付建武，楊 明，鐘凌云，劉明貴，曾翠金，柯 瑞，徐蔥蘢*

（1.江西景德中藥股份有限公司，江西 樂平 333302；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 藥學(xué)院，江西 南昌 330004）

參苓白術(shù)散[1]起源于宋代的《太平惠民和劑局方》，由人參（去蘆）、山藥、白術(shù)、茯苓、薏苡仁（炒）、白扁豆 （炒）、蓮子肉（去皮）、桔梗、砂仁、甘草組成，是一首藥物性味平和、溫而不燥、補(bǔ)而不膩的臨床常用方劑，具有益氣健脾、除濕止瀉的功效，主要用于治療脾虛濕盛證，因其組方嚴(yán)謹(jǐn)、配方精當(dāng)，一直備受醫(yī)家重視。方中薏苡仁為臣藥，兼具君藥白術(shù)健脾、茯苓祛濕的功效，作用比方中其它藥味較為全面并體現(xiàn)了此方劑的主要功效。已有文獻(xiàn)報道生薏苡仁能夠提高并促進(jìn)正常及脾虛小鼠胃腸動力，且制品作用強(qiáng)于生品，但薏苡仁炮制方法繁多，對其療效會產(chǎn)生不同影響[2]，采用合理有效的炮制方法對疾病治療來說至關(guān)重要。通過考證參苓白術(shù)散中的薏苡仁炮制品種，為在治療脾虛濕盛證時薏苡仁炮制品種的選擇提供依據(jù)。

1 參苓白術(shù)散中藥味及功效變化

參苓白術(shù)散以人參、白茯苓、白術(shù)益氣健脾滲濕為君，故以此三味藥作為本方方名。據(jù)《太平惠民和劑局方》所載，參苓白術(shù)散“冶脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿痞噎，心忪氣喘，嘔吐泄瀉及傷寒咳噫。此藥中和不熱，久服養(yǎng)氣育神，醒脾悅色，順正辟邪”。明代魯伯嗣《嬰童百問》所載參苓白術(shù)散，又名和中散，較本方多了天麻、藿香這兩味藥，主治急驚下后和氣助胃。明代《古今醫(yī)鑒》所載參苓白術(shù)散，較本方多一味陳皮，主治脾胃虛弱、飲食不進(jìn)或致嘔吐泄瀉，及大病后，調(diào)脾助胃，適用于脾胃氣虛兼有濕阻氣滯證者。自明代吳崐《醫(yī)方考》開始，所載參苓白術(shù)散中的薏苡仁變更為炒薏苡仁，清代的《醫(yī)方集解》《馮氏錦囊秘錄》《醫(yī)方論》中的參苓白術(shù)散采用的亦是炒薏苡仁，見表1。

表1 歷代醫(yī)書、方書所載參苓白術(shù)散的處方Tab. 1 Prescription of Shenling Baizhu powder contained in medical book and prescription book of past dynasties

中華人民共和國成立后，參苓白術(shù)散首載于1963 年版《中華人民共和國藥典》（以下簡稱《中國藥典》），處方藥味以宋代《太平惠民和劑局方》中參苓白術(shù)散的處方為本，但使用的藥味皆為生品，具有調(diào)補(bǔ)脾胃的功效。主治脾胃虛弱、飲食不消、或吐或?yàn)a、形瘦色萎、神疲乏力等病癥。1977 年開始，《中國藥典》收載的參苓白術(shù)散中的白術(shù)、白扁豆、薏苡仁全都更換為炒制品種，至1985 年版《中國藥典》中收載的參苓白術(shù)散才增加了氣短咳嗽這一主治病癥，見表2。

表2 歷版《中國藥典》中的參苓白術(shù)散Tab. 2 Shenling Baizhu powder in the calendar version of the Chinese Pharmacopoeia

通過梳理參苓白術(shù)散中藥味的變化，發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散中薏苡仁多用炒薏苡仁而非生薏苡仁，但炒薏苡仁的炮制方法均僅以“炒”字一筆帶過，無法知道用的是何種炒薏苡仁，需對薏苡仁的炒制品做進(jìn)一步研究。

2 薏苡仁不同炮制品及其功效

薏苡仁始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品，“味甘微寒，主筋急拘攣不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣。久服輕身益氣”[21]，現(xiàn)2020 年版《中國藥典》認(rèn)為其性涼，味甘、淡，具有利水滲濕、健脾止瀉、除痹、排膿、解毒散結(jié)的功效，可用于治療水腫、腳氣、小便不利、脾虛泄瀉、濕痹拘攣、肺癰、腸癰、癌腫等疾病[22]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明薏苡仁具有抗腫瘤、抑制骨骼肌收縮、解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、誘發(fā)排卵、降血糖、提高免疫力等作用，現(xiàn)代臨床主要應(yīng)用于治療扁平疣、傳染性軟疣、坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎等疾病[23]。

