許凱豪，焦德超，韓新巍，黃元豪，朱 明，張慶輝，張全會

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院放射介入科，河南 鄭州 450052)

約80%食管癌患者因進食困難、進行性消瘦而就診。食管粒子支架具有開通管腔和近距離放射治療(簡稱放療)的雙重作用，但對于拒絕或不適于植入支架的食管癌惡性梗阻，臨床治療手段較少[1]。既往研究[2]將粒子置于醫(yī)用塑料管內并捆綁于鼻飼營養(yǎng)管上，置入食管癌梗阻段進行治療獲得成功，但存在鼻飼營養(yǎng)管局部管體因捆綁明顯變硬、經(jīng)鼻置入困難以及雙鏈局部累積劑量低等不足。本研究改進治療方法，將3排125I粒子預先置于護理敷貼上并纏繞于鼻飼營養(yǎng)管，自制125I粒子敷貼式營養(yǎng)管，觀察其用于治療食管癌惡性梗阻的可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年4月—8月14例于鄭州大學第一附屬醫(yī)院就診、經(jīng)穿刺活檢病理證實為食管癌伴Ⅲ～Ⅳ級吞咽困難的高齡患者，男10例，女4例，年齡66～91歲，平均(74.1±9.2)歲；腫瘤最大徑1.81～4.76 cm，平均(3.28±0.71)cm；閉塞食管長度2.03～5.55 cm，平均(3.34±0.96)cm；Karnofsky評分40～70分，平均(57.86±8.33)分；按Neuhaus吞咽困難分級，14例中3例Ⅲ級，11例Ⅳ級。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(批準號：2019-KY-339)，治療前患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens SOMATOM Definition Flash雙源CT機行胸部檢查。采用Siemens Artis-zeego DSA機為介入引導設備，于DSA引導下行自制125I粒子敷貼式鼻飼營養(yǎng)管置入術。

制作125I粒子敷貼式鼻飼營養(yǎng)管：將125I粒子(天津賽德生物制藥有限公司)等間距(5 mm)置于敷貼上，之后粘于鼻飼營養(yǎng)管上，并用手術縫合線纏繞固定，見圖1。粒子規(guī)格為4.5 mm×0.8 mm，平均能量27～35 keV,半衰期59.6天，半價層0.025 mm鉛；組織穿透力1.7 cm，單個粒子放射性活度0.8 mCi。鼻飼營養(yǎng)管總長度70 cm，外徑6 mm。

圖1 制作粒子敷貼式鼻飼營養(yǎng)管 A.制作材料(☆為醫(yī)用敷貼，短箭為放射性粒子，長箭為鼻飼營養(yǎng)管)； B.將粒子等間距均勻置于敷貼上； C.將粒子敷貼粘纏繞于營養(yǎng)管； D.制成的粒子敷貼式鼻飼營養(yǎng)管(箭)

囑患者仰臥，采用2%利多卡因麻醉鼻腔及口腔黏膜后，經(jīng)一側鼻孔引入0.035in泥鰍加硬導絲及5F椎動脈導管(Cordis,美國)，使之通過食管閉塞段進入胃腔；之后沿導絲置入自制125I粒子敷貼式鼻飼營養(yǎng)管，必要時以直徑8 mm球囊輔助擴張食管閉塞段。根據(jù)術前增強CT及食管造影測量食管閉塞段長度，評估粒子用量，估算預留至鼻外側的營養(yǎng)管長度，使125I粒子完全覆蓋腫瘤段上下各2 cm，行持續(xù)低劑量近距離放療。術后以透視驗證粒子鏈位置，見圖2、3。

圖2 患者男，76歲，食管上段癌，Ⅳ度吞咽困難 A.術前食管造影示局部食管閉塞(箭)； B.以球囊(箭)擴張食管閉塞段； C.術后DSA示粒子敷貼式鼻飼營養(yǎng)管跨越腫瘤區(qū)，左上小圖為術后SPECT顯示無核素脫落和丟失； D.術后8周食管造影示對比劑順利通過(箭)； E.術前CT示食管管壁明顯增厚(直徑3.82 cm)(箭)； F.術后8周增強CT示腫瘤明顯縮小，食管管腔增大，管壁明顯變薄(直徑1.13 cm)(箭)

