陳靖松 張樂 紀(jì)穎 劉菊芬

葉酸是一種水溶性維生素，是生命各階段必不可少的微量營養(yǎng)素之一，在DNA合成、修復(fù)和甲基化中發(fā)揮著重要的作用，參與細(xì)胞的增殖與分化，是細(xì)胞內(nèi)核酸合成的必需成分。母體葉酸缺乏會導(dǎo)致子代神經(jīng)管畸形的風(fēng)險顯著增加[1]。多項隨機對照試驗結(jié)果表明，孕前和孕期補充葉酸可顯著降低子代神經(jīng)管畸形(neural tube defects, NTDs)發(fā)生風(fēng)險[2]，此外，葉酸缺乏還與不良妊娠結(jié)局和妊娠并發(fā)癥有關(guān)，使胎兒的DNA合成發(fā)生障礙、增加出生缺陷、自發(fā)流產(chǎn)、胎兒生長受限、低體重兒和早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[3]。

身體活動量與某些健康結(jié)果，例如心血管疾病死亡率以及癌癥和糖尿病之間存在關(guān)聯(lián)，但根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計四分之一(27.5%)成年人和超過四分之三 (81%)青少年未達到2010年《全球健康體育活動建議》所概述的有氧運動建議[4]。

身體活動與葉酸水平是相關(guān)的。在動物實驗方面，Kim等[5]在大鼠中開展的實驗性研究表明，經(jīng)運動訓(xùn)練的大鼠血漿葉酸水平明顯降低，說明定期的運動訓(xùn)練具有降低血漿葉酸水平的作用。人群研究中也顯示身體活動的頻率、時間和類型等與葉酸水平相關(guān)。一項在北京社區(qū)人群中開展的研究顯示，運動情況可影響葉酸水平，每周堅持運動≥5 d的受試者其葉酸水平高于不運動的受試者[6]。Baart等[7]在荷蘭873名成年人開展的研究結(jié)果表明，適度進行身體活動的人比身體活動低的人攝入更少的維生素就可以維持其血漿濃度?？傊?，目前身體活動與葉酸水平的關(guān)系研究結(jié)果較少，且研究多限于一般人群和運動員，對于育齡婦女的研究更少。本研究主要對非孕育齡婦女的身體活動和葉酸水平進行探究，為改善其血漿葉酸水平提供相應(yīng)的建議。

對象與方法

一、對象

本研究原始資料來源于中國原衛(wèi)生部與世界衛(wèi)生組織2004—2005年合作開展的“中國不同地區(qū)育齡婦女營養(yǎng)狀況調(diào)查”項目[8]，研究現(xiàn)場在內(nèi)蒙古、甘肅、遼寧、山東、四川、廣東、新疆、廣西、湖北9省/自治區(qū)，調(diào)查時間為2004年12月1日—12月31日(冬春季)、2005年9月1日—9月30日(夏秋季)，原項目共3 660人。

納入排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～30歲之間；非孕、非哺乳期婦女；本地區(qū)居住1年以上；城市為市區(qū)人口，城郊接壤處人口不納入本次研究；鄉(xiāng)村為實際從事農(nóng)業(yè)/牧業(yè)的人口，縣城地區(qū)和城鎮(zhèn)化的集鎮(zhèn)人口除外；排除患有嚴(yán)重心、肝、腎及血液等系統(tǒng)疾病及各類惡性腫瘤患者，排除患有影響葉酸消化吸收的消化系統(tǒng)疾病者。

二、方法

1.問卷調(diào)查：采用自行設(shè)計的問卷收集人口學(xué)特征、膳食情況、生活方式、生育史、增補葉酸的知、信、行等信息等。膳食調(diào)查采用24 h回顧法[9]，調(diào)查過去1日的膳食，用實際尺寸的碗和盤子二維的圖片來輔助估計攝入量。根據(jù)中國食物成分?jǐn)?shù)據(jù)庫計算膳食葉酸攝入量[10]，不包括使用葉酸增補劑的葉酸攝入量。進一步計算通過能量調(diào)整的膳食葉酸密度=膳食葉酸 (μg)/1 000×能量攝入(kcal)。膳食葉酸密度(μg/ kcal)按照自然對數(shù)的中位數(shù)分為2組(低：<2.06 μg/ kcal，高：≥2.06 μg/ kcal)。葉酸增補劑采用自我報告過去是否服用過葉酸補充劑或含有葉酸的多種維生素。

