梁永紅，馮 超，梁順添，陳 清，周忠信

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院血管外科，廣東 廣州 510500)

隨著經(jīng)皮血管介入治療技術(shù)及治療成功率的提高，血管腔內(nèi)介入逐漸用于臨床治療有癥狀的下肢動脈疾病，尤其是嚴(yán)重肢體缺血(critical limb ischemia, CLI)患者[1-2]。腔內(nèi)介入治療依賴于碘對比劑，但對比劑的高滲性可導(dǎo)致腎臟缺血缺氧，并直接損害腎小管，外周血管造影和腔內(nèi)介入等干預(yù)措施可導(dǎo)致患者發(fā)生急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)[3]。對比劑腎病(contrast induced nephropathy, CIN)是AKI的第3位致病因素[4]。既往研究[5-6]多關(guān)注冠狀動脈造影及其相關(guān)腎損傷,而對腔內(nèi)治療CLI術(shù)后AKI風(fēng)險及其相關(guān)危險因素報道甚少。本研究探討血管腔內(nèi)介入治療下肢CLI術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年3月—2018年3月南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的168例因下肢嚴(yán)重缺血而接受血管腔內(nèi)介入治療患者，男97例，女71例，年齡48～85歲，平均(68.1±9.4)歲；共196條患肢，234處靶血管病變。

符合以下任意一項時，即判定為慢性嚴(yán)重下肢缺血：①反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性缺血靜息痛，需阿片類止痛藥治療14天以上；②足部或趾端潰瘍或壞疽；③踝肱指數(shù)<0.40，趾端收縮壓<30 mmHg，踝部收縮壓<50 mmHg； ④脈搏容量曲線變平；⑤足背、脛后動脈搏動消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性下肢動脈閉塞；②既往長期接受血液透析；③病歷資料不完整；④合并主動脈夾層或自身免疫性疾病。

1.2 儀器與方法 采用Philips UNIQ平板大型C臂DSA機(jī)為介入設(shè)備。囑患者仰臥于檢查床，于局麻下行血管內(nèi)介入治療。雙下肢均存在嚴(yán)重狹窄病變時，優(yōu)先處理癥狀更明顯側(cè)。根據(jù)病情酌情選擇或聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)、支架及載藥球囊植入術(shù)等(圖1)。于造影12 h前至完成造影24 h內(nèi)經(jīng)靜脈滴注生理鹽水1 ml/(kg·h)，按對比劑劑量及患者心功能調(diào)整補(bǔ)液量， 將24 h內(nèi)總量控制在2 000～3 000 ml。所用對比劑均為低滲型碘克沙醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥，100 ml∶65.2 g)。

圖1 患者男，78歲，右下肢CLI，接受血管腔內(nèi)介入治療 A.下肢血管CTA示右側(cè)股動脈上段、腘動脈中度狹窄(短箭)，右側(cè)脛前、脛后動脈重度狹窄至閉塞；左側(cè)髂外動脈-股動脈閉塞(箭)，左側(cè)腘動脈及腓動脈重度狹窄(箭頭)，左側(cè)脛前動脈及脛后動脈重度狹窄至閉塞； B.DSA示左側(cè)髂動脈-股動脈長段閉塞(箭)； C、D.對閉塞左側(cè)髂動脈-股動脈血管行球囊擴(kuò)張(C，箭)并植入支架(D，箭)后，復(fù)查造影顯示血管血流恢復(fù)； E.行左側(cè)腘動脈-脛前動脈開通并球囊擴(kuò)張，術(shù)后造影見狹窄較前顯著減輕，殘余狹窄<30%，未見血管夾層形成； F.術(shù)后足部血管造影顯示血流恢復(fù)

1.3 資料收集 入院后完善血尿便常規(guī)、肝腎功能以及下肢動脈CTA等檢查。于血管腔內(nèi)介入術(shù)后1、3及7天復(fù)查腎功能指標(biāo)。參考KIDGO標(biāo)準(zhǔn)[7]將術(shù)后AKI分為1、2、3級。根據(jù)CKD-EPI公式[8]計算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)。統(tǒng)計術(shù)后住院期間主要不良事件(死亡、卒中及心肌梗死等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用多元Logistic回歸分析觀察AKI發(fā)生的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

168例CLI中，血管腔內(nèi)介入術(shù)后42例(42/168，25.00%)發(fā)生AKI；根據(jù)KIDGO標(biāo)準(zhǔn)，31例為AKI 1級，6例2級，5例3級。住院期間2、3級AKI患者死亡1例、卒中1例；1級AKI患者發(fā)生卒中1例、急性心肌梗死1例；無AKI患者卒中1例、急性心肌梗死2例。2、3級AKI患者住院期間主要不良事件發(fā)生率[18.18%(2/11)]高于AKI 1級患者[6.45%(2/31)]及無AKI者[2.38%(3/126)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.968，P=0.029)。

AKI患者與無AKI患者間年齡、合并糖尿病及慢性腎衰竭、術(shù)前糖化血紅蛋白、血肌酐及eGFR差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。將AKI與無AKI患者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)納入多元Logistic回歸進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡及合并慢性心力衰竭、慢性腎衰竭、糖尿病均與AKI獨立相關(guān)(P均<0.05)，見表2。