于粒子鏈置入術后3天行胸部SPECT掃描，管電壓120 kV，管電流300/338 mA，層厚5 mm，層間距5 mm；窗位60 HU，窗寬200 HU，觀察核素有無移位和脫落，并將圖像導入治療計劃系統(tǒng)(treatment plan system, TPS，北京航空航天大學研制)進行劑量驗證，計算腫瘤吸收劑量[D90(90%腫瘤體積所接受的劑量)]。設定靶區(qū)為軸位CT包含食管腫瘤的連續(xù)層面，處方劑量為60 Gy，粒子活度0.8 mCi。

1.3 評價指標及隨訪 以125I粒子敷貼式鼻飼營養(yǎng)管順利置入食管腫瘤區(qū)為技術成功，手術時間為制作粒子敷貼和經(jīng)鼻置入粒子敷貼式鼻飼營養(yǎng)管所用時間。

術后6～8周行食管造影、胸部CT，并重復進行Karnofsky評分和Neuhaus吞咽困難分級。食管造影顯示對比劑順利通過腫瘤區(qū)域,且患者恢復經(jīng)口半流質進食為臨床治療成功。根據(jù)胸部增強CT評估食管腫瘤直徑，采用實體瘤療效評價標準(modified response evaluation criteria in solid tumors, mRECIST)評價腫瘤控制情況，局部控制率(local control rate, LCR)=完全緩解率(complete remission rate, CRR)+部分緩解率(partial remission rate, PRR)。記錄技術成功率、臨床治療成功率、術后并發(fā)癥及核素有無脫落。

術后6～8周拔除粒子敷貼式鼻飼營養(yǎng)管，并通過電話追蹤、門診及住院病例系統(tǒng)進行隨訪，記錄患者隨后接受治療情況、再次發(fā)生食管進食梗阻時間、生存情況和總生存時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，采用配對t檢驗比較；分級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對全部患者(14/14，100%)均成功置入粒子敷貼式鼻飼營養(yǎng)管，治療成功率85.71%(12/14)，其中4例(4/14，28.57%)采用球囊輔助預擴張；2例食管閉塞段長度較長(5.55 cm及4.60 cm)，對比劑通過滯留，置入18×120 mm食管覆膜支架(Taewoong)。手術時間18.40～42.10 min，平均(27.37±4.82)min；D90為40.72～70.30 Gy，平均(52.19±6.64)Gy。9例(9/14，64.29%)治療期間感胸骨后間斷性疼痛，可耐受。未見核素脫落及其他并發(fā)癥。

術后6～8周CRR為7.14%(1/14)，PRR為85.71%(12/14)，腫瘤LCR為92.85%，其余2例病灶穩(wěn)定；腫瘤最大徑0.80～3.61 cm，平均(2.24±0.58)cm，較術前縮小(t=3.45，P<0.01)；患者Karnofsky評分50～90分，平均(67.86±10.51)分，較術前升高(t=-2.75，P=0.01)；Neuphaus吞咽困難分級8例0級，4例Ⅰ級，2例Ⅲ級，吞咽困難級別較術前降低(Z=9.72，P<0.01)。

隨訪78～276天，中位隨訪199天。14例中6例(6/14，42.86%)接受進一步治療，其中4例接受化學治療、2例接受靶向治療。2例(2/14，14.29%)分別于拔除鼻飼營養(yǎng)管75天和123天再發(fā)梗阻癥狀，而后接受食管支架植入術，12例無再發(fā)食管梗阻。11例患者生存時間138～336天，中位生存時間207天；3例死亡，1例死因為突發(fā)腫瘤破裂嘔血導致窒息，2例為局部腫瘤進展而進行性體質量下降伴肺部感染。

圖3 患者男，79歲，食管中段癌，Karnofsky評分60分，Ⅲ度吞咽困難 A.術前增強CT示食管中段管壁增厚至2.13 cm(箭)； B.置入粒子敷貼式鼻飼營養(yǎng)管后6周，增強CT示食管管壁變薄至0.8 cm(箭)； C.術前食管造影示食管中段腫瘤(箭)，對比劑通過不暢； D.術后DSA圖像示粒子敷貼式鼻飼營養(yǎng)管(箭)跨越腫瘤區(qū)； E、F.術后3天軸位(E)及冠狀位(F)SPECT顯示核素γ射線覆蓋腫瘤區(qū)，無核素丟失或移位

