龔洪敏，趙立波，劉曙東

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 腦血管病研究重慶市重點實驗室，重慶 402160)

大腦中動脈M2段(M2 segment of middle cerebral artery, MCA-M2)急性閉塞可致嚴(yán)重神經(jīng)功能損害，如何安全有效治療MCA-M2閉塞性急性腦梗死目前尚無定論[1-3]。本研究對比觀察常規(guī)治療、經(jīng)靜脈溶栓和急診血管內(nèi)治療對MCA-M2急性閉塞的臨床療效，為優(yōu)化治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年10月—2020年1月273例患者于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院經(jīng)發(fā)病24 h內(nèi)CTA提示前循環(huán)大血管閉塞性急性腦梗死[(acute ischemic stroke due to anterior circulation large artery occlusion, ACLAO-AIS),不包括大腦前動脈]，其中54例頸內(nèi)動脈閉塞，134例MCA-M1、85例MCA-M2急性閉塞。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性腦卒中；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)基線評分≥6分；③年齡≥18歲；④發(fā)病24 h內(nèi)接受頭部CT及頭頸CTA，證實M2段閉塞；⑤90天隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)評分≥3分；②合并腦出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形；③合并其他可能影響神經(jīng)功能評估的疾病。按治療方法分為常規(guī)治療組(常規(guī)組)、經(jīng)靜脈溶栓組(溶栓組)和血管內(nèi)治療組(血管內(nèi)組)。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2019年科倫審30號)，患者或家屬簽署知情同意書。

常規(guī)組觀察對象為不符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)和(或)急診血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)，或雖符合上述標(biāo)準(zhǔn)但患者或家屬拒絕接受；溶栓組為符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)[1]且未經(jīng)急診血管內(nèi)治療者。血管內(nèi)治療包括直接和經(jīng)靜脈溶栓后橋接急診血管內(nèi)治療，納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病至股動脈穿刺時間≤24 h；②RAPID軟件 (iSchemaView)自動分析CT灌注(CT perfusion, CTP)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示梗死核心 [腦血流量(cerebral blood flow, CBF)<30%區(qū)域]體積<70 ml，缺血半暗帶體積即缺血組織[腦血流達峰時間(time to maximum, Tmax)>6 s區(qū)域]體積與梗死核心體積的差值≥15 ml[4]，缺血組織體積/梗死核心體積≥1.8；③患者或家屬同意。

1.2 儀器與方法 血管內(nèi)治療以GE Innova 3100-IQ DSA機為引導(dǎo)設(shè)備，行直接取栓時經(jīng)靜脈注射肝素鈉70 U/kg體質(zhì)量，之后每60 min追加1 000 U；行靜脈溶栓后橋接取栓時不予肝素化。局麻后以改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，置入TERUMO 6F/8F股動脈鞘，以TERUMO 0.035in導(dǎo)絲引導(dǎo)6F(Codman)/8F(Boston Scientific)導(dǎo)引導(dǎo)管頭端到達病變同側(cè)頸內(nèi)動脈C1段，換用FATHOM-14微導(dǎo)絲將Penumbra 3Max/4Max血栓抽吸導(dǎo)管送至閉塞段接觸血栓尾端，將血栓抽吸導(dǎo)管連接Penumbra負壓抽吸泵(最大負壓為-100 kPa)，持續(xù)負壓抽吸90 s后關(guān)閉滴注、保持負壓回撤血栓抽吸導(dǎo)管。如回撤過程中全程無回血，將血栓抽吸導(dǎo)管撤出導(dǎo)引導(dǎo)管尾端止血閥；負壓抽吸過程中或回撤過程中有穩(wěn)定回血則及時松開負壓抽吸連接管，確認(rèn)血栓抽吸導(dǎo)管管腔通暢后復(fù)查造影，觀察血管情況。重復(fù)上述操作3次，如閉塞血管未能再通成功，則以SOLITAIRETMAB支架(直徑4 mm，長20 mm)進行取栓治療。常規(guī)組與溶栓組參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》實施治療。

