周 艷

（南京市建鄴區(qū)婦幼保健所婦?？?，江蘇 南京 210019）

宮頸病變大多為宮頸癌的癌前病變（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）， CIN是女性生殖系統(tǒng)常見的病變，嚴重影響女性的身心健康。臨床研究發(fā)現(xiàn)，人乳頭瘤病毒（HPV）中40多個亞型被證實與人體生殖道感染關系密切，而高危型HPV（HR-HPV）持續(xù)性感染的女性，其宮頸癌或CIN發(fā)病率顯著高于普通女性， HR-HPV在宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展中起著至關重要的作用，但單一檢查方法不能有效對患者病情進行診斷[1]。液基薄層細胞學檢查（TCT）則是目前篩查和診斷宮頸癌或CIN最常用的方法之一，其利用TCT系統(tǒng)檢測宮頸細胞并進行細胞學分類診斷，在宮頸癌或CIN的分類和診斷中具有重要意義，但在涂片時，會因血液、黏液和炎癥組織的影響而變得混濁不清，進而導致測試結果不準確[2]?；诖?，本研究聯(lián)合采用TCT和HR-HPV對宮頸癌或CIN進行檢查，分析其在宮頸癌或CIN篩查中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月南京市建鄴區(qū)婦幼保健所收治的867例宮頸癌或CIN的臨床資料，所有患者均進行TCT、HR-HPV檢查，并以組織病理學診斷為“金標準”。其中患者年齡20～59歲，平均（41.56±5.36）歲；病程1～5年，平均（2.55±0.78）年；孕次1～4次，平均（2.57±0.25）次；產(chǎn)次1～3次，平均（2.05±0.19）次。納入標準：宮頸癌或CIN患者符合《中華婦產(chǎn)科學》[3]中的相關診斷標準者；已婚，有正常性生活者；無嚴重心、肝、腎疾病者；臨床資料完整者等。排除標準：合并淋病、急性盆腔炎疾病者；在接受本研究治療前3個月曾經(jīng)陰道或子宮進行過相關治療者；有免疫系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期婦女等。本研究獲南京市建鄴區(qū)婦幼保健所醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 ①TCT檢查：用棉簽拭去患者宮頸分泌物，使用采集刷于宮頸口逆時針旋轉5圈采集移行帶宮頸脫落細胞，置于細胞保存液中送檢；使用全自動細胞檢測制備儀程序化涂片染色，涂片質量控制達到細胞率平均 > 20%，采用TBS報告系統(tǒng)[4]對細胞病變情況進行診斷，分為未見CIN或惡性細胞（non-squamous intraepithelial lesion or neoplasia，NILM，包括炎癥及正常），不典型鱗狀細胞內病變（atypical squamous cells，ASC），包含不典型鱗狀上皮細胞，無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）和不能排除高度鱗狀細胞內瘤變（atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H），鱗狀上皮內病變（squamous intraepithelial lesion，SIL）包含低度鱗狀細胞內病變（low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）和高度鱗狀細胞內病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。正?；蜓装Y為細胞學陰性，ASCUS及以上病變?yōu)榧毎麑W陽性。所有患者在進行樣本采集前48 h內禁止性生活，無陰道沖洗及用藥史，同時處于非月經(jīng)期。②HR-HPV檢查：樣本采集前準備工作同TCT檢查，使用宮頸采樣器插入宮頸口1～1.5 cm至外部刷毛接觸到宮頸，逆時針旋轉3圈，置于樣本保存液中送檢，采用第二代雜交捕獲 -?化學發(fā)光法進行檢測，過程根據(jù)說明書操作進行，在化學發(fā)光免疫分析儀上讀數(shù)，將結果 > 1.0 pg/mL定義為陽性；HR-HPV 亞型包括 14 種：HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。③病理學診斷：取樣后進行病理學檢查，CIN分級按Riehart標準[5]判定診斷結果，將宮頸癌、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ定義為陽性，將宮頸炎定義為陰性。

1.3 觀察指標 ①不同病理診斷結果下TCT、 HR-HPV的檢測結果：根據(jù)患者組織病理學檢查結果，統(tǒng)計TCT結果、 HR-HPV檢測結果。②不同TCT檢查HR-HPV的感染情況：統(tǒng)計 NILM、ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL 患者HR-HPV檢測結果。③TCT、HR-HPV單獨及聯(lián)合檢查對宮頸癌或CIN的診斷價值：計算兩種檢查方法對宮頸癌或CIN的診斷價值，靈敏度 = [TP/(TP+FN)]×100%，特異度 = [TN/(TN+FP)]×100%，準確度 = [(TP+TN)/N]×100%，陽性預測值 = [TP/(TP+FP)]×100%，陰性預測值 = [TN/(TN+FN)]×100%；式中：TP為真陽性，TN為真陰性，F(xiàn)P為假陽性，F(xiàn)N為假陰性，N為總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較行χ2檢驗，多組間比較行χ2趨勢檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同病理診斷結果下TCT、HR-HPV的檢測結果 組織病理學檢查結果顯示，867例宮頸癌或CIN患者包括宮頸炎206例，其中TCT檢查NILM 38例， ASCUS、ASC-H、LSIL及HSIL 168例，HR-HPV陽性60例；CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宮頸癌共661例，其中TCT檢查 NILM 83例， ASCUS、ASC-H、LSIL及HSIL 共578例，HR-HPV 陽性 487 例；宮頸炎、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ、宮頸癌患者HR-HPV感染陽性率依次升高，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2= 9.372，P<0.05），見表 1。