3 討論

營養(yǎng)支持對Karnofsky評分低于60分的高齡食管癌患者極其重要，不僅可保證其基本生活質量，更為后續(xù)抗腫瘤治療的基礎。臨床上Karnofsky評分>60分者方能更好地耐受常規(guī)抗腫瘤治療[3]。對于食管癌合并吞咽困難患者，食管支架植入術是首選非手術姑息性治療方案，能迅速解決梗阻問題，但高位食管支架易移位，且異物感強烈，而賁門區(qū)食管支架易移位和成角，植入時間較長后易因端口部肉芽增生而失功[4]。

粒子鏈已用于治療膽管癌[5]、輸尿管癌[6]及血管癌栓[7]等。本課題組前期研究[2]將粒子植入2支3F醫(yī)用塑料管中，并以膠帶和手術縫線捆綁于鼻飼營養(yǎng)管上，置入食管癌梗阻段行近距離姑息放療，技術成功率100%，臨床治療成功率70%，表明該治療方案可行。王旭杰等[4]觀察自制載125I粒子鏈胃腸管治療11例晚期食管癌，技術成功率100%；術后2個月Stooler吞咽困難分級明顯下降(3.55 vs 1.09),腫瘤直徑明顯減小(21.65 mm vs 11.38 mm)，治療有效率達90.9%。然而采用粘貼并捆綁技術將粒子置于塑料管中存在以下缺點：捆綁導致鼻飼營養(yǎng)管局部管體明顯變硬，經(jīng)鼻置入困難；雙鏈局部累積劑量低且無法滿足等間距分布；捆綁粒子鏈時，操作者與粒子接觸時間過長，不利于防護。

本研究采用自制125I粒子敷貼式營養(yǎng)管治療食管癌惡性梗阻，技術成功率100%，平均手術時間(27.37±4.82)min；64.29%患者近距離放療期間感胸骨后疼痛，但可耐受，無其他并發(fā)癥，可能與粒子近距離放療后組織水腫有關，提示該技術安全可行；食管組織對粒子近距離放療耐受性好，伴隨局部腫瘤累積劑量增多，腫瘤縮小，患者身體狀況改善，Karnofsky評分升高，為進一步抗腫瘤治療奠定了基礎；42.86%病例拔除粒子敷貼式鼻飼營養(yǎng)管后可順利接受進一步全身抗腫瘤治療。

本研究采用SPECT直觀觀察粒子覆蓋情況，評估粒子是否移位和缺失，并根據(jù)TPS系統(tǒng)計算D90，于1個半衰期后將粒子鏈拔除，患者平均D90(52.19±6.64)Gy，達到腫瘤治療劑量要求；根據(jù)mRECIST，PRR為85.71%，CRR為7.14%，提示需進一步提高局部劑量或放療敏感性[8]。受限于粒子輻射治療距離>2 cm后劑量減少80%[9]，對于管壁明顯增厚腫瘤如何結合后續(xù)外放療亦是亟待解決的問題。

對于晚期食管癌可采用外放療控制局部腫瘤，然而各地區(qū)經(jīng)濟情況參差不齊，基層醫(yī)院普遍缺乏精確外放療設備。低能核素放射性粒子運輸、儲備及使用方便，且組織穿透力強，適用于近距離放療腔道病變；并可于家中完成粒子放療，利于節(jié)約社會成本。125I粒子放療與傳統(tǒng)姑息性治療結合，有利于提高基層醫(yī)院綜合治療腫瘤水平[10]。

綜上所述，125I粒子敷貼式鼻飼營養(yǎng)管制作及置入技術簡單，操作便捷，可同時實現(xiàn)近距離放療和胃腸營養(yǎng)，為體質虛弱的晚期食管癌患者提供有效的過渡治療方法；敷貼式設計適用于所有市售營養(yǎng)管，順應性好，無需特殊設備，適于基層醫(yī)院推廣。