,住院病人的人均醫(yī)藥費由3 597.72 元上漲至9 563.2 元。一方面,大幅增長的醫(yī)療費用引起社會對“看病貴”問題強(qiáng)烈不滿。另一方面,醫(yī)療費用中藥費占比大、費用結(jié)構(gòu)不合理問題日益為人詬病。2002—2009 年,中國綜合醫(yī)院門診病人人均藥費占比從55%下降到50.91%,住院病人人均藥費占比為44%左右。而大多數(shù)國家藥費占比在15%～40%。醫(yī)療費用大幅攀升導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)可及性下降,費用結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致醫(yī)療資源濫用,最終損害醫(yī)療服務(wù)市場有序發(fā)展。

1.新醫(yī)改前醫(yī)療服務(wù)價格管制對人均醫(yī)療費用的影響效果。2011 年以前,中國公立醫(yī)院的層級分為央屬公立醫(yī)院、省屬公立醫(yī)院、省市屬公立醫(yī)院、地市屬公立醫(yī)院以及縣屬公立醫(yī)院5 種等級。而2012 年后,中國醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑分為一級、二級、三級公立醫(yī)院。本文選擇省市屬公立醫(yī)院作為代表,分析2002—2011 年中國醫(yī)療服務(wù)價格管制調(diào)整對門診和住院人均醫(yī)藥費用的控制效果。

在圖1 和圖2 中,不管是門診病人還是住院病人,人均藥費遠(yuǎn)超人均診療費和手術(shù)治療費,且人均藥費在2002—2006 年平穩(wěn)上升,2006 年以后人均藥費大幅上漲。2002—2011 年,門診病人人均診療費保持不變,而住院病人人均手術(shù)治療費在2007年以后有小幅上升?？梢?新醫(yī)改前,醫(yī)療服務(wù)價格管制在低水平對醫(yī)療服務(wù)供給主體形成扭曲的激勵,導(dǎo)致人均費用結(jié)構(gòu)不合理。人均藥費大幅上漲是人均總醫(yī)藥費在2006 年以后大幅攀升的關(guān)鍵原因。

圖1 省市屬綜合醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費

圖2 省市屬綜合醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費

從表1 和表2 看出,2002—2011 年,門診病人診療費占比呈下降趨勢,藥費占比呈下降趨勢,而人均檢查費占比和其他項占比大幅上升。住院病人人均手術(shù)治療費占比下降,藥費占比下降,人均檢查費占比相對穩(wěn)定,其他項占比大幅上升。可見,新醫(yī)改前,醫(yī)療服務(wù)價格管制下,進(jìn)一步對藥占比管制存在“管制失靈”,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過增加檢查或其他不在統(tǒng)計范圍內(nèi)的科目來消化藥費收入的下降。

表1 省市屬綜合醫(yī)院門診病人人均費用占比

表2 省市屬綜合醫(yī)院出院者平均住院醫(yī)療費占比

綜上所述,自2002 年政府對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行上限管制以來,總結(jié)新醫(yī)改前醫(yī)療服務(wù)價格管制對人均醫(yī)療費用的控制效果。首先,醫(yī)療服務(wù)價格管制導(dǎo)致門診病人人均醫(yī)藥費中藥費占比畸高,檢查費占比超過診療費占比。住院病人藥費占比超過手術(shù)治療費占比,費用結(jié)構(gòu)不合理。其次,醫(yī)療服務(wù)價格管制使得門診病人和住院病人人均診療費占比下降,在醫(yī)療服務(wù)價格管制下,對藥費占比管制存在“此消彼長”,由于管制失靈進(jìn)而導(dǎo)致人均總醫(yī)療費用上漲趨勢不減。最后,醫(yī)療服務(wù)價格管制使得藥品價格與醫(yī)療服務(wù)價格緊密聯(lián)系,價格形成機(jī)制更加復(fù)雜。