表1 不同病理診斷結果下TCT、HR-HPV的檢測結果[ 例(%)]

2.2 不同TCT檢查HR-HPV的感染情況 TCT檢查結果為NILM患者HR-HPV感染陽性患者占比顯著低于陰性患者，而ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL患者HR-HPV感染陽性患者占比顯著高于陰性患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 不同TCT檢查HR-HPV的感染情況[ 例(%)]

2.3 診斷價值 TCT聯(lián)合HR-HPV檢查對宮頸癌或CIN診斷的靈敏度、準確度及陰性預測值均顯著高于兩者單獨診斷（均P<0.05），見表3。

表3 TCT、HR-HPV單獨及聯(lián)合檢查對宮頸癌或CIN的診斷價值(%)

3 討論

HR-HPV持續(xù)感染可引起宮頸黏膜鱗狀上皮細胞惡性增殖，誘發(fā)宮頸癌，相關研究顯示，HR-HPV感染后從不典型增生發(fā)展到浸潤癌需要8～12年的過程，其中對于CIN Ⅱ級和CIN Ⅲ級的患者，5%～30%可發(fā)展為浸潤癌，但其中10% ～ 40%經(jīng)早期干預后可發(fā)生逆轉[6]。TCT檢查是目前檢測宮頸癌或CIN的主要方法之一，其通過獲取宮頸脫落細胞并制作成清晰薄層細胞，經(jīng)光學顯微鏡檢查后可發(fā)現(xiàn)宮頸早期病變征兆，其與HR-HPV檢測均可用于宮頸癌或CIN的診斷，但兩種方法均有各自的優(yōu)缺點[7]。因此本研究將兩者聯(lián)合分析其在診斷宮頸癌或CIN中的應用價值。

本研究結果顯示，宮頸炎、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ、宮頸癌患者HR-HPV感染陽性率依次升高，且ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL患者HR-HPV感染陽性患者占比顯著高于陰性患者，說明HR-HPV感染會促進宮頸癌或CIN程度的增加。分析其原因可能為，HR-HPV DNA序列包含早期區(qū)和晚期區(qū)兩個基因編碼區(qū)，早期區(qū)包含E1-E8共8個編碼區(qū)，其中E6/E7基因編碼的致癌蛋白是導致宮頸上皮病變并發(fā)生癌變的重要因子。HR-HPV可通過將自身基因整合至宿主細胞DNA序列中進行表達，E6/E7蛋白可誘導p53蛋白降解，進而使其細胞周期調控紊亂和細胞凋亡受阻，最終導致細胞發(fā)生惡性轉化；此外，E6/E7蛋白還具有激活端粒酶的功能，導致細胞周期紊亂，細胞分化為癌細胞[8]；信號轉導與轉錄調控因子3（STAT3）是重要凋亡抑制基因之一，而HR-HPV可通過將自身DNA整合至宿主細胞DNA中，促進STAT3表達上調，進而促宮頸組織病變程度加重，因此HR-HPV在診斷宮頸癌或CIN方面具有較高的特異度[9]。此外，本研究結果還顯示，TCT聯(lián)合HR-HPV檢查對宮頸癌或CIN診斷的靈敏度、準確度、陰性預測值均顯著高于兩者單獨診斷，說明TCT聯(lián)合HR-HPV檢查可有效提高宮頸癌或CIN的診斷效能。TCT判斷宮頸癌或CIN的原理在于細胞的異型性，屬于細胞水平的診斷方法，其避免了巴氏圖片因制片質量差與取材細胞的丟失帶來的假陰性結果，提高了宮頸癌與CIN的靈敏度，但其檢查結果受到樣本量、制片背景及診斷者的主觀判斷的影響，存在較高的漏診率，使得其特異度偏低；而HR-HPV檢查具有較高的特異度，兩者聯(lián)合可以起到優(yōu)勢互補的作用，有效提高宮頸癌或CIN的診斷效能[10]。

綜上，宮頸癌或CIN隨著病變嚴重程度的增加HR-HPV感染陽性率升高，同時ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL患者HR-HPV感染陽性率升高，TCT聯(lián)合HR-HPV對宮頸癌或CIN的靈敏度、準確度及陰性預測值高于兩者單獨診斷，因此臨床可將兩者聯(lián)合診斷，以提高臨床宮頸癌或CIN的診斷效能，值得臨床推廣。