周宇等[21]對薏苡仁炮制歷史沿革做了考證。薏苡仁用糯米炒、鹽湯煮的炮制方法首載于南北朝，隨后宋代增加了土炒，至明代新增清炒和鹽炒，清代則增加了姜汁拌炒，沿用至今的剩清炒薏苡仁和壁土炒薏苡仁，但因壁土已少見，現(xiàn)多用紅土炒。現(xiàn)代炮制規(guī)范中還記載了麩炒和砂炒這2 種炮制方法，其中，麩炒薏苡仁是糯米炒薏苡仁的代替品，因?yàn)?9 世紀(jì)五六十年代，食物供應(yīng)不足，因此用麥麩代替糯米來炒制薏苡仁；而砂炒薏苡仁則是對清炒薏苡仁品種的改進(jìn)，是將古代蒸后曬干取仁法與砂炒法相結(jié)合，炮制出樟幫特色飲片“法制薏苡仁”。

薏苡仁通過炮制，藥效會有所變化，能夠更好地滿足中醫(yī)臨床辨證論治、靈活用藥的要求。薏苡仁生用清肺熱、擅利水祛濕、排膿消癰、多用于水腫、痹證、肺癰、腦癰，藥理學(xué)研究表明，薏苡仁生品的降血脂作用強(qiáng)于炮制品[24]。薏苡仁炒用健脾利濕，微炒用，治疝氣，炒黃來治療周痹筋脈緩急[21,25]。糯米性溫，具有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)胃的功效，用糯米炒制薏苡仁可以增強(qiáng)其健脾止瀉的功效，還能中和薏苡仁的涼性，清代趙學(xué)敏《本草綱目拾遺》中載有主治老人脾泄的玉露霜，其薏苡仁就是與糯米共炒而成[21,26]。麥麩具有和中、健胃、益脾作用，是輔料糯米的代替品，同樣能增強(qiáng)薏苡仁健脾的功效，用于脾虛泄瀉，李爽等[28]驗(yàn)證了薏苡仁麩炒品更善于健脾止瀉的藥效作用，并有研究表明麥麩與藥物中的糖、氨基酸及蛋白質(zhì)等物質(zhì)經(jīng)過梅拉德（Maillard）反應(yīng)的產(chǎn)物是麩炒物質(zhì)焦香健脾的共同物質(zhì)基礎(chǔ)[21,23,27-28]。鹽性寒味咸，鹽炒收斂，可增強(qiáng)薏苡仁止瀉功效，且鹽制可引藥下行，用來治療移至下部的疝疾[21,26,29]。壁土， 即東壁土、陳壁土，《本草蒙筌》載：“陳壁土制，竊真氣驟補(bǔ)中焦”，土炒薏苡仁以增強(qiáng)其燥濕健脾和止瀉功效，多用于脾虛泄瀉[21,23,30]。姜性辛，能燥，具有除濕收斂的功效，姜汁拌炒薏苡仁可增強(qiáng)其利水滲濕之功[21,26]。法制薏苡仁經(jīng)過浸制、蒸制、炒制等過程，性味、歸經(jīng)發(fā)生了很大的改變，性由涼轉(zhuǎn)微溫，更適合兒童、老人以及某些特殊病癥人群，作用范圍也由原本的脾、胃、肺經(jīng)擴(kuò)展為脾、肺、肝、腎經(jīng)，利水祛濕、健脾止瀉的功效亦優(yōu)于現(xiàn)有的其它薏苡仁炮制品種[31]。

薏苡仁通過清炒、麥麩炒、糯米炒、鹽炒、壁土炒、姜汁制、法制等方法炮制后，都能或多或少減少薏苡仁的寒性，增強(qiáng)健脾除濕、和中止瀉的作用，其中，法制薏苡仁的健脾祛濕效果最強(qiáng)，適用人群更廣，理論上是最適合治療脾虛濕盛證的炮制品種。

3 主要醫(yī)學(xué)流派醫(yī)家使用的參苓白術(shù)散中的薏苡仁炮制品種

為了進(jìn)一步考證參苓白術(shù)散中使用的薏苡仁炮制品種，將文獻(xiàn)研究和實(shí)地醫(yī)家調(diào)研相結(jié)合，對主要醫(yī)學(xué)流派醫(yī)家使用的參苓白術(shù)散中的薏苡仁炮制品種進(jìn)行了研究。