2.新醫(yī)改后醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整對人均醫(yī)療費用的影響效果。2009 年3 月,國務(wù)院先后發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011 年)》,開啟新一輪醫(yī)改,改變了醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重扭曲的現(xiàn)狀。新醫(yī)改通過采取各種措施為提高醫(yī)療服務(wù)價格騰出空間,政府政策層面以期通過藥品和耗材銷售“零差價率”將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償由藥品加成、政府投入、醫(yī)療服務(wù)收費三個渠道變?yōu)檎度?、醫(yī)療服務(wù)費兩個渠道。下面分析2012—2017 年藥費控制效果。

在圖3 中,2012—2017 年,中國藥品收入增速放緩,2016 年以后藥品收入開始下降,但藥品支出成本不斷上升,藥品利潤越來越低,藥品利潤率從14.08%下降到4.79%。這說明藥品零差率政策效果顯現(xiàn),但藥品成本支出中可能隱含藥品灰色收入。

圖3 三級公立醫(yī)院藥品收支情況

圖4 表明,2012—2017 年,三級公立醫(yī)院門診病人醫(yī)藥費中藥費仍占很大比重,但增長趨勢有所減緩,且自2015 年以后藥費逐年緩慢下降。門診病人人均檢查費和人均診療費上漲不明顯。這說明新醫(yī)改以來,對門診病人診療服務(wù)價格仍實施較嚴(yán)格管制。

圖4 三級公立醫(yī)院門診病人人均醫(yī)藥費

如圖5 所示,2012—2017 年,三級公立醫(yī)院住院病人人均藥費上漲得到控制,2014 年以后,人均藥費開始下降,檢查費上漲趨勢不明顯,而人均醫(yī)療服務(wù)費和人均衛(wèi)生材料費每年保持一定速度上漲,至2017 年,三級公立醫(yī)院住院病人的人均醫(yī)療服務(wù)費與人均藥費持平。這說明新醫(yī)改以來,住院病人人均費用結(jié)構(gòu)較大調(diào)整,費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整有利于控制住院病人人均醫(yī)藥費上漲趨勢。

圖5 三級公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費

根據(jù)表3 和表4,一方面,門診病人人均藥費占比隨醫(yī)院級別上升而上升,即醫(yī)院級別越高,門診收入越依賴藥品收入。住院病人人均藥費占比隨著醫(yī)院級別上升而下降,即醫(yī)院級別越高,住院收入對藥品收入依賴程度越低。另一方面,2012—2017 年門診病人人均藥費占比只有一級公立醫(yī)院下降到30%左右,二級和三級醫(yī)院門診病人人均藥費占比仍在40%以上;各級醫(yī)院住院病人人均藥費占比都降到30%左右。這說明門診醫(yī)療服務(wù)價格水平對于技術(shù)水平越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)越不公平,單一醫(yī)療服務(wù)價格管制未能反映不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平。與門診醫(yī)療服務(wù)價格水平相比,住院醫(yī)療服務(wù)價格水平能較好反映不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平,醫(yī)療服務(wù)價格相對合理。

表3 分級公立醫(yī)院門診病人人均藥費占比

表4 分級公立醫(yī)院住院病人人均藥費占比

在圖6 中,2012—2017 年,門診病人人均總醫(yī)藥費呈階梯分布,人均診療費上漲趨勢不明顯,且一級與二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)價格相近,沒有明確區(qū)分度。這說明新醫(yī)改后,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療服務(wù)價格沒有明顯變化,基本診療服務(wù)價格受到嚴(yán)格管制。

