孔維莉

（新沂市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221400）

異位妊娠屬于臨床十分常見的一種急腹癥，若未及時(shí)診治，患者可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。異位妊娠患者主要癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道流血、暈厥與休克、腹部包塊等，目前，臨床治療包括手術(shù)治療、保守治療兩種形式，其中手術(shù)治療對(duì)患者傷害較大，對(duì)于異位妊娠早期患者，應(yīng)首選保守治療。甲氨蝶呤為常用保守治療藥物，該藥為抗葉酸類抗腫瘤藥物，但效果一般，且易引起患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[1]。中醫(yī)認(rèn)為，異位妊娠屬于“妊娠腹痛”“停經(jīng)腹痛”“少腹瘀血”等范疇，主要因?yàn)樘K阻絡(luò)致瘀血內(nèi)阻之實(shí)證，破損后離經(jīng)之血蓄積少腹，應(yīng)根據(jù)腹痛輕重與亡血耗氣程度辨證治療；輔以丹參、赤芍等中藥加減治療，能夠起到活血化瘀、補(bǔ)血生血等功效，且安全性好[2]。本研究旨在探討中藥加減聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)異位妊娠患者人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、肌酸激酶（CK）、孕酮（P）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月新沂市人民醫(yī)院收治的72例異位妊娠患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各36例。其中對(duì)照組患者年齡23～34歲，平均（29.63±1.32）歲；月經(jīng)停止時(shí)間45～53 d，平均（48.93±1.12） d；既往妊娠次數(shù)1～3次，平均（1.55±0.35）次。觀察組患者年齡23～35歲，平均（29.74±1.44）歲；月經(jīng)停止時(shí)間44～55 d，平均（48.84±1.25） d；既往妊娠次數(shù)1～4次，平均（1.65±0.42）次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中異位妊娠的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)參照《異位妊娠的早期診斷及中西醫(yī)治療》[4]中瘀血內(nèi)阻證的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂者；對(duì)本研究具有較高配合度者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝、腎等嚴(yán)重臟器疾病者；對(duì)本研究所使用藥物存在藥物過敏史者；伴有其他嚴(yán)重婦科疾病者等。本研究經(jīng)新沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組患者單純采用注射用甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20074222，規(guī)格：1 g）治療，采用單劑量肌肉注射方式，劑量為50 mg/m2，在治療的第4天和第7天測血清HCG水平，若治療后4～7 d血清HCG下降<15%，應(yīng)重復(fù)治療，然后每周測血清HCG，直至HCG降至正常水平停止治療。觀察組患者在其基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療，中藥組方：丹參20 g，赤芍15 g，三棱、桃仁、莪術(shù)、五靈脂、生蒲黃、香附、枳殼各10 g，乳香、沒藥各8 g。針對(duì)氣虛體弱者加黨參5 g；針對(duì)濕熱者加蒲公英、黃柏各5 g；針對(duì)兼夾濕熱者加蒼術(shù)、半夏各5 g；針對(duì)便秘者加芒硝、大黃各5 g。以水煎服，濃縮至200 mL，早晚2次分服，100 mL/次，2次/d，直至包塊吸收后停用。兩組患者均觀察3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療后3個(gè)月的臨床療效，參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]對(duì)兩組患者臨床總有效率進(jìn)行對(duì)比，劃分優(yōu)（血清HCG恢復(fù)至正常水平，異位妊娠包塊徹底消失）、良（血清HCG明顯下降，異位妊娠包塊縮?。?、差（血清HCG水平未恢復(fù)正常，異位妊娠包塊無縮小跡象甚至有所增大）3個(gè)等級(jí)。總有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床指標(biāo)，分別記錄兩組患者癥狀改善時(shí)間、β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間（β-HCG恢復(fù)到正常水平的時(shí)間）及住院總時(shí)間。③治療前、治療后3個(gè)月β-HCG、CK、P水平，分別于治療前、治療后3個(gè)月抽取患者晨起空腹外周靜脈血5 mL，用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測β-HCG、CK、P水平。④觀察3個(gè)月期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、口腔潰瘍、食欲減退。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后3個(gè)月，觀察組患者臨床總有效率為97.22%，顯著高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標(biāo) 觀察組患者癥狀改善時(shí)間、 β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院總時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ?±s?, d)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ?±s?, d)

組別 例數(shù) 癥狀改善時(shí)間 β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間 住院總時(shí)間對(duì)照組 36 20.21±3.18 21.99±2.94 25.88±3.95觀察組 36 11.79±3.02 13.39±2.95 20.02±3.93 t值 11.520 12.389 6.310 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 β-HCG、CK、P水平 與治療前比，治療后3個(gè)月兩組患者β-HCG、CK、P水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者β-HCG、CK、P水平比較( ?±s)

表3 兩組患者β-HCG、CK、P水平比較( ?±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。β-HCG：人絨毛膜促性腺激素；CK：肌酸激酶；P：孕酮。

CK(U/L) β-HCG(mlU/mL) P(ng/mL)治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月對(duì)照組 36 116.25±11.03 88.51±5.34* 1 254.51±11.70 541.48±21.17* 5.95±1.05 4.31±0.27*觀察組 36 116.23±11.04 64.96±5.33* 1 254.48±11.72 331.02±21.19* 5.94±1.03 3.02±0.26*t值 0.008 18.728 0.011 42.158 0.041 20.649 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù)

