滕艷華 馬寧

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

肺癌是目前全球死亡率最高、發(fā)病率居第2位的惡性腫瘤[1]，也是我國患病人數(shù)和死亡率最高的惡性腫瘤[2]。隨著肺癌篩查和診斷技術(shù)的不斷提高，早期肺癌的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，早期肺癌的手術(shù)患者不斷增加[3-4]。目前對(duì)于早期肺癌的治療方式主要是手術(shù)治療[5]。隨著胸腔鏡下肺段切除術(shù)的不斷完善，其已成為手術(shù)的主要方式[6]，但術(shù)后肺漏氣依然是常見并發(fā)癥。持續(xù)性肺漏氣(Prolonged air leakage，PAL)目前關(guān)于其定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，最近研究把肺漏氣時(shí)間>5 d定義為持續(xù)性肺漏氣[7]。據(jù)歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)，肺葉、肺段和楔形切除術(shù)后>5 d的PAL發(fā)生率分別為8.6%、6.7%和3.5%[8]。持續(xù)肺漏氣不僅會(huì)增加肺炎、肺不張以及膿胸等發(fā)病率，而且會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重感染甚至出現(xiàn)死亡；由于帶管時(shí)間的延長(zhǎng)，患者疼痛時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加[9]。正確認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確感知肺漏氣能改變患者的不良行為、促進(jìn)功能恢復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。目前有關(guān)肺漏氣研究多集中于持續(xù)性肺漏氣的原因分析以及胸腔閉式引流管的護(hù)理，忽略了患者自身疾病感受和負(fù)擔(dān)。因此，本研究采用質(zhì)性研究的方法，深入剖析肺部腫瘤切除術(shù)后合并持續(xù)性肺漏氣患者的心理體驗(yàn)，了解其內(nèi)心感受及需求，以期提出相應(yīng)建議并給予針對(duì)性護(hù)理，提高患者滿意度。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用目的抽樣的方法，選取2020年7-10月我院實(shí)施胸腔鏡下肺部腫瘤切除術(shù)后合并肺漏氣的患者進(jìn)行深度訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腔鏡下肺部腫瘤切除術(shù)后合并肺漏氣時(shí)間>5 d的患者(診斷為持續(xù)性漏氣)。(2)18歲以上的患者。(3)知曉疾病，具有一定的閱讀理解和溝通能力，言語表達(dá)清晰。(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往或現(xiàn)存精神障礙或認(rèn)知障礙。(2)存在其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。樣本量的確定以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。本研究共訪談10例患者，一般資料，見表1。

表1 受訪者一般資料(n=10)

1.2研究方法

1.2.1資料收集 正式訪談之前，研究者根據(jù)研究目的及文獻(xiàn)回顧初步擬定訪談提綱，并對(duì)2名肺癌胸腔鏡肺部腫瘤切除術(shù)合并肺漏氣患者進(jìn)行預(yù)訪談。小組討論及專家咨詢最終確定訪談提綱，內(nèi)容包括：(1)了解什么是肺漏氣嗎。(2)術(shù)后并發(fā)肺漏氣時(shí)的感受。(3)術(shù)后并發(fā)肺漏氣對(duì)自己的生活有什么影響。(4)如何應(yīng)對(duì)現(xiàn)在的狀況。(5)需要醫(yī)護(hù)人員提供哪些幫助。訪談前告知患者本研究目的、意義，錄音須征得患者的同意，并充分保護(hù)患者的隱私。訪談采用面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)訪談形式，受訪者真實(shí)姓名以字母代替，訪談地點(diǎn)為相對(duì)安靜的高級(jí)病房?jī)?nèi)，使患者能夠放松地交談以便更好地收集患者資料，每次訪談時(shí)間為25～40 min。訪談過程中觀察并記錄患者的語氣、語調(diào)、表情及動(dòng)作等非言語行為，綜合采用提問、傾聽、回應(yīng)、追問和重復(fù)等訪談技巧，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的真實(shí)觀點(diǎn)和感受。每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)化為文字，整理完善收集到的資料。