圖6 分級公立醫(yī)院門診病人人均總醫(yī)藥費與人均診療費

根據(jù)圖7,三級公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費與一、二級公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費有明顯差距,而一、二級公立醫(yī)院間差距相對不明顯。2012—2017 年,三級公立醫(yī)院手術(shù)治療費逐漸上升,二級公立醫(yī)院手術(shù)治療費逐漸下降,一級公立醫(yī)院手術(shù)治療在2012 年大幅上升,之后穩(wěn)定在一定水平。各級公立醫(yī)院人均總醫(yī)藥費緩慢增長。這說明新醫(yī)改后各級住院病人人均手術(shù)治療費在反映不同醫(yī)療水平的基礎(chǔ)上進(jìn)行了調(diào)整,診療價格水平調(diào)整沒有帶來人均總醫(yī)藥費大幅攀升。

圖7 分級公立醫(yī)院住院病人人均總醫(yī)藥費與手術(shù)治療費

綜上所述,新醫(yī)改后醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整效果主要反映在三個方面:(1)藥品零差率政策效果明顯,藥品利潤率逐漸下降,但藥品成本支出不斷上升,這可能含有醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避政策管制的藥品灰色收入,說明藥品零差率政策管制存在“管制失靈”。(2)門診病人人均診療價格控制較嚴(yán),人均藥費和檢查費占比居高不下,門診醫(yī)療服務(wù)價格水平尚不能反映不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平。(3)住院病人費用結(jié)構(gòu)調(diào)整明顯,藥費占比大幅下降,診療服務(wù)價格較大提高,住院醫(yī)療服務(wù)價格水平趨于合理,費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整后對住院病人人均醫(yī)藥費的控制效果明顯。通過比較分析新醫(yī)改前后醫(yī)療服務(wù)價格管制和調(diào)整效果發(fā)現(xiàn),醫(yī)療服務(wù)價格管制效果甚微。面對醫(yī)療服務(wù)價格管制“低效”的現(xiàn)實,下面探討醫(yī)療服務(wù)價格管制存在的問題。

三、醫(yī)療服務(wù)價格管制存在的問題

在醫(yī)療服務(wù)市場上,醫(yī)療服務(wù)價格管制扭曲醫(yī)療服務(wù)供給主體行為激勵模式,形成不合理的人均費用結(jié)構(gòu),人均藥費不斷攀升,對藥費進(jìn)行管制存在“管制失靈”,最終引起醫(yī)療費用攀升[7]。政府對醫(yī)療服務(wù)價格實施管制偏離了市場供求變化規(guī)律,究其原因主要反映在以下幾方面:

(一)醫(yī)療服務(wù)價格管制缺乏根據(jù)通貨膨脹因素自動調(diào)節(jié)機(jī)制

根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定,醫(yī)療服務(wù)項目最高收費標(biāo)準(zhǔn)一旦確定下來,未經(jīng)主管部門批準(zhǔn),不得隨意調(diào)整,通常一般幾年內(nèi)不會發(fā)生變動,收費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整時間跨度最長達(dá)12 年,最短為4 年。然而,醫(yī)療服務(wù)投入品價格以及其他投入要素隨時間推移,投入成本越來越高,醫(yī)療服務(wù)供給主體成本與總體物價變動同步,但由于管制調(diào)整滯后性,醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)變化遠(yuǎn)落后于總體物價水平變化,大部分醫(yī)療服務(wù)價格一直維持在較低水平,最終導(dǎo)致管制價格不能夠補(bǔ)償成本,嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運行。醫(yī)療服務(wù)價格管制不僅無效,且由于被管制價格不能反映總體物價水平變化以及醫(yī)療服務(wù)市場供求關(guān)系,讓價格機(jī)制失去了引導(dǎo)醫(yī)療資源有效配置的功能。

