胡躍峰，陳 廣，魏 建，尉建安，曹沙沙，王灝琛，金 龍

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，北京 100050)

消化道潰瘍是引起上消化道出血的主要病因之一，高危潰瘍出血占46.7%[1]，經(jīng)導管動脈栓塞是治療新方法，但目前關(guān)于栓塞后潰瘍變化及預后的報道較少。本研究觀察高危潰瘍致胃腸道出血血管造影表現(xiàn)及栓塞治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月—2019年12月首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院收治的49例高危潰瘍致胃腸道出血患者，男26例，女23例，年齡27～84歲，平均(59.3±17.3)歲。納入標準：①非靜脈曲張性上消化道出血，24 h出血量約400～1 000 ml；②急診胃鏡確診高危潰瘍(Forrest分級Ⅰa～Ⅱb)；③保守治療無效，外科手術(shù)或內(nèi)鏡下止血失??；④接受血管造影檢查并經(jīng)動脈栓塞治療，術(shù)后2～14天內(nèi)復查胃鏡。排除有明確介入治療禁忌證者。

1.2 儀器與方法 以GE INNVONA 4100和Philips FD20 DSA機為引導設(shè)備。術(shù)前30 min停用血管收縮劑。以Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，行腹腔動脈、肝總動脈及腸系膜上動脈選擇性造影，必要時選用微導管行靶動脈超選擇性造影。發(fā)現(xiàn)對比劑外溢、末梢血管紊亂、邊緣染色深及動脈痙攣等陽性表現(xiàn)時，以明膠海綿顆粒(直徑>560 μm)、自制明膠海綿條(1 mm×1 mm×10 mm)和(或)微彈簧圈(Cook)進行栓塞，以造影顯示供血動脈血流緩慢為栓塞終點。對造影呈陰性者根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果行經(jīng)驗性栓塞。術(shù)中及術(shù)后密切觀察止血情況，必要時再次栓塞。

1.3 觀察指標及隨訪 統(tǒng)計栓塞成功(即超選擇栓塞靶動脈)率，記錄不同F(xiàn)orrest分級潰瘍造影表現(xiàn)；將術(shù)后24～72 h無嘔血、6天內(nèi)黑便轉(zhuǎn)黃、內(nèi)鏡檢查出血停止判定為治療有效；以出血停止72 h后再次發(fā)現(xiàn)上消化道出血為再出血[2]。術(shù)后2～14天復查胃鏡，評估潰瘍分級[1]及分期[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

49例中，F(xiàn)orrest Ⅰa級潰瘍8例，Ⅰb級12例(圖1)，Ⅱa級16例，Ⅱb級13例；累及部位包括胃竇部、十二指腸球部、胃角部、胃體、胃幽門管及胃底賁門口；病理學分期均為A1期。

圖1 患者男，26歲，黑便1天入院 A.術(shù)前胃鏡提示十二指腸球部潰瘍伴出血，F(xiàn)orrest Ⅰb級，A1期； B、C.肝總動脈(B)及超選擇胃十二指腸動脈(C)造影示對比劑外溢(箭)； D.以微彈簧圈栓塞胃十二指腸動脈主干后復查造影，對比劑外溢消失； E.術(shù)后7天復查胃鏡示十二指腸球部潰瘍(箭)Forrest Ⅱc級，A2期

2.1 造影表現(xiàn)及栓塞方式 25例動脈可見陽性表現(xiàn)(25/49，51.02%)。8例Forrest Ⅰa級潰瘍內(nèi)鏡下見噴射樣出血，造影見胃十二指腸動脈和(或)胃右動脈分支早期對比劑外溢。12例Forrest Ⅰb級潰瘍內(nèi)鏡下見活動性滲血，其中8例造影見動脈晚期對比劑外溢(8/12，66.67%)；4例造影陰性。16例Forrest Ⅱa級潰瘍內(nèi)鏡下見血管裸露，造影見2例動脈晚期對比劑外溢，出血速度較慢；4例胃左動脈或胃十二指腸動脈末梢分支增多紊亂，邊緣染色重，管徑粗細不均，造影陽性率37.50%(6/16)；10例造影陰性。13例Forrest Ⅱb級潰瘍內(nèi)鏡下見附著血凝塊，造影均未見對比劑外溢，3例(3/13，23.08%)胃左動脈或胃十二指腸動脈末梢分支增多紊亂，邊緣染色重；10例造影陰性。

