朱劍鋒，朱東紅，徐 杰，宋冬冬

(金湖縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 淮安 211600)

高血壓性腦出血占腦血管疾病的10%～15%，起病急、發(fā)病快，其中35%～44%位于基底節(jié)區(qū)，該區(qū)域出血病情發(fā)展迅速，具有高病發(fā)率和死亡率，被認(rèn)為是最具破壞性的一種卒中類型，對患者家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。手術(shù)是目前治療該類疾病最為有效的方式之一，特別是出血量超過30 ml的患者需通過手術(shù)清除血腫以減輕血腫造成的繼發(fā)性腦損傷[2]。近年來手術(shù)朝著微侵襲治療方式發(fā)展，顯微外科手術(shù)的臨床治療效果已得到臨床認(rèn)可，逐步成為神經(jīng)外科治療基底節(jié)區(qū)出血的主要手段。但就入路方式的選擇臨床尚存在著一定的爭議[3-4]。為此本文回顧性分析了2015年1月～2020年2月我院收治的74例高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者的臨床資料，探討經(jīng)側(cè)裂島葉入路治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析了2015年1月～2020年2月我院收治的74例高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者的臨床資料，其中40例患者選擇經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)(側(cè)裂島葉入路組)，34例患者選擇傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)(顳葉皮層入路組)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)(入院時血壓>140/90 mm Hg或既往高血壓史明確)(1 mm Hg=0.133 3 kPa)；②起病6 h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱CT、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)檢查證實為基底節(jié)區(qū)出血；③出血量超過30 ml；④年齡35～78歲；⑤手術(shù)及術(shù)后隨訪結(jié)局資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①外傷性腦出血或腫瘤卒中性腦出血；②顱內(nèi)動脈瘤、占位性病變導(dǎo)致出血者；③重要臟器功能不全、不能耐受手術(shù)者；④出血后病情進(jìn)展迅速，短期內(nèi)深度昏迷者；⑤合并嚴(yán)重凝血功能障礙者。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2治療方法

1.2.1側(cè)裂島葉入路組：術(shù)前行頭顱CT，標(biāo)記血腫范圍、中央溝及外側(cè)裂在體表的投影?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側(cè)。酌情選取弧形切口(以翼點(diǎn)為中心作長約15～35 cm切口)，開顱后在顯微鏡下切開硬腦膜顯露外側(cè)裂中后部，在外側(cè)裂銳性分離蛛網(wǎng)膜，進(jìn)一步打來側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，解剖出2～3 cm的入口，放出腦脊液降低顱內(nèi)壓，剝離顳葉、額葉軟腦膜間的側(cè)裂凹，在腦棉片的保護(hù)下采用顯微神經(jīng)剝離子解剖側(cè)裂溝到達(dá)島葉皮質(zhì)后向兩側(cè)牽開額顳葉島蓋腦組織，造瘺口后進(jìn)入血腫腔，于低吸引力的作用下緩慢對患者的血腫進(jìn)行吸除，對活動性出血行電凝止血，不必強(qiáng)行清除深部或難以清除的血腫，選擇放置引流管進(jìn)行后期處理。同時根據(jù)患者術(shù)前意識狀況及術(shù)中顱內(nèi)壓，決定骨瓣是否復(fù)位，要求術(shù)后血壓控制在20～140 mm Hg/60～90 mm Hg。血腫清除完畢后覆蓋明膠海綿止血，并放置引流管。術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)并給予抗感染、維持水電酸堿平衡和營養(yǎng)支持、醒腦等治療。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT判斷有無再出血發(fā)生。

1.2.2顳葉皮層入路組：術(shù)前準(zhǔn)備同側(cè)裂島葉入路組。選擇血腫側(cè)行額顳點(diǎn)入路皮切口進(jìn)行骨瓣開顱，具體：作20～30 cm顳部馬蹄形切口，起自顴弓上緣的中點(diǎn)，斜向后上方，需注意切口應(yīng)以最短距離到達(dá)血腫腔中心部位，暴露顱骨，采用標(biāo)準(zhǔn)額顳部骨瓣切口，骨窗大小：(6～7)cm×(6～7)cm，穿刺定位血腫腔，在顯微鏡下造1～2 cm瘺口，進(jìn)入血腔吸出血腫，對活動性出血行電凝止血，不必強(qiáng)行清除深部或難以清除的血腫，選擇放置引流管進(jìn)行后期處理。此后操作同側(cè)裂島葉入路組。

1.3觀察指標(biāo)：對比分析兩組圍手術(shù)期各項指標(biāo)，包括手術(shù)時間、血腫清除率[血腫清除率(%)=(術(shù)前血腫量-殘余血腫量)/術(shù)前血腫量×100%][7]、術(shù)后再出血發(fā)生率及術(shù)后不同時間格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)評分變化(術(shù)后1、3、7 d)[GCS評分包括睜眼、語言、運(yùn)動三項內(nèi)容，總分15分，最低3分，得分越高提示昏迷越輕][8]。并對兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行比較，包括術(shù)后再出血、肺部感染、切口感染、精神障礙等。