身體活動情況采用國際體力活動問卷(international physical activity questionnaire, IPAQ)[11]短卷來收集過去一周內(nèi)的重體力活動(搬舉重物、挖掘、鏟土、游泳、跳健身操等)、中等體力活動(搬舉輕物、騎行、手洗衣物、掃地、乒乓球等)的天數(shù)和平均每天累計的時間，分別收集步行和靜坐過去一周平均每天的累計時間。能量消耗以MET-min/week為單位，公式為MET賦值×體力活動時間(min)×天數(shù)(d)，表示體力活動量。IPAQ短卷中步行的MET賦值為3.3，中等強度活動的賦值為4.0，高強度活動的賦值為8.0。將0～2 400 MET-min/week劃分為低身體活動，2 400～4 800 MET-min/week劃分為中等身體活動，4 800 MET-min/week劃分為高身體活動。此外，調(diào)查半年內(nèi)進行體育鍛煉或健身活動(每次半個小時以上，活動時出汗)的頻率。

2.體格檢查與標(biāo)本檢測：現(xiàn)場調(diào)查過程中對研究對象的身高、體重進行測量，采集空腹靜脈血。現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后，采集的全部標(biāo)本使用干冰及冷藏包轉(zhuǎn)運至北京大學(xué)生育健康研究所，統(tǒng)一采用微生物法進行血漿葉酸的檢測[14]。血漿葉酸 <10.5 nmol/L定義為葉酸缺乏[12]。

3.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS26.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗；血漿葉酸缺乏的多因素分析采用Logistic回歸將血漿葉酸缺乏情況作為因變量，控制職業(yè)、BMI、季節(jié)、戶口、膳食葉酸密度等在單因素中顯著的變量，分析血漿葉酸缺乏與身體活動的關(guān)系；膳食葉酸與身體活動水平的多因素分析將膳食葉酸密度根據(jù)中位數(shù)劃分為兩組，以膳食葉酸是否較低作為因變量，身體活動水平作為自變量，年齡、職業(yè)、BMI、季節(jié)、戶口、葉酸增補等作為控制變量進行Logistic回歸。

結(jié) 果

一、研究對象的特征

本研究共納入3 095人，研究對象的平均年齡為(25.8±3.5)歲，民族以漢族為主占67.4%，受教育程度以初中及以下為主，占46.8%，體重正常者(BMI在18.5～24 kg/m2)占68.4%。研究對象中吸煙人數(shù)較少僅有52人，占1.7%，但18.4%的研究對象有4～7天/周的被動吸煙情況，絕大多數(shù)對象沒有飲酒，占92.0%。半年內(nèi)身體活動≤3次的研究對象占74.7%，身體活動為高等水平的占58.6%。見表1。

表1 研究對象的基本特征Table 1 Basic characteristics of participants

表1(續(xù))

二、血漿葉酸缺乏情況及影響因素的單因素分析

研究對象的血漿葉酸平均濃度為18.02 nmol/L，中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為14.75(9.61～23.03)nmol/L，血漿葉酸缺乏率為29.8%。

對血漿葉酸缺乏的可能影響因素進行卡方檢驗，結(jié)果顯示，其他少數(shù)民族的血漿葉酸缺乏比例為43.5%，高于漢族的23.2%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。不同的年齡組中來看，25～30歲的人群血漿葉酸缺乏率最低(27.9%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；不同BMI人群中BMI≥28 kg/m2的人群血漿葉酸缺乏率最高(48.8%)，BMI<18.5 kg/m2的人群血漿葉酸缺乏率最低(22.2%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

半年內(nèi)每周運動≥3次的研究對象血漿葉酸缺乏率最低(16.9%)，每月≤3次的研究對象血漿葉酸缺乏率最高(32.1%)，低身體活動水平的人群血漿葉酸缺乏率較最高(34.7%)，中等身體活動水平的人群血漿葉酸缺乏率最低(24.7%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。采樣時間在秋季、城市戶口、低膳食葉酸、不進行葉酸增補的人群血漿葉酸缺乏率更高(P<0.05)，不同受教育程度、吸煙、飲酒人群中的血漿葉酸水平差異不具統(tǒng)計學(xué)意義。

見表2。

表2 血漿葉酸缺乏單因素分析結(jié)果[n(%)]Table 2 Univariate analysis on factors related to plasma folate deficiency[n(%)]