對造影具有明確陽性表現(xiàn)的出血責任血管予以栓塞。造影結(jié)果呈陰性時，對胃十二指腸和(或)胃左動脈行經(jīng)驗性栓塞。

Forrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb級潰瘍之間，F(xiàn)orrest Ⅰa級與Forrest Ⅰb～Ⅱb級血管造影陽性率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.339，P=0.012)，余差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.649，P=0.065)。

2.2 療效及安全性 栓塞技術(shù)成功率100%(49/49)，總有效率83.67%(41/49)；術(shù)后再出血率10.20%(5/49)。栓塞治療對8例Forrest Ⅰa級潰瘍的有效率75.00%(6/8)；術(shù)后1例血紅蛋白仍進行性下降，12 h后行第2次栓塞，患者生命體征較前平穩(wěn)；1例栓塞后72 h再次出血[12.50%(1/8)]，行第2次栓塞治療后出血停止。栓塞治療 12例Forrest Ⅰb級潰瘍的有效率為83.33%(10/12)；1例栓塞后24 h嘔血，出血量較前減少，血紅蛋白緩慢下降，持續(xù)泵入垂體后葉素(0.2～0.4 U/min)后出血停止；1例栓塞后72 h再次出血[8.33%(1/12)]，量較前明顯減少，經(jīng)保守治療后出血停止。對16例Forrest Ⅱa級潰瘍，栓塞止血有效率81.25%(13/16)；1例術(shù)后48 h再出血，再次行內(nèi)鏡下止血后停止；2例栓塞后72 h再次出血[12.50%(2/16)]，分別予以持續(xù)泵入垂體后葉素后及保守治療后出血停止。13例Forrest Ⅱb級潰瘍中，栓塞止血有效率92.31%(12/13)；1例栓塞后72 h再次出血[7.69%(1/13)]，持續(xù)泵入垂體后葉素后停止。各級潰瘍之間栓塞止血有效率(χ2=1.220，P=0.7348)、再出血率(χ2=0.273，P=0.965)差異均無統(tǒng)計學意義。

術(shù)后3例出現(xiàn)間斷性腹痛、2例發(fā)熱、2例惡心，經(jīng)對癥支持治療后均完全緩解。無胃腸穿孔、異位栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 栓塞后潰瘍變化 栓塞后復查胃鏡，潰瘍Forrest分級均下降，無活動性出血表現(xiàn)；栓塞后裸露血管萎縮或消失，潰瘍病變由急性期A1期轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙云贏2期或愈合期H1期；滲血病變均消失，部分血痂或凝血塊仍存在，但相對穩(wěn)定，潰瘍周圍水腫明顯減輕或消失。見表1。

表1 各級Forrest潰瘍栓塞后變化

3 討論

在我國，出血性潰瘍中的43.3%為高危潰瘍(Forrest Ⅰa～Ⅱb級)[4-5]。動脈栓塞可用于治療高危潰瘍出血，但有文獻[6-7]報道胃十二指腸動脈灌注化療或栓塞可致胃黏膜缺血、胃腸穿孔。本組49例術(shù)前均行胃鏡檢查，出血為胃或十二指腸高危潰瘍所致；栓塞出血動脈后止血效果較好，未見胃腸穿孔、異位栓塞等嚴重并發(fā)癥。

3.1 動脈栓塞治療理論基礎(chǔ)及安全性評估 胃和十二指腸動脈血供極為豐富，各供血動脈分支末梢形成吻合，故栓塞出血動脈或相關(guān)動脈后通常不會導致正常胃腸黏膜缺血壞死，而嚴重并發(fā)癥與栓塞血管數(shù)量和所用栓塞劑有關(guān)[8-10]。文獻[6-7]報道胃十二指腸栓塞可導致胃黏膜缺血、胃腸穿孔，其觀察對象為胃潰瘍術(shù)后患者，多支胃供血動脈已被結(jié)扎，胃壁吻合弓狀動脈損傷，代償能力下降；而診斷及栓塞技術(shù)，包括判斷出血動脈、超選擇栓塞目標血管、判斷栓塞終點以及栓塞劑和栓塞速度等均可影響栓塞效果。本組均采用直徑>560 μm明膠海綿顆粒、自制明膠海綿條及微彈簧圈進行栓塞，可避免栓塞微小動脈、破壞胃壁吻合弓狀動脈，并盡可能行超選擇栓塞，未見器官缺血、壞死等嚴重并發(fā)癥。