(二)醫(yī)療服務(wù)價格引導(dǎo)資源配置的職能失靈

雖然目前對醫(yī)院進(jìn)行分級,不同級別醫(yī)院的診療服務(wù)費有一定差距,但絕大部分省市實現(xiàn)全省醫(yī)療服務(wù)項目統(tǒng)一價格。例如,浙江省僅分別規(guī)定一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本診療費用上限,而其他大部分手術(shù)費用全省公立醫(yī)院統(tǒng)一劃分上限額度,對不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行統(tǒng)一價格上限政策,該價格上限只能反映平均醫(yī)療服務(wù)成本與服務(wù)技術(shù)和質(zhì)量,使得那些在業(yè)務(wù)技術(shù)、設(shè)備環(huán)境、人才資源和聲譽(yù)都處于高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能夠通過制定差異化價格反映其提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù),只能根據(jù)已制定好的價格上限,提供相應(yīng)質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。因此,價格上限管制本質(zhì)上要求擁有更好資源和技術(shù)水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)以較低價格提供高質(zhì)量服務(wù)。其結(jié)果,中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀,而大醫(yī)院擁擠不堪,且大醫(yī)院將大量人力、物力用于一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可解決的常見病上,不僅浪費醫(yī)院資源,也增加患者不必要的支出。

(三)醫(yī)療服務(wù)價格管制導(dǎo)致間接定價機(jī)制并誘導(dǎo)產(chǎn)生灰色收入

醫(yī)療服務(wù)價格上限管制政策看似將基本醫(yī)療服務(wù)診療價格管制在低水平,但為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)經(jīng)營,政府則需要有相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供低于市價的醫(yī)療服務(wù),政府補(bǔ)償機(jī)制是通過政府財政補(bǔ)助和為其提供允許藥品15%加成銷售來彌補(bǔ)醫(yī)院診療服務(wù)制定低價所造成的損失?！八幤芳映伞闭呤侵袊耙运幯a(bǔ)醫(yī)”體制形成的根本原因,醫(yī)療服務(wù)價格形成已不再獨立,而是與藥品價格掛鉤,相互作用共同促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)間接定價機(jī)制形成。由于價量間相互作用,政府并不具備管制所有方面的能力,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了規(guī)避管制的可能性,且數(shù)量、質(zhì)量與價格間存在取舍關(guān)系導(dǎo)致管制存在困境。因此,間接定價機(jī)制使得醫(yī)療服務(wù)價格看似低水平,卻沒有減輕患者負(fù)擔(dān),反而讓醫(yī)療服務(wù)價格形成更復(fù)雜,信息更不透明。另外,由于醫(yī)療費用上漲根本原因是供求矛盾,通過醫(yī)療服務(wù)價格管制來控制醫(yī)療費用存在固有局限,不但無益于控制醫(yī)療費用反而形成扭曲激勵模式,在醫(yī)療服務(wù)價格管制情況下,進(jìn)一步控制藥品收入,將會產(chǎn)生更多灰色收入,影響醫(yī)療費用控制效果。例如,盡管藥品零差率政策使價格不同的藥品給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的加價收益為零,但藥品銷售量取決于醫(yī)生的處方行為,這會導(dǎo)致收受回扣越演越烈,最終回扣大的產(chǎn)品淘汰回扣小的,迫使藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)采用“高定價、大回扣”策略[8]。因此,在對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行管制的情況下,進(jìn)一步管制藥品收入,擠出藥品采購中水分會因醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取策略性行為而被規(guī)避,這些策略性行為將會讓更多原本透明的收入變得不透明,產(chǎn)生更多灰色收入。