1.3 療效評價 統(tǒng)計患者基線資料及治療后24 h NIHSS 評分。將術(shù)后即刻改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)分級達2b/3級定義為血管再通成功[5]。隨訪90天，行mRS評分，mRS≤2分為預(yù)后良好，3≤mRS<6分為預(yù)后不良，6分為死亡。如住院期間復(fù)查頭部CT提示腦出血，以NIHSS評分較基線增加≥4分為癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracranial hemorrhage, sICH)，<4分為非癥狀性顱內(nèi)出血(asymptomatic intracranial hemorrhage, aICH)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者，采用單因素方差分析或Kruskal-wallisH檢驗進行組間比較。對計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法分析、等級資料采用秩和檢驗進行比較。以二元Logistic回歸分析3組臨床療效。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 共76例MCA-M2急性閉塞患者納入研究，男42例，女34例，年齡45～92歲，平均(74.5±10.1)歲；其中常規(guī)組31例，溶栓組27例，血管內(nèi)組18例(8例直接血管內(nèi)治療，10例靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)治療)。3組患者年齡(P=0.01)、發(fā)病至入院時間(P<0.01)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 3組急性MCA-M2閉塞患者基線資料比較

2.2 臨床療效比較 以年齡、基線NIHSS評分、發(fā)病至入院時間作為協(xié)變量進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示與常規(guī)組相比，血管內(nèi)組治療后24 h NIHSS評分較基線下降≥4分占比顯著增加(校正前及校正后P均<0.01)，溶栓組及血管內(nèi)組隨訪90天預(yù)后良好占比均升高、隨訪90天死亡率降低、aICH發(fā)病率升高(校正前P均<0.05)，經(jīng)年齡、基線NIHSS評分、發(fā)病至入院時間校正后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。溶栓組出現(xiàn)1例sICH。血管內(nèi)組血管再通率94.44%，見表2、圖1。

表2 3組急性MCA-M2閉塞患者臨床療效比較[例(%)]

3 討論

MCA-M2段閉塞性急性腦梗死為臨床常見疾病。MCA-M2段閉塞性急性腦梗死占ACLAO-AIS(不包括大腦前動脈)38.1%，其中45.8%(22/48)患者NIHSS評分≥10分[2]。本研究MCA-M2段閉塞性急性腦梗死占ACLAO-AIS(不包括大腦前動脈)的31.14%(85/273)，其中76例NIHSS評分≥6分，平均(13.50±5.13)分，與既往研究[7]相似，提示MCA-M2閉塞性急性腦梗死發(fā)病率高，且可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能損害。

既往研究[2,8]發(fā)現(xiàn)未經(jīng)血管再通治療的急性MCA-M2閉塞患者90天預(yù)后良好者(mRS≤2分)僅占45.8%～47.3%，6個月死亡率達20.8%；早期開通M2段血管可減小梗死體積，改善遠期預(yù)后[7,9]。本研究常規(guī)組隨訪90天良好預(yù)后率及全因死亡率與上述研究結(jié)果相似，提示未接受血管再通治療且神經(jīng)功能損害較重的急性MCA-M2閉塞患者預(yù)后差。

靜脈溶栓能早期快速改善部分患者神經(jīng)功能，隨著時間延長，神經(jīng)功能缺損可逐漸改善。本研究溶栓組患者中，48.15%(13/27)溶栓24 h后NIHSS評分較基線下降≥4分，溶栓7天后該比例達81.48%(22/27)，隨訪90天良好預(yù)后率81.48%。分析可能原因：①溶栓藥物失效前雖未能實現(xiàn)血管再通，但已使血栓體積縮小，內(nèi)源性組織纖溶酶原激活物繼續(xù)裂解殘余血栓而實現(xiàn)再通[10]；②溶栓藥物降解纖維蛋白，減少栓子下游微血栓形成，阻止核心梗死區(qū)進一步擴大[11]。

急診血管內(nèi)治療是ACLAO-AIS的一線治療方法，但對M2段閉塞性急性腦梗死的有效性及安全性尚不明確[3]。本研究血管內(nèi)組血管再通率94.44%，未發(fā)生sICH，術(shù)后24 h NIHSS評分較基線下降≥4分者占比顯著高于常規(guī)組，隨訪90天良好預(yù)后率達83.33%，提示急診血管內(nèi)治療對M2段閉塞性急性腦梗死患者具有良好的安全性和有效性，且可早期快速改善神經(jīng)功能缺損[12-13]。血管內(nèi)組90天良好預(yù)后率與靜脈組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮原因為：①樣本量較少；②溶栓組神經(jīng)功能缺損程度相對較輕(溶栓組與血管內(nèi)組基線NIHSS≥14分病例占比分別為25.93%及55.56%)，而輕癥病例經(jīng)靜脈溶栓治療后更易獲得良好預(yù)后[14]。

本研究的主要不足：①樣本量較少，且為單中心研究，結(jié)果存在一定偏倚；②靜脈溶栓組血管是否獲得早期再通未能獲得影像學(xué)證據(jù)。

綜上所述，對于MCA-M2閉塞性急性腦梗死，急診血管內(nèi)治療安全、有效，可早期快速改善患者神經(jīng)功能。