2.4 不良反應(yīng) 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.33%，顯著低于對(duì)照組的11.11%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[ 例(%)

3 討論

異位妊娠是受精卵著床位置在宮腔以外任何部位的妊娠過程，因此俗稱為“宮外孕”，根據(jù)受精卵具體著床位置不同可細(xì)分為輸卵管、卵巢、腹腔內(nèi)、韌帶、宮頸等異位妊娠，是孕產(chǎn)婦死亡的重要誘因。采取外科手術(shù)方式治療異位妊娠，雖然整體治療時(shí)間較短，但由于其屬于有創(chuàng)治療，會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦的身體造成不同的損傷，嚴(yán)重時(shí)還能導(dǎo)致不孕不育癥。近幾年異位妊娠治療中的保守治療受到的關(guān)注度越來越高，甲氨蝶呤主要通過對(duì)二氫葉酸還原酶產(chǎn)生抑制，從而阻礙腫瘤的合成，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞的生長與繁殖，且在實(shí)際應(yīng)用時(shí)較為安全，但也存在一些不良反應(yīng)，例如消化道不適感、口腔潰瘍等，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)肝功能損傷、骨髓抑制的情況。

中醫(yī)認(rèn)為，“胞宮”是胎兒生長和發(fā)育的主要器官（即宮腔），而胞宮和周圍的臟腑、經(jīng)絡(luò)、胞脈等相通，如出現(xiàn)血瘀阻滯導(dǎo)致相沖于胞絡(luò)時(shí)，則受精卵無法順利到達(dá)胞宮內(nèi)，即產(chǎn)生異位妊娠，因此將病機(jī)歸于“虛”和“阻”。受精卵被阻于胞宮外，久在胞脈發(fā)育，從而造成胞脈損傷，胞脈之血外溢于少腹，多而造成瘀積，導(dǎo)致寒凝血瘀證，患者體內(nèi)氣機(jī)阻滯，氣血不通則生痛，因而產(chǎn)生下腹部的疼痛感。中醫(yī)治療時(shí)應(yīng)選擇活血化瘀、通絡(luò)止痛類的方劑。丹參活血化瘀、去瘀生新；赤芍通暢血脈、散瘀逐滯；桃仁通經(jīng)絡(luò)、下行瘀血；莪術(shù)破血祛瘀、止痛行氣。丹參為君藥，赤芍、桃仁、莪術(shù)、三棱均為臣藥，各自相輔相成，進(jìn)一步提升君藥功效。蒲黃、五靈脂祛瘀止血；乳香、沒藥行氣活血、通暢血脈；香附梳理肝經(jīng)內(nèi)瘀滯之氣；枳殼破氣化痰、消積消痞。以上藥物均為佐藥，可協(xié)助君藥、臣藥發(fā)揮更好的療效，同時(shí)可平衡藥性，合諸藥而共用之，則瘀祛氣行，癥狀自可消解?；颊呷绨橛袣馓撝C可加入黨參、黃芪以補(bǔ)益中氣；如伴有濕熱之證，則可添加黃柏、蒲公英等清熱除濕；如伴有痰濕之證，則可添加半夏、天南星等解毒祛濕；如伴有大便干結(jié)癥狀，則可添加芒硝、大黃等促進(jìn)排泄[5]。本研究中，治療后3個(gè)月，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組；觀察組患者癥狀改善時(shí)間、β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院總時(shí)間均顯著短于對(duì)照組；觀察3個(gè)月期間兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠，可顯著提高患者臨床療效，有效改善患者臨床指標(biāo)，且不增加不良反應(yīng)，與諸葛瑾等[6]研究結(jié)果基本一致。

β-HCG為胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成和分泌的一種糖蛋白激素，是妊娠的特異生化標(biāo)志，異位妊娠時(shí)，受精卵著床在子宮外，滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良，從而導(dǎo)致合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成β-HCG水平顯著減少。CK是廣泛存在于人體橫紋肌當(dāng)中的一種酶系，當(dāng)人體橫紋肌存在損傷或壞死情況時(shí)，CK釋放入血，其血清水平異常升高；P為維持妊娠所必需的激素，其水平與異位妊娠嚴(yán)重程度呈正相關(guān)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，丹參中的丹參酮類化合物具有改善微循環(huán)的作用，從而可改善血液循環(huán)，調(diào)理月經(jīng)周期，具有祛瘀止痛、活血通經(jīng)功效[7]；赤芍中的赤芍總苷可降低機(jī)體性激素指標(biāo)水平[8]。本研究中，治療后3個(gè)月，觀察組患者β-HCG、CK、P水平均顯著低于對(duì)照組，提示中藥聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠，可有效改善異位妊娠患者性激素水平，提高治療效果。

綜上，中藥聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠，可顯著提高患者臨床療效，有效改善患者臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，同時(shí)降低患者β-HCG、CK、P水平，改善患者性激素，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，安全有效，值得應(yīng)用推廣。