楊海濤，馮 瀟，王振元

(遼寧省人民醫(yī)院 中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，遼寧 沈陽 110016)

近年來，單發(fā)肺結(jié)節(jié)檢出率逐年增高，明確病理診斷對(duì)選擇治療方案至關(guān)重要。高齡患者多因心、肺功能不佳等原因無法接受或拒絕外科手術(shù)，對(duì)其采用經(jīng)皮穿刺肺活檢聯(lián)合微波消融治療，可獲得與外科手術(shù)切除相近的效果[1-4]；通過15G活檢同軸穿刺針套管引入18G微波消融針，即經(jīng)同一個(gè)穿刺通道完成活檢及消融可縮短操作時(shí)間、減少穿刺并發(fā)癥，但并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[5]。本研究對(duì)比觀察CT引導(dǎo)下經(jīng)同軸套管穿刺活檢同一針道行微波消融與穿刺活檢后經(jīng)異穿刺點(diǎn)交叉針道行微波消融(簡稱同步交叉法)治療高齡患者肺單發(fā)惡性傾向小結(jié)節(jié)的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年6月—2020年5月遼寧省人民醫(yī)院48例單發(fā)肺小結(jié)節(jié)患者，男23例，女25例，年齡71～85歲，平均(78.1±4.3)歲，共48個(gè)結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲；②單發(fā)肺結(jié)節(jié)，直徑<1.5 cm，術(shù)前無明確病理診斷；③參照第3版美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南[5]，結(jié)節(jié)惡性概率>65%；④結(jié)節(jié)距臟層胸膜最小距離3～5 cm；⑤心肺功能可耐受穿刺活檢及微波消融。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往罹患惡性腫瘤，伴肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②術(shù)前接受放射或化學(xué)治療；③合并胸腔積液、肺門增大及肺不張。采用分層隨機(jī)化法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各24例。試驗(yàn)組10例、對(duì)照組9例合并慢性阻塞性肺疾??；試驗(yàn)組14例、對(duì)照組15例有吸煙史。檢查前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sensation 64層螺旋CT機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備，管電壓120 kV，管電流140 mAs，層厚5 mm，層間距2.5 mm。ECO-100A1微波治療儀，消融頻率2 450 MHz，輸出功率0～100 W。ECO 18G微波消融針，Bard 15G、17G同軸穿刺針，Bard 18G全自動(dòng)活檢槍。根據(jù)預(yù)設(shè)穿刺路徑選擇患者體位。以1%利多卡因行穿刺部位局部麻醉。

1.2.1 試驗(yàn)組 將17G同軸穿刺針、18G微波消融針均穿至結(jié)節(jié)外圍，針尖輕淺進(jìn)入病灶，使兩針在水平面呈45°～90°角，并行CT掃描確認(rèn)。拔出同軸穿刺針芯，更換18G全自動(dòng)活檢槍切取組織，之后回納同軸穿刺針芯。進(jìn)針使微波消融針穿透病灶，針尖距結(jié)節(jié)邊緣約0.5 cm，行CT掃描確認(rèn)后啟動(dòng)消融，設(shè)置功率40～60 W，總消融時(shí)間4～5 min，最大消融范圍3.5 cm×4.0 cm；于消融10 s(滅活同軸穿刺針周圍細(xì)胞)后回撤同軸穿刺針，使針尖距微波消融針約1.5 cm；于結(jié)束消融前10 s同步退出同軸穿刺針及微波消融針，治療結(jié)束。見圖1。

圖1 試驗(yàn)組，患者女，77歲，右肺單發(fā)小結(jié)節(jié) A.異穿刺點(diǎn)交叉針道微波消融(同步交叉法)前； B.消融后胸部CT顯示病灶周緣外出現(xiàn)寬0.5～1.0 cm磨玻璃影(箭)，提示結(jié)節(jié)消融完全； C.術(shù)后6個(gè)月CT平掃未見病灶

1.2.2 對(duì)照組 采用相同針道法將15G同軸穿刺針進(jìn)至結(jié)節(jié)外緣，行CT掃描確認(rèn)。拔出針芯，更換18G全自動(dòng)活檢槍切取組織，之后撤出活檢槍，更換18G微波消融針經(jīng)同軸套管進(jìn)至結(jié)節(jié)內(nèi)，行CT掃描確認(rèn)位置后啟動(dòng)消融，功率、時(shí)間及范圍同前。于消融時(shí)間剩余10 s時(shí)同步退出同軸穿刺針及微波消融針，治療結(jié)束。見圖2。

圖2 對(duì)照組，患者女，65歲，右肺單發(fā)小結(jié)節(jié) A.同軸套管同針道微波消融(相同針道法)前； B.胸部CT平掃顯示病灶周緣外出現(xiàn)寬0.5～1.0 cm磨玻璃影，提示結(jié)節(jié)消融完全，出現(xiàn)少量氣胸(箭)； C.術(shù)后6個(gè)月CT平掃未見病灶

術(shù)后即刻行胸部CT平掃，結(jié)節(jié)外緣出現(xiàn)寬0.5～1.0 cm磨玻璃影提示完全消融。將切取的肺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。于術(shù)后1、3及6個(gè)月行胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描，測量病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)的直徑。