表1 血管腔內(nèi)介入治療CLI后AKI患者與無AKI患者一般資料比較

表2 血管腔內(nèi)介入治療CLI后發(fā)生AKI危險因素的多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

肢體因慢性缺血致出現(xiàn)靜息痛、潰瘍甚至壞疽時，臨床稱為CLI[1-2]。近年臨床對于CLI患者多采用腔內(nèi)治療，但術(shù)中使用對比劑存在腎功能損害風(fēng)險[7]。碘對比劑可致腎組織細(xì)胞缺氧，誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)及線粒體功能障礙，加之碘對比劑毒性作用誘導(dǎo)腎小管凋亡，加速疾病進(jìn)展[8]。本研究中25.00%的CLI患者于血管腔內(nèi)介入治療后出現(xiàn)AKI，其中31例1級、6例2級、5例3級，且術(shù)后發(fā)生AKI與院內(nèi)不良事件顯著相關(guān)，2、3級AKI患者術(shù)后不良事件發(fā)生率顯著高于無AKI及1級AKI患者。唐小斌等[9]分析170例接受血管介入治療的下肢缺血患者術(shù)后CIN情況，發(fā)現(xiàn)歐乃派克組(n=98)和威視派克組(n=72)發(fā)生CIN者分別為26例(26.5%)及20例(27.8%)。

本研究中CLI患者血管腔內(nèi)介入術(shù)后AKI發(fā)生率為25.00%，與唐小斌等[9]結(jié)果相似。GROSSMAN等[10]對13 000余例肢體缺血患者進(jìn)行橫斷面分析的結(jié)果顯示，血管腔內(nèi)介入術(shù)后CIN發(fā)生率僅為6.5%，該研究以術(shù)后血肌酐升高≥44.2 μmol/L為標(biāo)準(zhǔn)診斷CIN，高于本研究AKI 1級診斷標(biāo)準(zhǔn)(血肌酐升高≥26.5 μmol/L)，且該組43%患者因缺乏術(shù)后血肌酐數(shù)據(jù)而未納入CIN分析，可能導(dǎo)致低估CIN發(fā)生率。本研究采用KIDGO標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后腎功能損害進(jìn)行評價，而非診斷CIN，主要原因在于腎功能改變可能并非單純由對比劑造成[11]，高齡、多種基礎(chǔ)疾病、血管開通后可能發(fā)生的再灌注損傷以及壞疽恢復(fù)供血后對各器官均有影響等因素均可能參與其中。

GROSSMAN等[10]認(rèn)為高體質(zhì)量和低體質(zhì)量、糖尿病、心力衰竭、貧血、基線腎功能不全、肢體缺血嚴(yán)重及對比劑劑量均為CIN的獨立預(yù)測因素。本研究危險因素分析結(jié)果顯示，CLI患者年齡及合并慢性心力衰竭、慢性腎功能衰竭、糖尿病均與術(shù)后發(fā)生AKI獨立相關(guān)，與既往研究[12-13]結(jié)果相符。不同研究所示危險因素不盡相同，可能與所用診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究對象及治療方式等不同有關(guān)。

目前認(rèn)為高齡、慢性心力衰竭、糖尿病、慢性腎功能不全以及大劑量對比劑是術(shù)后腎損傷的高危因素。高齡及慢性腎功能不全患者腎臟排泄功能下降，對對比劑劑量更為敏感，并可能出現(xiàn)CIN[8]。糖尿病增加術(shù)后AKI風(fēng)險的可能機(jī)制在于高糖使人體抗氧化系統(tǒng)缺陷，伴氧化應(yīng)激水平上調(diào)，促發(fā)炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮功能；此外，糖尿病和糖尿病腎病的某些病理生理改變是CIN發(fā)生的潛在因素，如耗氧量增加、活性氧(reactive oxygen species, ROS)增加、內(nèi)皮素合成增加及腺苷含量升高等[12]。慢性心功能不全患者心功能受損，使得圍術(shù)期水化受限，加之心力衰竭引起的腎臟灌注不全及腎素-血管緊張素-醛固酮激活等因素，導(dǎo)致對其使用對比劑后AKI發(fā)生率顯著升高[13]。

為預(yù)防血管腔內(nèi)介入治療CLI后發(fā)生AKI，建議采取以下措施[11,14]：①識別高?；颊?，加強(qiáng)風(fēng)險評估；②使用對比劑前停用腎毒性藥物，如氨基甙類抗生素、非甾體消炎藥、兩性霉素B、環(huán)孢霉素A及大劑量襻利尿劑等；③對高?；颊呤褂盟委?。目前認(rèn)為水化可稀釋腎小管內(nèi)對比劑濃度，防止腎臟內(nèi)前列腺素和一氧化氮降低[15]。

本研究為單中心的回顧性研究，不排除存在偏倚及混雜因素的可能，對所獲結(jié)論需多中心前瞻性研究加以驗證；所用對比劑為低滲型碘克沙醇，未能對比不同對比劑對術(shù)后AKI的影響。

綜上所述，血管腔內(nèi)治療CLI后AKI發(fā)生率較高，AKI發(fā)生與院內(nèi)不良事件相關(guān)，年齡及合并慢性心力衰竭、慢性腎衰竭、糖尿病均與AKI發(fā)生獨立相關(guān)。術(shù)前應(yīng)注意AKI風(fēng)險評估，積極采取預(yù)防措施。