在旴江醫(yī)學(xué)、孟河醫(yī)學(xué)等14 個醫(yī)學(xué)流派的著作中，嶺南醫(yī)家、永嘉醫(yī)家、錢塘醫(yī)家、河間學(xué)派和攻邪學(xué)派的著作中未找到參苓白術(shù)散的收載。收載參苓白術(shù)散的著作中，江西旴江醫(yī)家危亦林所著《世醫(yī)得效方》用的是“薏苡仁”。江蘇孟河醫(yī)家費(fèi)伯雄所《醫(yī)方論》、徽州新安醫(yī)家汪昂的《醫(yī)方集解》、河北易水學(xué)派醫(yī)家張景岳的 《景岳全書》有“薏仁（炒）”記載。新安醫(yī)家程國彭的《醫(yī)學(xué)心悟》有“苡仁（炒）”的記載。徽州新安醫(yī)家徐春甫的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，吳崐的《醫(yī)方考》，蘇州吳中醫(yī)家薛己所著的《內(nèi)科摘要》《薛氏醫(yī)案》，上海海派醫(yī)家陸士諤著的《丸散膏丹自制法》，河北易水學(xué)派醫(yī)家張景岳所著《景岳全書》和丹溪學(xué)派醫(yī)家王綸所著的《明醫(yī)雜著》有“薏苡仁（炒）”的記載。新安醫(yī)家吳謙所著《醫(yī)宗金鑒》記載了“薏米（炒）”的制法。丹溪學(xué)派虞摶著的《醫(yī)學(xué)正傳》，扶陽學(xué)派鄭欽安所著的《醫(yī)法圓通》和湖南湖湘醫(yī)家曾世榮所著的《活幼心書》《活幼口議》都只提到了參苓白術(shù)散，但并沒有記載其具體處方及制法，見表3。

表3 主要醫(yī)學(xué)流派著作中參苓白術(shù)散的薏苡仁炮制品種Tab. 3 The processing varieties of Semen Coicis of Shenling Baizhu powder in various schools of medicine doctor works and related literature

通過到江西、江蘇、安徽、上海等省市實(shí)地調(diào)研得知，吳中醫(yī)家、海派醫(yī)家習(xí)用的薏苡仁炮制品種分別為清炒薏苡仁和麩炒薏苡仁；旴江、孟河、新安三大學(xué)派醫(yī)家習(xí)用的薏苡仁炮制品種均為法制薏苡仁，他們亦提到法制薏苡仁的健脾祛濕效果相比于薏苡仁其它炮制品種是最強(qiáng)的。這為臨床上合理、有效地選擇參苓白術(shù)散中薏苡仁的炮制品種提供了臨床歷史使用依據(jù)，同時與醫(yī)家進(jìn)一步交流獲悉，參苓白術(shù)散在古代使用的其實(shí)就是法制薏苡仁，也叫“法米仁”，后來因?yàn)榕谥乒に噺?fù)雜，以及炮制技術(shù)的失傳，臨床慢慢使用清炒和麩炒薏苡仁，但是法制薏苡仁在方中的作用是其它炮制品無法替代的。后續(xù)在查找“法米仁”相關(guān)記載文獻(xiàn)時，發(fā)現(xiàn)《無癥狀疾病的中醫(yī)治療》[43]和《中國兒科秘方全書》[44]中收載了加減白術(shù)散的處方，方劑里用的薏苡仁品種就是“法米仁”，這一發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步增強(qiáng)了參苓白術(shù)散在古代使用的就是法制薏苡仁的可能性。

4 討論

中醫(yī)理論提出，脾為后天之本，乃氣血生化之源?，F(xiàn)代人好食肥甘厚味，加之生活起居不規(guī)律，運(yùn)動量少等諸多因素易導(dǎo)致脾虛氣滯、濕濁內(nèi)生，臨床表現(xiàn)多為脾虛濕盛證。參苓白術(shù)散從脾肺入手，以益氣健脾滲濕為重，主要用于治療脾虛濕盛證。通過考證參苓白術(shù)散中的薏苡仁炮制品種，可以得知參苓白術(shù)散中薏苡仁多用炒薏苡仁而非生薏苡仁，部分醫(yī)家習(xí)用的是清炒薏苡仁、麩炒薏苡仁和法制薏苡仁這三種炮制品，此三種炮制品可作為與“不同薏苡仁炮制品對參苓白術(shù)散健脾祛濕療效影響”相關(guān)的臨床研究的試驗(yàn)藥物來深入研究。

對不同薏苡仁炮制品（生薏苡仁、麩炒薏苡仁和法制薏苡仁）的水溶性浸出物含量、指標(biāo)成分含量以及共有成分的相對含量進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)法制薏苡仁的水溶性浸出物的含量為其它炮制品的3 倍 ～ 5 倍，指標(biāo)成分甘油三油酸酯的含量最高，為其它炮制品的2 倍 ～ 3 倍；且法制薏苡仁中6 個共有成分的相對含量發(fā)生了明顯改變，而麩炒薏苡仁中共有成分的相對含量與生品相當(dāng)，這意味著薏苡仁中6 個共有成分的相對含量可能是法制薏苡仁藥效突出的成分基礎(chǔ)。

5 結(jié)論

考證結(jié)果表明，在臨床上用參苓白術(shù)散治療脾虛濕盛證時，薏苡仁炮制品種選用法制薏苡仁更為合適。這為中醫(yī)選擇參苓白術(shù)散中薏苡仁炮制品種提供了歷史參考依據(jù)，也可為其它經(jīng)典方劑中藥味炮制品種的考證提供借鑒。但本研究只用了文獻(xiàn)研究和實(shí)地醫(yī)家調(diào)研的方法，并未進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究，后續(xù)將進(jìn)一步完善不同薏苡仁炮制品對參苓白術(shù)散健脾祛濕療效影響的藥理藥效及臨床循證醫(yī)學(xué)研究。