1.4療效評價：術(shù)后隨訪半年，采用改良日常生活能力量表(activity of daily life, ADL)分級評估手術(shù)療效，評價分為Ⅰ～Ⅴ級，其中Ⅰ～Ⅲ級定為效果良好，Ⅳ～Ⅴ級定為效果不良。Ⅰ級：生命體征及日常生活能力完全恢復(fù)；Ⅱ級：生命體征及日常生活能力基本恢復(fù)；Ⅲ級：生命體征及日常生活能力大部分恢復(fù)；Ⅳ級：臥床但有意識；Ⅴ級：植物狀態(tài)生存[9]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較：兩組性別、年齡、基底節(jié)區(qū)出血量、GCS評分、瞳孔對光反射情況等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2手術(shù)結(jié)果：74例患者均順利完成手術(shù)，不過側(cè)裂島葉入路組手術(shù)時間明顯短于顳葉皮層入路組且血腫清除率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后再出血率及術(shù)后不同時間GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、圖1。

表2 兩組圍術(shù)期各項指標(biāo)比較

圖1 高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)前后CT表現(xiàn)

2.3兩組ADL分級評估臨床療效比較：74例患者均獲得隨訪，均未出現(xiàn)死亡病例。末次隨訪通過改良ADL分級評估臨床療效，結(jié)果顯示側(cè)裂島葉入路組33例預(yù)后良好(ADL分級Ⅰ～Ⅲ級)，顳葉皮層入路組20例預(yù)后良好，兩組預(yù)后良好率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ADL分級評估臨床療效比較[例(%)]

2.4兩組治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較：術(shù)后主要并發(fā)癥為再出血、肺部感染、切口感染、精神障礙等。側(cè)裂島葉入路組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于顳葉皮層入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(10.0% vs 29.4%，P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓性腦出血最常見的部位是基底節(jié)區(qū)，常起病急驟，患者突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙甚至昏迷。病理學(xué)報道指出出血會在30 min內(nèi)形成血塊，1～2 h內(nèi)出血達(dá)峰值，6 h后停止，基底節(jié)區(qū)出血多位于豆紋動脈，一般由粟粒樣微動脈瘤形成后破裂所致[10]。血腫形成后，因其占位效應(yīng)可直接破壞腦組織，并造成血腫周圍組織缺血和缺氧，此外血腫的毒性分解產(chǎn)物還可能導(dǎo)致病灶周圍腦組織水腫、變性、壞死等繼發(fā)性腦損傷[11]。出血后盡早進(jìn)行外科手術(shù)是目前治療該類疾病最重要的方法，特別是出血量超過30 ml的患者必須接受術(shù)后治療以及時清除血腫、降低顱內(nèi)高壓，此外手術(shù)需盡可能在起病6 h內(nèi)及時給予治療已阻斷繼發(fā)性損傷而改善預(yù)后[12]。本文所選患者均于起病6 h內(nèi)入院，且出血量超過30 ml，符合手術(shù)指征且能更好地觀察手術(shù)治療效果。

關(guān)于外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血入路方式的選擇是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。本次試驗比較了兩種入路(經(jīng)側(cè)裂-島葉入路和經(jīng)顳葉皮層入路)方式的治療效果，就效果而言經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯然更優(yōu)，手術(shù)時間明顯短于顳葉皮層入路組且血腫清除率明顯提高，預(yù)后效果更佳，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。值得說明的是傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)要求從腦皮層到達(dá)血腫腔，而這一距離較遠(yuǎn)，在進(jìn)行操作的過程中不可避免地會損傷到顳葉皮層、基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)，加之手術(shù)需要過度牽拉還會加重術(shù)后腦水腫發(fā)生風(fēng)險，同時打開顱腔后首先到達(dá)血腫的最外側(cè)，不能充分暴露出血血管，止血效果不佳[13]。外側(cè)裂是大腦表面明顯且恒定的定位標(biāo)志，也是天然的手術(shù)通道，這一報道最早由Suzuki等[14]報道。選擇該種入路方式有效解決了經(jīng)顳葉皮層入路存在的問題，其優(yōu)勢在于：①該入路方式在分離側(cè)裂池及血管后可直達(dá)島葉皮層，切開皮層便可直達(dá)血腫位置，有效減少了操作對正常腦組織的損傷，同時操作更加簡便，縮短了手術(shù)時間；②該入路方式更容易發(fā)現(xiàn)豆紋動脈從而精確止血，減少了術(shù)后再出血等的發(fā)生；③該入路方式由于角度合適，降低了手術(shù)過程中不必要的牽拉，從而降低了腦挫傷水腫發(fā)生的可能性；④該入路方式通過側(cè)裂池抽吸腦脊液，降壓效果明顯。

值得注意的是在實際手術(shù)操作過程發(fā)現(xiàn)外側(cè)裂的空間狹小、血管密集，術(shù)中分離較為困難，而側(cè)裂分離和血腫邊界顯露，是該入路方式進(jìn)行手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。理想的分離技術(shù)要求盡可能減少手術(shù)操作對周圍血管的損傷，避免繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血等[15-16]。關(guān)于這一點(diǎn)還有待后續(xù)研究進(jìn)一步深入。

總之，經(jīng)側(cè)裂島葉入路治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血手術(shù)時間短，血腫清除率高，術(shù)后預(yù)后效果好，安全性高。