3.2 消化性潰瘍造影表現(xiàn)及栓塞有效率評估 Forrest Ⅰa～Ⅱb級潰瘍?yōu)楦呶儭兂鲅酁闈兊撞繚撔袆用}炎癥致管腔擴張形成假性動脈瘤破裂，少數(shù)為潰瘍底部凸出的動脈直接受侵蝕破裂造成，當凝血塊覆蓋被侵蝕血管或血管痙攣時出血暫時停止。對比劑外溢提示有活動性出血[11-12]；慢性炎癥及潰瘍造影可見供血動脈末梢分支局限性增生、紊亂，動脈晚期可見對比劑片狀滲出、積聚。

Forrest Ⅰa級潰瘍呈噴射性出血是潰瘍出血最嚴重的類型，出血量大，病情危重，胃鏡常無法明確出血點或止血失敗。本組8例Forrest Ⅰa級潰瘍動脈造影均表現(xiàn)為對比劑外溢，診斷明確，栓塞后出血動脈閉塞，或出血動脈遠端壓力降低，利于凝血塊形成，可達到止血目的，并為進一步治療贏得時間。Forrest Ⅰb級潰瘍活動性滲血主要由潰瘍侵及微小動脈所致，存在活動性出血時造影可見對比劑外溢，當凝血塊形成、覆蓋出血創(chuàng)面時出血可能停止，此時造影可呈陰性，或僅見末梢血管增多紊亂等炎性表現(xiàn)，結(jié)合內(nèi)鏡所見可行栓塞治療。Forrest Ⅱa～Ⅱb級潰瘍造影陽性率進一步降低，本組僅2例表現(xiàn)為對比劑外溢，患者既往均服用非甾體類藥物，凝血功能障礙，凝血時間延長，其余造影結(jié)果陰性或僅見末梢血管增多紊亂等炎性征象。本研究中不同F(xiàn)orrest分級潰瘍栓塞治療有效率和再出血率無明顯差異，提示不論潰瘍程度如何，只要把握適應證，采用適當方法進行栓塞，均可達到滿意療效。

3.3 栓塞前后潰瘍變化 根據(jù)潰瘍發(fā)展過程及胃鏡下表現(xiàn)，潰瘍可分為活動期(A期)、愈合期(H期)和瘢痕期(S期)，每期又分為2個階段，分別為A1期、A2期、H1期、H2期、S1期、S2期。治療十二指腸潰瘍療程通常為4～6周，胃潰瘍?yōu)?～8周，胃鏡下潰瘍愈合率均>90%[3]；對存在高危因素和巨大潰瘍者可適當延長。本組8例ForrestⅠa級潰瘍患者中，治療后1例降為Ⅰb級，后接受外科手術(shù)治療，余7例降為Ⅱb、Ⅱc級，其他級別潰瘍術(shù)后分別下降1～2個級別，表明栓塞后出血動脈閉塞或遠端壓力降低，利于凝血塊形成，最終出血量減少，再出血風險明顯降低。本組栓塞前潰瘍性病變均為A1期，術(shù)后復查胃鏡最短2天、最長9天演變?yōu)锳2期，栓塞后14天復查4例演變?yōu)镠1期，均未見潰瘍加重、不愈合、黏膜壞死穿孔等嚴重并發(fā)癥[13]。

綜上所述，高危潰瘍所致急性消化道出血動脈造影總陽性率較高，F(xiàn)orrest分級越低，造影顯示對比劑外溢率越高；動脈栓塞治療可安全、快速止血并降低高危潰瘍危險級別，為潰瘍由急性期向愈合期轉(zhuǎn)變創(chuàng)造條件。