(四)醫(yī)療服務(wù)價格管制控制醫(yī)療費用存在固有局限

價格管制失效的主要原因是政府無法控制價格管制引起的其他變化(如大量使用高價藥、誘導(dǎo)消費等)。首先,患者醫(yī)療費用由多種醫(yī)療服務(wù)項目構(gòu)成,管制其中部分醫(yī)療服務(wù)項目價格,可能會引起其他未受管制項目的醫(yī)療服務(wù)價格提高用于補(bǔ)貼受管制項目價格。其次,即使政府能管制所有項目醫(yī)療服務(wù)價格,項目醫(yī)療費用是接受某項醫(yī)療服務(wù)的總費用,是該項醫(yī)療服務(wù)單價與數(shù)量的乘積,因此醫(yī)療服務(wù)價格管制存在價與量的矛盾。對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行管制,但醫(yī)療服務(wù)數(shù)量則由醫(yī)生決定,政府難以監(jiān)督控制。因為政府缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識,很難判斷醫(yī)生所開藥方是否屬于“大處方”,而即使具備專業(yè)知識,醫(yī)療服務(wù)存在個體差異,政府難以精確控制,且控制成本也較高。在利益激勵下,醫(yī)生行為趨向于誘導(dǎo)消費,造成醫(yī)療資源浪費。最后,就算管制各項醫(yī)療服務(wù)項目價格且管制數(shù)量,但仍無法保證在管制下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率,如果所有醫(yī)療服務(wù)價格和數(shù)量都受到管制,則醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生可能通過減少努力以降低服務(wù)質(zhì)量、降低服務(wù)效率來尋求付出的努力與回報間的平衡。

(五)醫(yī)療服務(wù)價格管制形成扭曲激勵模式

政府管制基本醫(yī)療服務(wù)價格,使基本醫(yī)療服務(wù)價格低于市場供求決定的均衡價格,醫(yī)療服務(wù)市場本身存在供不應(yīng)求的情況下,這一定價基礎(chǔ)加劇醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的現(xiàn)狀。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要基本盈利來保證醫(yī)院運營、更新設(shè)備和吸納人才等,醫(yī)生一般會權(quán)衡付出的努力與得到的回報。因此,一方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生會通過“收紅包”的方式滿足患者享受更好的醫(yī)療服務(wù);另一方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生會減少其借助診療水平方面的努力,增加在銷售藥品或借助機(jī)器診斷方面的努力,通過藥品收入來交叉補(bǔ)償提供診療服務(wù)方面的虧損[9]。此外,政府放開不納入醫(yī)保目錄的藥品價格,對納入醫(yī)保目錄的藥品價格進(jìn)行管制,對藥品價格管制也存在管制固有局限導(dǎo)致“管制失靈”。如最高零售價限價、加價率管制和差別加價率管制等措施不僅未能控制醫(yī)療費用上漲趨勢,反而因醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取各種規(guī)避措施擾亂了醫(yī)療服務(wù)市場秩序。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度用藥、檢查現(xiàn)象泛濫,為控制醫(yī)療費用,政府嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、耗材占比等,但這些管制措施很大程度上增加了交易費用,使得醫(yī)療服務(wù)市場出現(xiàn)更多灰色收入或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率,對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生行為形成扭曲激勵,不利于醫(yī)療服務(wù)市場健康有序發(fā)展。

四、未來醫(yī)療服務(wù)價格管制改革的方向

面對醫(yī)療服務(wù)價格管制存在的問題,為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)業(yè)健康發(fā)展,目前亟待進(jìn)一步放松醫(yī)療服務(wù)價格管制,還原價格引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的功能。這是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。

(一)放松醫(yī)療服務(wù)價格管制,推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)分級診療制度落地

盡管中國不斷推進(jìn)放松醫(yī)療服務(wù)價格管制,但目前仍有不少醫(yī)療服務(wù)項目價格由政府制定上限。相對于住院基本診療服務(wù)項目,門診基本診療服務(wù)項目價格管制更嚴(yán),政府按照扣除政府補(bǔ)助以后的成本對該服務(wù)制定價格上限,對于醫(yī)療服務(wù)水平越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本越高,而在長期低估人力資源成本環(huán)境中測算出的基本診療服務(wù)成本與實際嚴(yán)重不符。讓高水平醫(yī)學(xué)人才從事低水平診療服務(wù),成本與收益不對等,使得高水平人才難以從事更有價值、更具挑戰(zhàn)的創(chuàng)新活動,較低水平人才也因患者流失而技術(shù)荒廢。這不僅嚴(yán)重影響因擁有高尖端醫(yī)學(xué)人才而具備科研實力的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新,也很大程度上降低了非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵,使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸被邊緣化。因此,扭曲的醫(yī)療服務(wù)價格對醫(yī)療服務(wù)業(yè)形成巨大沖擊。必須深化醫(yī)療服務(wù)價格改革,讓擁有不同醫(yī)學(xué)資源,提供不同水平醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確其功能定位,激發(fā)各級公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)職責(zé),促進(jìn)分級診療制度的形成,讓醫(yī)療服務(wù)市場有序發(fā)展。

