韓廷成,祁兆建,陳大志,顧榮勝,孟慶國,陸 華,范廣峰,董松林,田 敏

(南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 鹽城 224001)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是臨床上的常見病、多發(fā)病，以中老年女性居多，病理特征以膝關節(jié)的半月板退變、關節(jié)表面軟骨損傷、軟骨下骨硬化，內側間隙狹窄，邊緣骨贅形成，較多呈膝內翻畸形改變。臨床癥狀早期以膝關節(jié)內側緣脛骨上端疼痛，活動時伴有關節(jié)內彈響；中期靜息性疼痛，夜間疼痛為甚，活動后稍減輕，偶有絞索癥；后期內外翻畸形改變以膝內翻多見，伴有內側間室壓痛，關節(jié)功能障礙，生活質量嚴重影響[1]。根據本病各期的表現(xiàn)及治療分為：早期單純口服營養(yǎng)軟骨的氨糖類、進行外源性玻璃酸鈉的補充、局部外用止痛藥物以及中醫(yī)針灸和小針刀等保守治療；中晚期目前有關節(jié)鏡下關節(jié)腔內有限的清理、膝關節(jié)周圍(脛骨高位、腓骨高位、股骨遠端)截骨和關節(jié)置換(單髁和全膝)在內的手術治療[2]。

隨著“保膝”治療理念被醫(yī)學界公認[3]，根據疾病發(fā)展階段，選擇個性化的治療，療效各異。筆者回顧性分析選自2016年1月～2018年1月期間，通過關節(jié)鏡下對關節(jié)腔內的清理再結合外側閉合式脛骨高位截骨治療膝關節(jié)內側間室疼痛。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年1月～2018年1月期間在我院骨傷科住院的膝骨性關節(jié)病內側間隙疼痛48例患者作為回顧性研究對象，分為對照組與治療組各24例；治療組:采用關節(jié)鏡下對關節(jié)腔內有限清理再結合脛骨高位截骨；對照組:單純行關節(jié)鏡下治療。治療組男3例，女21例，年齡52～72歲，平均(63.5±4.2)歲,病程5～50個月, 平均(34.6±4.8)個月；對照組男5例，女19例，年齡51～70歲，平均(61.7±5.8)歲,病程6～48個月, 平均(33.1±5.4)個月；入組時的性別、病情、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經院部醫(yī)學倫理委員會批準同意，參與入組的患者當時均簽署知情同意書。

診斷標準:參照2018年中華醫(yī)學會骨科學分會“骨關節(jié)炎診治指南”[4]制定診斷標準：①近1個月內發(fā)作膝關節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負重位示)關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和或囊性變，關節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵<30 min；⑤活動時有骨摩擦感或骨摩擦音；滿足診斷標準[①+(②、③、④、⑤條中的任意2條)]即可診斷膝關節(jié)骨關節(jié)炎。

納入標準：①符合上述診斷標準者；②依從性好者，樂意接受本方式治療；③以膝關節(jié)內側疼痛和內側間隙狹窄，伴有明顯的內翻畸形者。

排除標準:①有明顯的外翻畸形，屈曲攣縮大于15°和嚴重骨質疏松者；②有關節(jié)不穩(wěn)伴韌帶損傷者；③有髕骨軟化及外側間隙疼痛，外側軟骨退變者；④醫(yī)從性差的，術后不能按時隨訪者；⑤有明顯內科疾病、手術禁忌及伴有炎性反應性關節(jié)炎者；⑥有嚴重心腦腎疾病或精神病史者。

1.2方法

1.2.1術前準備：詳細的病史采集，了解曾行相關的治療，完善相關檢查，術前積極評估。下肢站立位的全長片，術前相關角度的測量，介紹手術方式的選擇與預期的效果，加強醫(yī)患溝通，增強醫(yī)治的信心，最后再經過科室討論決定根據個體化治療方案選擇具體的治療方式。