1.3 療效及并發(fā)癥評(píng)估 以術(shù)后1個(gè)月病灶影像學(xué)特征為基線，于術(shù)后第3個(gè)月和第6個(gè)月評(píng)估療效：病灶無強(qiáng)化為完全緩解；動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)直徑縮小≥30%為部分緩解；動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)直徑縮小<30%或增加<20%為穩(wěn)定；動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)直徑增加≥20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶為進(jìn)展。總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%，局部控制率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)/總例數(shù)×100%。記錄術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)氣胸、胸腔積液及咯血等并發(fā)癥[7]，胸腔積液<500 ml為少量，500～1 000 ml為中量，>1 000 ml為大量；肺壓縮<20%為少量氣胸，20%～50%為中量氣胸，>50%為大量氣胸；1次咯血<10 ml為少量，10～100 ml為中量，>100 ml為大量。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察有無針道種植轉(zhuǎn)移、肺栓塞、支氣管胸膜瘺及死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以頻數(shù)及百分率表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組肺結(jié)節(jié)平均直徑(1.11±0.21)cm，對(duì)照組(1.09±0.24)cm；試驗(yàn)組結(jié)節(jié)距臟層胸膜平均最小距離(4.08±0.07)cm，對(duì)照組為(4.05±0.11)cm，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。48例中，43例(43/48，89.58%)病理學(xué)診斷為惡性，其中試驗(yàn)組22例(8例鱗癌、10例腺癌、2例小細(xì)胞肺癌、1例腺鱗癌及1例大細(xì)胞癌)、對(duì)照組21例(7例鱗癌、8例腺癌、3例小細(xì)胞肺癌及3例腺鱗癌)；5例良性病變，包括試驗(yàn)組2例腺瘤樣增生、對(duì)照組2例腺瘤樣增生及1例炎性結(jié)節(jié)。

2.1 療效 2組穿刺活檢及微波消融技術(shù)成功率均為100%；總有效率為100%(48/48)；局部控制率為100%(48/48)。術(shù)后3個(gè)月，29例完全緩解，包括試驗(yàn)組15例(15/24，62.50%)及對(duì)照組14例(14/24，58.33%)；19例部分緩解，包括試驗(yàn)組9例(9/24，37.50%)及對(duì)照組10例(10/24，41.67%)；無穩(wěn)定期或進(jìn)展期病例。術(shù)后6個(gè)月，33例完全緩解，包括試驗(yàn)組16例(16/24，66.67%)及對(duì)照組17例(17/24，70.83%)；15例部分緩解，包括試驗(yàn)組8例(8/24，33.33%)及對(duì)照組7例(7/24，29.17%)；無穩(wěn)定期或進(jìn)展期病例。

2.2 并發(fā)癥及隨訪 術(shù)后6例出現(xiàn)中、大量胸腔積液(試驗(yàn)組1例，對(duì)照組5例)，9例出現(xiàn)中、重度氣胸(試驗(yàn)組2例，對(duì)照組7例)，均經(jīng)胸腔穿刺置管進(jìn)行充分引流；對(duì)少量胸腔積液及輕度氣胸均予保守治療。術(shù)后試驗(yàn)組1例、對(duì)照組3例中量咯血，對(duì)照組1例大量咯血，均予止血藥物治療；對(duì)少量咯血者未予以特殊處理。試驗(yàn)組氣胸、胸腔積液及咯血發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表1。隨訪6個(gè)月，未見針道種植轉(zhuǎn)移、肺栓塞及支氣管胸膜瘺等其他并發(fā)癥。隨訪中無患者死亡。

表1 CT引導(dǎo)下穿刺活檢聯(lián)合微波消融治療肺單發(fā)惡性傾向小結(jié)節(jié)術(shù)后24 h并發(fā)癥 [例(%)]

3 討論

穿刺活檢與微波消融的操作過程及并發(fā)癥(氣胸、出血及胸腔積液等)相似[6-9]。并發(fā)癥與肺組織生理?xiàng)l件及胸膜穿刺次數(shù)密切相關(guān)[10-11]。先行微波消融、再行穿刺活檢可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但操作步驟和時(shí)間與穿刺活檢分次序貫微波消融相近，并不能降低并發(fā)癥發(fā)生率，且先行消融可能導(dǎo)致病灶失活而影響病理診斷的準(zhǔn)確性。穿刺活檢聯(lián)合微波消融進(jìn)行同步診治，不僅可明確病理診斷，還可能殺死非典型增生細(xì)胞，微波消融并非過度治療，而是十分必要。

應(yīng)用15G同軸套管穿刺活檢后立即行同針道微波消融，既可減少胸膜穿刺次數(shù)，又能減少操作時(shí)間及并發(fā)癥[5]，但因15G同軸套管穿刺針較粗、高齡患者肺順應(yīng)性較差等原因，并發(fā)癥發(fā)生率依然較高。本研究2組操作成功率均為100%,而試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。咯血、氣胸及胸腔積液等并發(fā)癥與病灶位置相關(guān)，病灶距離臟層胸膜<2 cm時(shí)，穿刺操作不易發(fā)生并發(fā)癥，而>2 cm時(shí)則易發(fā)生上述并發(fā)癥，即肺病灶位置越深，越易發(fā)生咯血、氣胸、胸腔積液等并發(fā)癥。本研究隨訪6個(gè)月時(shí)治療有效率均為100%，且未出現(xiàn)其他并發(fā)癥?！巴浇徊娣ā彼?7G同軸套管穿刺針及18G微波消融針均較15G同軸套管穿刺針更細(xì)，穿刺肺臟層胸膜穿孔更小、肺組織內(nèi)針道更細(xì)，對(duì)肺組織的損傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，有利于在明確診斷基礎(chǔ)上減少多次穿刺造成的并發(fā)癥和體感不適，降低操作繁雜程度及技術(shù)難度。

綜上，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢聯(lián)合同步交叉法微波消融治療高齡患者肺單發(fā)惡性傾向小結(jié)節(jié)療效確切，安全性較好。