表2(續(xù))

三、血漿葉酸缺乏影響因素的二元Logistic回歸分析

以血漿葉酸是否缺乏作為因變量，從單因素分析中篩選出有意義的影響因素作為自變量，進行二元Logistics回歸。結(jié)果表明，其他民族、秋季更可能出現(xiàn)血漿葉酸缺乏，且BMI越高、半年內(nèi)鍛煉次數(shù)越少更容易血漿葉酸缺乏；中等身體活動水平、膳食葉酸攝入多是血漿葉酸缺乏的保護因素。見表3。

表3 血漿葉酸缺乏的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary logistic regression analysis on factors related to plasma folate deficiency

四、膳食葉酸與身體活動水平的Logistic回歸分析

將膳食葉酸密度根據(jù)中位數(shù)劃分為兩組，以膳食葉酸是否較低作為因變量，身體活動水平作為自變量進行Logistic回歸分析。結(jié)果表明，身體活動水平與膳食葉酸較低相關(guān)，見表4。

表4 膳食葉酸與身體活動水平的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis on effect of physical activity level to dietary folic acid

討 論

本研究中的育齡婦女血漿葉酸平均濃度為18.02 nmol/L，中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為14.75(9.61～23.03)nmol/L，要高于之前研究報道的成年人的血漿葉酸水平(11.8 nmol/L)[13]，本研究血漿葉酸缺乏率為29.8%，這與本研究的對象主要是非孕期育齡婦女有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)35～63歲成年女性的葉酸水平(14.2 nmol/L)要顯著高于男性(9.70 nmol/L)[14]。此外，本研究調(diào)查對象來自于全國9個省/自治區(qū)(包括內(nèi)蒙古、甘肅、遼寧、山東、四川、廣東、新疆、廣西、湖北)，包括南北方人群，其2004—2005年血漿葉酸水平較近年一項廣東省育齡婦女血清葉酸(22.00 ± 9.34 nmol/L)[15]以及天津育齡女性血漿葉酸水平(19.33 ± 11.35 nmol/L)[16]都低，這與近年來的經(jīng)濟水平發(fā)展、人們生活水平和健康意識的提高以及在人群尤其是育齡婦女中開展的葉酸相關(guān)知識宣傳教育有關(guān)[17]。

關(guān)于運動對血漿葉酸水平影響的動物實驗和人體研究結(jié)果并不一致。動物實驗提示，規(guī)律的運動訓(xùn)練可降低血漿葉酸水平，可能是機體適應(yīng)運動訓(xùn)練的結(jié)果，隨著急性有氧運動持續(xù)時間的延長，運動組和非運動組血漿葉酸濃度無明顯變化[5]。對游泳運動員的研究發(fā)現(xiàn)，血漿葉酸在3周的訓(xùn)練(游泳)期間增加，但在5天的恢復(fù)訓(xùn)練后下降[18]。在體力活動活躍的受試者中，紅細(xì)胞葉酸和血清維生素B12在4周的常氧和缺氧訓(xùn)練中都是穩(wěn)定的[19]。足球運動員急性高強度短跑運動前后血漿葉酸濃度相近[20]。對老年人群的研究未發(fā)現(xiàn)血液葉酸在高、低不同身體活動組的差異[21]。在實驗過程中，大多數(shù)的人體研究都是未控制的飲食條件下進行的，受試者是在運動訓(xùn)練或急性運動前已經(jīng)進行過相應(yīng)的鍛煉，因此可能會導(dǎo)致不同的結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)，半年內(nèi)鍛煉次數(shù)越少的對象更容易血漿葉酸缺乏，這與在北京社區(qū)人群中開展的研究結(jié)果相似，該研究發(fā)現(xiàn)，每周堅持運動≥5 d的對象其葉酸水平高于不運動的對象[6]。在控制了能量調(diào)整后的膳食葉酸攝入，發(fā)現(xiàn)中等程度的身體活動有助于維持血液葉酸水平，與Baart等[7]研究中發(fā)現(xiàn)適度的體力活動可能具有保持足夠葉酸水平的作用的結(jié)果相似。急性運動后葉酸、維生素B12和肌酸的增加可能是由于蛋白質(zhì)周轉(zhuǎn)的需要和維生素B代謝需求的增加[22]。此外，動物實驗提示，運動是預(yù)防高同型半胱氨酸血癥的有效方法[23]，而適宜的葉酸水平有助于防止同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)水平升高。本研究盡管沒有檢測血漿HCY水平，但是適當(dāng)運動升高血液葉酸水平，為降低HCY水平提供了人群佐證，研究有待后續(xù)繼續(xù)驗證。在葉酸需求方面，本研究發(fā)現(xiàn)中、高水平身體活動的人群膳食葉酸更高，可能是由于較高身體活動水平人群中食用葉酸密度更高的食物更多，此外，有研究發(fā)現(xiàn)高體力活動者需要攝入的能量會更多，會增加其攝入更多葉酸的可能性[23-25]。也有研究發(fā)現(xiàn)運動可能會增加對核黃素(維生素B2)和維生素B6的需求，而葉酸和維生素B12的數(shù)據(jù)是有限的[26]。因此，對不同運動類型、運動持續(xù)時間等特征對葉酸需求的影響可能不同，有待后續(xù)進一步的研究。