1.2.2操作方法：對照組：采用單純在關節(jié)鏡下對關節(jié)腔內破損的半月板、增生的滑膜進行清理。具體手術步驟：常規(guī)采用蛛網膜下腔阻滯麻醉后取仰臥，縛上電動止血帶備用，碘伏消毒后鋪巾，連接關節(jié)鏡專用器械(施樂輝公司提供的Smith-Nephew470-CC關節(jié)鏡器械)后，在髕韌帶旁約1.0～1.5 cm的凹陷外側和內側入路。對關節(jié)腔內進行有序的探查，對增生的滑膜及破損的半月板進行修整(見圖1A)，用一次性刨刀(施樂輝公司提供規(guī)格型號為205345)對剝脫的軟骨面進行削刮和修整后，再用低溫等離子射頻刀(康美林弗泰克公司提供規(guī)格型號為:IA2379)進行處理，對局部軟骨硬化明顯的部位用彎頭克氏針進行微骨折，通過鉆孔處的新鮮血液，在骨質表面形成新骨髓痂等，然后助手幫助4字位，觀察外側間隙，探查外側間室內軟骨和半月板情況，同樣的方式進行處理，再進入后室間隙，如同時伴有腘窩處囊腫的一并行囊腫交通口擴大和囊壁切除術(見圖1B)，最后放置負壓引流管，松止血帶，整理關節(jié)鏡器械后，切口貼無菌薄膜。

治療組：采用上述對照組治療的基礎上配合外側閉合脛骨高位截骨治療，在行脛骨截骨前先行腓骨中下段截骨便于術中操作，矯正下肢力線，見術前下肢全長片(見圖1C)。具體手術步驟：在對照組的操作基礎上再行外側閉合脛骨高位截骨具體操作如下：先在腓骨中段下方處，測量好腓骨入路，做好標志，沿腓骨后緣或外側緣做一直行切口長約3～4 cm，逐層切開從比目魚肌與腓骨長短肌肌間隙鈍性撥開，直達腓骨，保護好周圍組織，用專用窄擺鋸將腓骨中端截斷，截下長約1～2 cm的骨段，修整兩邊殘端骨蠟封閉。逐層縫合并包扎切口。再取脛骨平臺外側緣平腓骨小頭前下方1 cm處向前斜下方沿著脛骨干，切開長約8 cm的斜形的手術切口，依次切開皮膚、皮下組織和脛前肌的深筋膜，暴露脛骨結節(jié)及髕韌帶，用剝離器剝離脛骨外側骨膜暴露腓骨頭，矮胖之人必要時游離腓總神經，使其不損傷神經和不影響鋼板放置為宜。然后在脛骨結節(jié)外側(術前以設計好脛骨內髁骨皮質平腓骨小頭、約脛骨結節(jié)中下水平位置處即內側脛骨平臺下約15～20 mm處為合頁點)，用2.0克氏針在脛骨結節(jié)高點處平行關節(jié)線，在C臂機透視下操作(見圖1D)，保護好髕腱以及脛骨后神經血管，透視下見克氏針位置滿意，用另一根克氏針平行第一根克氏針的方向向內側鉆孔，采用雙平面截骨，第一刀沿著鉆孔處在脛骨后2/3進行截骨打斷，保留內側合頁約10 mm。第二刀沿著冠狀面在脛骨前1/3髕韌帶脛骨結節(jié)附著點后緣進行截骨，兩刀截骨角度呈110°，按照矯正角度與截骨量的比是1°內翻對應1 mm截骨，根據術前測量好的截骨線進行脛骨遠端截骨，截骨處呈一楔形改變；隨后放置力線桿，使膝關節(jié)生物力線外翻，透視見下肢力線恢復尚可(以Fuji-sawa Point為參考[5])，用克氏針固定后，用TomoFix 脛骨近端外側解剖鎖定鋼板固定(見圖1E)，依次鉆孔擰入適宜長度的鎖定螺釘，再次透視見關節(jié)內外側間隙均等，鋼板位置及螺釘長短滿意，清點無誤后置負壓引流，縫合手術切口(見圖1C～圖1E)。

