危 安，張艷銀，皮雅妮，陽仔怡，唐振華

(湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲二科，湖南 長沙 410005)

缺血性腦卒中(ischemic stroke, IS)為最常見的腦卒中類型，占比達70%～80%[1]。與初發(fā)腦卒中相比，復(fù)發(fā)腦卒中所致后遺癥更明顯，患者出現(xiàn)長期癱瘓和認(rèn)知障礙的概率更高[2]。頸動脈粥樣硬化斑塊是IS的獨立危險因素，除引起管腔狹窄外，不同性質(zhì)斑塊對于腦卒中發(fā)病的作用不盡相同[3]。斑塊內(nèi)存在新生血管可作為診斷易損斑塊的重要依據(jù)[4]。頸動脈超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)不僅可實時觀察斑塊內(nèi)新生血管灌注，亦可定量評估新生血管密度。本研究觀察CEUS時間-強度曲線(time-intensity curve, TIC)定量分析頸動脈斑塊新生血管密度預(yù)測IS復(fù)發(fā)風(fēng)險的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年8月—2019年2月150例于湖南省人民醫(yī)院接受治療的初發(fā)IS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]診斷IS，發(fā)病時間<14 d；②頸動脈彩色多普勒超聲示均存在頸動脈斑塊，且斑塊整體為低回聲或以低回聲為主(>80%)，最大厚度≥2 mm；③患者配合完成12個月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦部占位病變、顱內(nèi)血管畸形、腦出血及心源性缺血性腦卒中；②心、肺功能不全等嚴(yán)重疾病，意識不清、不能配合檢查；③潰瘍及活動性斑塊；④造影劑過敏。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi Aloka Arietta 70型超聲診斷儀，L2-12線陣探頭，頻率2.0～12.0 MHz，觀察斑塊回聲、形態(tài)、纖維帽完整性及是否存在潰瘍等。選取最厚的低回聲斑塊或低回聲為主混合回聲斑塊，于長軸切面和橫軸切面分別測量斑塊長度和厚度。取最大長軸切面，機械指數(shù)(mechanical index, MI)<0.07，焦點位于動脈后壁深約0.5 cm處，切換至造影模式，經(jīng)肘靜脈迅速團注造影劑聲諾維(Bracco公司)1.5 ml，并跟注5.0 ml 0.9%氯化鈉注射液，之后啟動計時器同步記錄動態(tài)視頻90 s，應(yīng)用軟件盡量避開斑塊內(nèi)強回聲區(qū)手動勾畫斑塊ROI。于相同水平面頸動脈管腔內(nèi)取大小形態(tài)與之一致的ROI作為對比，獲得TIC定量分析頸動脈斑塊新生血管密度相關(guān)參數(shù)，即始增時間(造影劑開始進入斑塊和頸動脈目標(biāo)管腔的時間)、峰值時間(斑塊和頸動脈內(nèi)造影劑濃度達最高時對應(yīng)的時間)、基線強度(造影劑未注射時對應(yīng)的基礎(chǔ)強度值)及強度峰值(造影劑濃度最高時對應(yīng)的強度值)，計算增強強度(enhancement intensity, EI，EI=強度峰值-基線強度)、上升時間(峰值時間-始增時間)、斜率(EI/上升時間)及強度比值(Ratio，斑塊EI/頸動脈管腔EI)。

記錄患者一般資料[年齡、性別、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)評分]及腦血管疾病風(fēng)險因素(高血壓、高血脂、冠心病及糖尿病史和吸煙、飲酒史)，將NIHSS評分≤3分定義為小卒中[6]。

通過電話追蹤、門診及住院病例系統(tǒng)隨訪12個月，根據(jù)是否存在新發(fā)IS分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[7]：①初次IS診斷明確；②初次IS癥狀和體征平穩(wěn)或改善后，臨床確定出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺損的定位體征或原有癥狀加重，頭部CT或MRI等影像學(xué)檢查證實出現(xiàn)新的缺血病灶。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較行χ2檢驗。采用Logistic回歸分析觀察IS復(fù)發(fā)的影響因素。采用Medcalc 19軟件繪制TIC相關(guān)參數(shù)預(yù)測IS復(fù)發(fā)ROC曲線，評價其診斷效能，采用德隆檢驗比較AUC。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組間一般資料比較 復(fù)發(fā)組64例，男38例，女26例，年齡53～83歲，平均(70.8±8.1)歲，NIHSS評分0～23分，平均(8.79±3.04)分，其中22例為小卒中；未復(fù)發(fā)組86例，男52例，女34例，年齡43～87歲，平均(65.5±10.3)歲，NIHSS評分0～17分，平均(8.65±3.48)分，其中32例為小卒中。2組患者性別(χ2=0.02，P=0.89)、NIHSS評分(t=0.30，P=0.77)及小卒中(t=0.13，P=0.72)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而復(fù)發(fā)組年齡高于未復(fù)發(fā)組(t=3.42，P<0.01)。

2.2 2組間腦血管疾病風(fēng)險因素比較 復(fù)發(fā)組高血壓占比高于未復(fù)發(fā)組(χ2=6.45，P=0.01)，其余組間腦血管疾病風(fēng)險因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 IS復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組間腦血管疾病風(fēng)險因素比較[例(%)]