(二)放松醫(yī)療服務(wù)價格管制,徹底破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)價格上限管制導(dǎo)致間接定價機(jī)制形成,而如果政府在管制醫(yī)療服務(wù)價格的同時,為防止醫(yī)生多收取藥費和檢查費的行為,進(jìn)一步控制包括藥費和檢查費在內(nèi)的其他相關(guān)費用來降低醫(yī)療費用,則會導(dǎo)致醫(yī)生降低努力水平。鑒于此,醫(yī)療服務(wù)價格管制,一方面使得醫(yī)療服務(wù)價格固化,價格信號引導(dǎo)醫(yī)療資源合理流動機(jī)制受到抑制;另一方面,不但沒有減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),反而導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的形成。只有進(jìn)一步放松醫(yī)療服務(wù)價格管制,才能讓醫(yī)療服務(wù)價格逐漸回歸市場,切斷醫(yī)療服務(wù)價格與藥品價格間的聯(lián)系,減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的激勵,真正實現(xiàn)“醫(yī)藥分離”[10]。

改革開放以來,中國醫(yī)療服務(wù)價格改革經(jīng)歷了放權(quán)讓利的自主化改革階段、放管結(jié)合的規(guī)范化管制階段以及逐步放松的動態(tài)化調(diào)整階段,醫(yī)療服務(wù)價格定價方式、管制范圍以及價格形成機(jī)制都有不同程度的放松。由于中國醫(yī)療服務(wù)價格對基本醫(yī)療服務(wù)價格與高新技術(shù)診療服務(wù)價格采取不同的定價基礎(chǔ),并且管制模式缺乏自動調(diào)節(jié)機(jī)制、嚴(yán)重依賴醫(yī)療服務(wù)供給方提供成本信息等問題,醫(yī)療服務(wù)價格上限管制存在“管制失靈”,使得價格失去引導(dǎo)資源有效配置的功能,扭曲醫(yī)療供給主體行為激勵,促成間接定價機(jī)制形成,推動醫(yī)療費用進(jìn)一步上漲。放松對醫(yī)療服務(wù)價格管制有利于恢復(fù)價格彈性,推進(jìn)分級診療制度落地;有利于讓醫(yī)生價值回歸,破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。

(三)放松醫(yī)療服務(wù)價格管制,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管制和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)信息披露

在放松醫(yī)療服務(wù)價格管制過程中,政府應(yīng)轉(zhuǎn)變管制職能。一方面,應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和健康安全管制;另一方面,減少醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)信息更加透明。衛(wèi)生主管部門應(yīng)堅持第三方獨立性原則,履行對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實施監(jiān)督評價的職能。面對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的發(fā)展,對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的社會性管制也應(yīng)納入衛(wèi)生主管部門的職責(zé)范圍。此外,應(yīng)履行醫(yī)療服務(wù)信息披露監(jiān)督與傳播職能,建議由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生主管部門共同建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息互聯(lián)平臺,完善強(qiáng)制醫(yī)療服務(wù)信息披露和傳播制度。政府建立服務(wù)質(zhì)量評價體系,定期對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督評價并且對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為予以嚴(yán)格處罰或要求整改,在平臺上公布監(jiān)督評價結(jié)果、處罰措施以及整改情況。讓信息快速傳播減少醫(yī)療服務(wù)市場上的信息不對稱,充分發(fā)揮市場聲譽(yù)機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的激勵約束作用。