術后48～72 h拔引流管；術后2周拆線。術后攝片出院(見圖1F～圖1G)，術后至少3個月內不允許負重，可扶拐杖行走，一般于術后4個月骨愈合后方可負重。具體操作見圖1。

圖1 術前、術后各項儀器檢查

1.3觀察指標及評價標準：兩組術前、術后6個月、12個月、18個月、24個月隨訪，依據膝關節(jié)評分HSS膝關節(jié)評分即紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery knee score,HSS)[6]：優(yōu)：HSS評分>85分；良：HSS評分70～84分；中：HSS評分60～69分；差：HSS評分<59分。Lysholm評分標準[7]，包括跛行(5分)、支撐(5分)、交鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、爬樓梯(10分)及下蹲(5分)，共100分，得分越高，關節(jié)功能越好。測量前后股骨脛骨角Femor-Tibial Angle(FTA)及脛骨近端外側解剖角Anatomic Angle of proximal lateral tibia (aLPTA),比較變化情況。對治療過程中是否出現(xiàn)的傷口感染，血管神經損傷等。入組對象在接受本研究時，詳細客觀地記錄術前術后癥狀和客觀指標。

2 結果

入組者均獲得術后隨訪24個月，術中均未出現(xiàn)血管、神經損傷。治療組術后18個月截骨處臨床愈合。經過術后6個月、12個月、18個月、24個月的隨訪。兩組術前、術后6個月、12個月、18個月、24個月HSS評分，Lysholm評分末次隨訪治療組的優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組術后的股骨脛骨角(FTA) 和脛骨近端外側解剖角(aLPTA)高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組 術后的股骨脛骨角(FTA)和脛骨近端外側解剖角(aLPTA)高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但治療組術后6個月、12個月、18個月、24個月的隨訪，總的療效明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術前、術后6個月、12個月、18個月與24個月膝關節(jié)HSS評分、Lysholm評分、FTA 和 a LPTA 比較

兩組療效比較依照HSS評分標準的優(yōu)良有效率(100%)。末次隨訪依HSS評分標準評定：優(yōu)14例，良6例，中3例，差1例。評分與術前比較有所改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組術前、術后6個月、12個月、18個月、24個月HSS評分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，末次隨訪依HSS評分標準進行評定：優(yōu)10例，良6例，中2例，差6例。見表2。

表2 兩組療效比較依照HSS評分標準優(yōu)良有效率[例(%)]

兩組療效比較依照Lysholm評分標準的優(yōu)良有效率。末次隨訪Lysholm 評分與術前比較有所改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪依Lysholm評分評定：優(yōu)14例，良5例，中4例，差1例。對照組末次隨訪Lysholm評分評定：優(yōu)11例，良5例，中3例，差5例。見表3。

表3 兩組療效比較依照Lysholm評分標準優(yōu)良有效率[例(%)]

3 討論

針對患者最終具體治療方式的選擇，要根據具體病情發(fā)展到何種階段而定。目前我科對膝骨關節(jié)炎內側間隙疼痛根據病情，均采用階梯式、分步驟、分療程進行治療，根據各人的病情需要，采取個體化的方案，早期更傾向于保膝，后期才行膝關節(jié)置換治療。Coventry[8]是首先報道脛骨高位截骨(high tibial osteotomy,HTO)的手術方式，通過脛骨截骨方式的治療對脛骨平臺外側的支撐減少，矯正下肢力線，從而維持力線平衡和軟組織平衡，進而改善脛骨平臺內外側負荷的不均，達到治療膝關節(jié)內側間隙疼痛的作用，外側閉合楔形截骨被認為是治療內側間室關節(jié)炎這一領域內的金標準[10]，根據學者提出的“不均勻沉降”理論[11]，為腓骨截骨的保膝治療提供重要的理論基礎；由于截骨手術較關節(jié)置換相比較易行操作，可早期活動，因此,當前對于本病的保膝關節(jié)的治療，脛骨高位截骨術逐漸成為一種優(yōu)先的選擇。晚期膝關節(jié)下肢力線明顯膝內翻畸形改變，內側軟骨磨損嚴重的，再行人工全膝表面關節(jié)置換術[12]。

