鄒 瓊，黃 鑫，楊繼妮，王 明，杜俊穎

（重慶市江北區(qū)中醫(yī)院，重慶 400020）

中藥封包技術(shù)是選用吳茱萸、桂枝等藥物成分進行調(diào)配加熱后透過皮膚作用于患病部位，達到疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕、行氣止痛的功效，對解除中風(fēng)患者肢體麻木、腫脹、肌肉痙攣有明顯療效，大大減少中風(fēng)后功能障礙［1］。但臨床上中風(fēng)患者常合并意識、感覺、運動及認(rèn)知功能障礙，對熱的敏感度和耐受度差，屬于燙傷發(fā)生的高危人群［2］。在操作過程中，護士和患者只能憑主觀感受來判斷熱療溫度是否適合，缺乏客觀、實用的判斷工具，臨床燙傷事件時有發(fā)生。FOCUS-PDCA是20世紀(jì)90年代美國醫(yī)院組織在美國學(xué)者戴明提出PDCA循環(huán)的基礎(chǔ)上進一步延伸出的一項具有廣泛適應(yīng)性的全面質(zhì)量管理方法和策略［3］。我科用FOCUS－PDCA降低中風(fēng)患者中藥封包燙傷發(fā)生，取得了良好效果，報道如下。

1 臨床資料

2018年3～7月收治的中風(fēng)患者，發(fā)生燙傷不良事件30例，根據(jù)FOCUS-PDCA程序-發(fā)現(xiàn)（find）、組織（organize）、澄清（clarify）、理解（understand）、選擇（select）、計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和執(zhí)行（act）9個步驟，查找導(dǎo)致患者燙傷的相關(guān)危險因素。成立持續(xù)質(zhì)量控制（CQI）小組，對中藥封包技術(shù)的流程進行梳理，了解其存在的問題；分析和選擇改進的流程，制定實施的具體計劃，落實改進措施，不斷提高質(zhì)量，以有效控制燙傷的發(fā)生。

2 方 法

發(fā)現(xiàn)問題（find）：2018年3～7月收治的中風(fēng)患者接受中藥封包技術(shù)1755人次，患者平均年齡為（60±1.35）歲，發(fā)生燙傷不良事件30例，燙傷的部位為患側(cè)上肢、肩胛部及下肢。

組織（organize）：成立持續(xù)質(zhì)量改進小組進行改進。設(shè)組長和副組長各1人，負(fù)責(zé)整個計劃的安排和實施，秘書1人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作和具體工作實施。

現(xiàn)有規(guī)范及存在問題（Clarify）：①中風(fēng)患者由于肢體偏癱，感覺功能減退，更容易發(fā)生燙傷。②護士及家屬風(fēng)險意識不夠。③封包達到一定溫度時沒有報警功能。④封包設(shè)計存在一定的缺陷，對溫度沒有控制。

問題的根本原因分析（Understand）：運用頭腦風(fēng)暴法，組員們根據(jù)中藥封包技術(shù)操作規(guī)范及自身臨床經(jīng)驗，羅列各種可能原因，歸納總結(jié)，確定導(dǎo)致燙傷的原因有患者疾病因素、患者及家屬安全意識因素、護士安全意識、護士操作方法、醫(yī)護患者缺乏溝通、治療時間把控不佳、設(shè)備設(shè)計缺陷、獎懲制度缺失。再根據(jù)二八法則，確認(rèn)設(shè)備設(shè)計缺陷和制度缺失為中風(fēng)患者燙傷的根本原因。