2.3 2組頸動脈斑塊CEUS參數(shù)比較 CEUS及TIC分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組斑塊強度峰值、EI值、斜率、Ratio值均高于未復(fù)發(fā)組(P均<0.05)，組間始增時間、基線強度和峰值時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2及圖1。

表2 IS復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組間斑塊CEUS參數(shù)比較(±s)

表2 IS復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組間斑塊CEUS參數(shù)比較(±s)

組別始增時間(s)峰值時間(s)基線強度(LeV)強度峰值(LeV)EI值(LeV)斜率(LeV/s)Ratio值復(fù)發(fā)組(n=64)18.99±5.4529.93±9.883.74±3.6930.91±17.1327.09±15.923.08±2.150.19±0.12未復(fù)發(fā)組(n=86)17.59±5.8328.38±11.183.00±3.5113.94±9.5010.94±7.911.44±1.290.08±0.06t值1.490.881.267.097.465.406.72P值0.140.380.21<0.01<0.01<0.01<0.01

圖1 患者男，79歲，IS A.頸動脈斑塊常規(guī)超聲聲像圖； B.CEUS圖顯示頸動脈斑塊內(nèi)新生血管(箭)； C.TIC

2.4Logistic回歸分析 將2組一般資料、腦血管疾病風(fēng)險因素及CEUS相關(guān)參數(shù)納入單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、高血壓、EI值、Ratio值、斜率是IS復(fù)發(fā)的影響因素(P均<0.05)，見表3。將上述組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，EI值、Ratio值及高血壓是IS復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P均<0.05)，見表4。

表3 IS復(fù)發(fā)的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表4 IS復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 診斷效能 以EI值=23.00 LeV和Ratio值=0.12為截斷值，預(yù)測IS復(fù)發(fā)的敏感度、特異度分別為64.06%、94.19%和70.31%、88.37%，相應(yīng)的AUC為0.81和0.80(Z=1.13，P=0.26)，見表5及圖2。

表5 EI值和Ratio值預(yù)測IS復(fù)發(fā)的ROC曲線結(jié)果

圖2 EI值、Ratio值預(yù)測IS復(fù)發(fā)的ROC曲線

將EI值(>23.00 LeV)、Ratio值(>0.12)作為自變量，行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示EI值>23.00 LeV和Ratio值>0.12時IS復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著提高(OR=7.54、4.19，P均<0.05)。

3 討論

頸動脈粥樣硬化斑塊是發(fā)生IS的重要危險因素[8]。相比斑塊致管腔狹窄程度，斑塊穩(wěn)定性對IS影響更大[9]。常規(guī)超聲可根據(jù)斑塊回聲、形態(tài)、大小、纖維帽完整性等評估其穩(wěn)定性，是頸動脈斑塊的首選篩查方法。研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，病理性新生血管易誘發(fā)炎癥細胞聚集，導(dǎo)致斑塊破裂出血，是斑塊不穩(wěn)定的重要標(biāo)志。CEUS對病變組織微循環(huán)改變比較敏感，是無創(chuàng)檢測斑塊內(nèi)新生血管的重要方法。

本研究通過TIC定量分析頸動脈斑塊內(nèi)新生血管密度，探討其預(yù)測頸動脈斑塊患者復(fù)發(fā)IS的價值；復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組間NIHSS評分及大、小卒中占比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，降低了首次IS神經(jīng)功能損傷程度及治療方式等因素對結(jié)果的影響。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組EI值、Ratio值均高于未復(fù)發(fā)組，且二者均為IS復(fù)發(fā)的獨立危險因素，斑塊EI值>23.00 LeV、Ratio值>0.12時IS復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著提高，表明新生血管越豐富，IS復(fù)發(fā)風(fēng)險越大，提示EI值、Ratio值可作為評估IS復(fù)發(fā)的指標(biāo)；ROC曲線結(jié)果顯示，EI值與Ratio值預(yù)測IS復(fù)發(fā)的效能相當(dāng)，與鄔午龍等[12]的研究結(jié)果相符。

既往研究[13]認(rèn)為性別、吸煙史、冠心病史、糖尿病史、血脂異常史及飲酒史等腦血管疾病風(fēng)險因素均為是IS初發(fā)的危險因素，而與IS復(fù)發(fā)無明顯關(guān)系；隨年齡增加，血管機能逐漸減退，管壁彈性減低，脆性增加。本研究復(fù)發(fā)組年齡高于未復(fù)發(fā)組，而性別、吸煙史、冠心病史、糖尿病史、高血脂史及飲酒史組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。高血壓是腦血管疾病危險因素之一[14]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓病史是IS復(fù)發(fā)的影響因素(OR=5.39)，與既往研究[15]結(jié)果相符，原因在于持續(xù)血壓控制不良導(dǎo)致顱內(nèi)小動脈管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而誘發(fā)IS。

本研究存在的局限性：①TIC定量分析評價混合回聲和高回聲斑塊的價值有限，易受斑塊內(nèi)鈣化影響；②本研究以最厚斑塊而非導(dǎo)致IS復(fù)發(fā)的責(zé)任斑塊為評估對象，易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，但既往研究[16]表明最大斑塊的穩(wěn)定性與發(fā)生IS顯著相關(guān)。

綜上所述，頸動脈CEUS能客觀、準(zhǔn)確評價頸動脈斑塊內(nèi)新生血管密度，對預(yù)測IS復(fù)發(fā)有一定參考價值。