根據臨床觀察，脛骨高位截骨能夠直接矯正關節(jié)軸線，這一點優(yōu)于腓骨近端截骨[13]。本研究采用關節(jié)鏡下滑膜清理結合脛骨高位截骨術是行之有效的、療效確切的治療方式。脛骨截骨根據切口部位分外側閉合式脛骨截骨和內側開放式脛骨截骨，二者在臨床上都廣泛使用，各有特色和適應證。本組的外側閉合式截骨需先行腓骨中段截骨，再在脛骨平臺外側下端作一切口進行截骨，去除一個楔形骨塊，術前設計好測量的截骨角度，術中根據透視通過下肢力線桿來調節(jié)內翻角度，降低內側間隙壓力，從而減輕內側間室關節(jié)炎疼痛的癥狀，改善其功能，不需要處置外側近側脛腓關節(jié)，操作比較簡單可行，但會引起患側肢體縮短和角度回縮，操作方式一定要規(guī)范，以減少發(fā)生血管及神經損傷等并發(fā)癥的風險。

關節(jié)鏡技術應用于臨床，在對膝關節(jié)內病變的診療中起到了影像學不能取代的作用，膝關節(jié)鏡不僅可以對關節(jié)腔進行無死角的檢查和清理，去除關節(jié)內的原發(fā)病灶及炎性組織。我科經過關節(jié)鏡加脛骨截骨相結合的手術方式發(fā)現(xiàn)，術后通過24個月隨訪，兩組治療后HSS、Lysholm 評分、FTA及aLPTA均較本組治療前明顯改善，且治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，疼痛減輕甚至有的不再疼痛，功能明顯改善。本組患者經過治療后未見骨折不愈合及下肢深靜脈血栓形成等癥狀。

截骨時的注意事項:①手術過程中無論是開放式或閉合式截骨，由于人為的骨折手術操作務必謹慎，為了截骨處更好的骨性愈合，截骨的合頁常常選擇在患側脛骨平臺下方約1～2 cm處的松骨質區(qū)域，使用好專用器械，置入脛骨后方，以防骨刀傷及后方腘窩處的血管、神經等組織；②術中重注無菌操作及力線桿的位置，以其通過Fuji-sawa Point點為理想截骨角度，術前計算好截骨的度數；③選用TomoFix脛骨近端外側解剖鎖定鋼板作為內固定滿意，后期隨訪沒有發(fā)生明顯的骨丟失情況，其置入的最高位置通常在平臺下1 cm處[14]。適應證與禁忌證：由于脛骨高位截骨保留了自然膝關節(jié)的運動功能和舒適性，符合我國患者的傳統(tǒng)文化理念，相對于關節(jié)置換具有固有的優(yōu)勢，通常適用小于65歲(女性<60歲)患者；膝關節(jié)活動度基本正常，屈曲畸形應小于10°;脛骨內翻畸形大于5°，內側脛骨近端角(medialproximal tibial angle，MPTA)小于85°，外側軟骨和半月板功能正常[15]。所以針對本病的病例選擇尤為重要，當然一些高齡患者，畸形嚴重伴有嚴重骨質疏松的，術后依從性差，關節(jié)軟骨磨損嚴重患者，預計術后癥狀改善不明顯，效果相對欠佳的不建議行截骨治療。

綜上所述，關節(jié)鏡下清理結合脛骨高位截骨是治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎保膝治療的方法之一[16]， 它需要對患者進行適當的選擇，準確的手術技術，可靠的內固定，才能保證HTO的成功率，起到推遲后期關節(jié)置換時間及置換的可能；根據本病的流行病學特點，是一種漸進性的病變，后期療效及治療方式因人而異尚待研究，誠然目前所有的保膝治療方式包括HTO 術后，仍有約 10%需再次行 TKA 治療[17]。