對策擬定（Select）：運用頭腦風(fēng)暴法，針對選出的重要原因進行對策討論，擬定決策。

計劃（Plan）：CQI小組運用FOCUS-PDCA管理，制定詳細(xì)的實施計劃，目標(biāo)是降低中風(fēng)患者中藥封包燙傷率。

對策實施（DO）：在對策擬定后，按照PDCA過程實施改善對策。①修訂中藥封包技術(shù)的操作規(guī)程及注意事項，重點提示對中風(fēng)患者年齡大、肢體感溫差、語言表達障礙的患者進行密切觀察。強化護理人員的責(zé)任心，增強巡視病房的頻率；責(zé)任護士做好新病人入院的入院宣教，反復(fù)強調(diào)中風(fēng)患者防止?fàn)C傷的發(fā)生。對患者的家屬及陪護每月集中培訓(xùn)，樹立防燙傷的風(fēng)險意識。醫(yī)務(wù)人員對高風(fēng)險的人群，進行隨時口頭及書面健康教育。②在中藥封包裝置上增加智能溫控報警系統(tǒng)，可運用溫度測試儀和控溫器及溫度閾值報警器來達到控溫效果［4］，從而既保證了藥物的療效，控制了治療時間，又有效杜絕了患者燙傷發(fā)生。改良后不僅操作簡便、快捷，而且實用性強、安全，患者易于接受，有效降低了患者燙傷發(fā)生的風(fēng)險，達到了治療疾病的目的，患者依從性和滿意度高，該封包裝置已成功申請實用新型專利一項。③對護士進行培訓(xùn)，樹立風(fēng)險意識，重視防燙傷，評估患者病情，皮膚、肢端感覺障礙患者，要求床頭掛防燙傷警示牌，對缺乏標(biāo)識的與責(zé)任護士的考核掛鉤；不定期通過口頭等考核護士防燙傷方法掌握情況，定期檢查責(zé)任護士對中風(fēng)患者防燙傷的健康宣教方法落實情況進行督查。每月組織護患溝通會，落實患者防燙傷的健康宣教。

檢查（Check）：采取多種手段驗證改進效果。①整改措施明確責(zé)任人，持續(xù)追蹤確保落實到位；②CQI小組成員對改良中藥封包技術(shù)做到不定時檢查、周整改、月總結(jié)并做好記錄，對每一環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)測，對比實施前后情況，評價實施后效果是否達到目標(biāo)。③隨機抽查護士進行操作規(guī)范及注意事項的考核。召開CQI綜合分析并與實施對策前數(shù)據(jù)進行對比分析，確定有效。

處理（Action）：CQI小組每月召開1次總結(jié)會，將檢查結(jié)果定期分析公開通報和講評落實獎懲制度，總結(jié)質(zhì)量改進措施，分析遺留問題，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，每月匯總整理進行PDCA循環(huán)改進書面記錄，實現(xiàn)PDCA循環(huán)管理的程序化。

3 結(jié) 果

2018年8～12月對收治的中風(fēng)患者接受中藥封包1950人次，應(yīng)用FOCUS-PDCA持續(xù)質(zhì)量改進后，發(fā)生燙傷不良事件為6例。中風(fēng)患者燙傷發(fā)生率由1.71%下降到0.31%，干預(yù)實施后較實施前有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 實施FOCUS－PDCA前后中藥封包燙傷率比較 例（%）

4 討 論

中醫(yī)外治法是中醫(yī)療法中的一項治療方法，在臨床各疾病中都有廣泛應(yīng)用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“簡、便、廉、效”的特點。近年來，國家大力推動中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，各級醫(yī)院都在大力開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，越來越多的中醫(yī)護理技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，大大提高了治療效果和患者滿意度［5］。通過引用現(xiàn)代化FOCUS-PDCA管理工具，對中藥封包技術(shù)的整個操作流程進行不斷完善、總結(jié)、整改，分析導(dǎo)致患者燙傷的根本原因，并組建專業(yè)的CQI小組，小組成員參與到FOCUS-PDCA管理的每一個步驟，加強質(zhì)量監(jiān)督和評價，強化醫(yī)護人員的質(zhì)量管理意識和參與意識，進一步完善質(zhì)量管理體系，從而有效地控制燙傷發(fā)生率。