葉酸在體內(nèi)通過亞甲基四氫葉酸還原酶和甲硫氨酸合成酶，主要參加葉酸代謝通路、同型半胱氨酸通路、DNA堿基合成通路三條通路，與DNA合成、甲基化和神經(jīng)遞質(zhì)合成所需的GTP的生產(chǎn)相關(guān)[27]。谷胱甘肽代謝通過調(diào)節(jié)同型半胱氨酸和半胱氨酸水平與葉酸循環(huán)相聯(lián)系，從而將葉酸途徑與體內(nèi)氧化還原穩(wěn)態(tài)聯(lián)系起來。谷胱甘肽水平的提高能夠使得人體內(nèi)氧化還原處于穩(wěn)態(tài)，降低氧化還原損傷[28]。急性運動導(dǎo)致HCY水平的升高是目前研究已經(jīng)達成的共識，如Herrmann等[18]發(fā)現(xiàn)在進行急性耐力運動后運動員體內(nèi)的HCY與賽前相比有升高。有研究發(fā)現(xiàn)運動可以作為抗氧化的因素納入對身體氧化還原平衡的考慮中[29]。Mora等[30]發(fā)現(xiàn)在健康人群中適度的身體活動(至少1 000千卡/周或根據(jù)指南建議的每周約2.5 h的適度體力活動)有助于降低HCY水平以及其他不良炎癥標(biāo)志物。此外，有研究發(fā)現(xiàn)葉酸水平提高有助于改善線粒體功能，同時葉酸還具有抗氧化特性，這在保持身體活動狀態(tài)中起到有利作用[31]。目前研究結(jié)果表明，葉酸水平與同型半胱氨酸含量是負(fù)相關(guān)的[32-33]，因此，身體活動可能通過加快HCY的新陳代謝、影響機體氧化還原平衡而影響葉酸水平。

本研究有幾個優(yōu)勢。首先，本研究納入了中國9個省/自治區(qū)的人群，在全國不同地區(qū)飲食差異的人群中進行了血液葉酸水平和身體活動的關(guān)系分析，比較全面客觀地反映二者之間的關(guān)系。其次，本研究根據(jù)24 h膳食調(diào)查法計算了膳食葉酸的攝入量，控制了膳食葉酸攝入的影響。再次，本研究采用國際體力活動問卷收集身體活動的信息，比較客觀地反映了研究對象的身體活動水平。本研究也存在不足，首先本研究為橫斷面研究，無法進行因果關(guān)系的推斷；其次本研究沒有測定紅細(xì)胞葉酸水平，不能得到反映身體活動對葉酸水平的較長的時間影響。

綜上所述，在控制了膳食葉酸攝入、BMI、季節(jié)等因素影響，本研究發(fā)現(xiàn)非孕期育齡婦女半年內(nèi)鍛煉次數(shù)不足可能是葉酸缺乏的危險因素，中等身體活動水平可能是葉酸缺乏的保護因素，身體活動可能通過增加膳食葉酸的攝入來影響血漿葉酸水平。結(jié)合文獻和本研究的結(jié)果，為使自身血漿葉酸水平處于合適水平，非孕期育齡婦女在增加膳食葉酸攝入的前提下，可以增加鍛煉的頻率、保證每周的運動水平處于合適的中等水平。

志謝：內(nèi)蒙古、甘肅、遼寧、山東、四川、廣東、新疆、廣西、湖北9省/自治區(qū)參加項目工作人員及北京大學(xué)生育健康研究所師生。