1.2.2資料分析 本文采用Colaizzi 7步分析法[5]對(duì)訪談資料進(jìn)行分析：(1)轉(zhuǎn)錄訪談資料。(2)歸納有意義的陳述。(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)、有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼。(4)匯集編碼后的觀點(diǎn)。(5)寫出詳實(shí)的支持觀點(diǎn)。(6)升華凝練主題概念。(7)返回患者處核實(shí)。通過7步法，最終提煉出4個(gè)主題。

1.2.3質(zhì)量控制 資料收集后，研究小組多次進(jìn)行分析討論，提煉主題；由護(hù)理專家審核并檢查資料的可信度。訪談錄音由一名具備主管護(hù)師資格，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和培訓(xùn)過質(zhì)性研究的理論知識(shí)和實(shí)踐，并具有一定護(hù)理科研經(jīng)驗(yàn)的老師承擔(dān)，研究團(tuán)隊(duì)其他成員進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，并讓患者再次確認(rèn)轉(zhuǎn)錄內(nèi)容。研究者間不同的意見經(jīng)小組討論和專家咨詢統(tǒng)一確定，形成最終主題，使研究更為深入。

2 結(jié)果

2.1主題1：過度焦慮 接受訪談的胸腔鏡下肺部腫瘤切除術(shù)后合并持續(xù)性肺漏氣的患者有嚴(yán)重的焦慮，源于錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知。由于第一次面對(duì)肺漏氣(從肺內(nèi)冒出大量的氣泡)且嚴(yán)重的癥狀使得患者夸大疾病的嚴(yán)重性，產(chǎn)生過度的焦慮與對(duì)疾病的恐懼。同時(shí)患者渴望得到更多關(guān)于肺漏氣的知識(shí)，其中包括肺漏氣的原因，肺漏氣后的注意事項(xiàng)等。患者A表示：“我現(xiàn)在好像一個(gè)大氣球，身子一動(dòng)，瓶子里就咕嘟咕嘟冒泡，我還好的了嗎？這種日子什么時(shí)候是個(gè)頭啊？”患者C：“我怎么做瓶子里才可以沒有泡啊？你們快教教我吧。是不是以前我喝碳酸飲料喝的太多了?。课椰F(xiàn)在還可以正常吃飯嗎？我現(xiàn)在還可以下地活動(dòng)嗎？”患者D：“怎么會(huì)有這么多泡??？是不是我身體里的別的器官也壞了，我還活得了嗎？”

2.2主題2：痛苦 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術(shù)后合并持續(xù)性肺漏氣的患者產(chǎn)生心理痛苦，源于疾病本身及伴隨的軀體癥狀。由于長(zhǎng)時(shí)間的帶管，導(dǎo)致患者疼痛時(shí)間延長(zhǎng)且不能咳嗽、咳痰，患者的恢復(fù)期延長(zhǎng)，治療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。這使得患者不僅痛苦，還產(chǎn)生了“為什么是我”的絕望與無助感?；颊連：“我現(xiàn)在腫的像200斤的胖子，脖子和前胸都被人打腫了，這個(gè)氣什么時(shí)候可以排干凈??？”患者E表示：“都說好好咳嗽就可以早點(diǎn)回家，我也想咳嗽啊，我一咳嗽就感覺有人用小刀割我的肉，我做夢(mèng)都?jí)粢娮约嚎人裕Y(jié)果把自己疼醒了?！被颊逩：“我太難了！別動(dòng)我，就讓我這個(gè)姿勢(shì)待一會(huì)，這個(gè)角度是我最舒服的，我總感覺有根棍子杵著我。我的心總是揪著，就怕哪個(gè)姿勢(shì)不對(duì)了，就疼死了?！?/p>

2.3主題3：自責(zé)與愧疚 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術(shù)后合并持續(xù)性肺漏氣的患者產(chǎn)生自責(zé)與愧疚，源于家庭和社會(huì)角色的缺失。由于肺部腫瘤疾病本身加之合并持續(xù)性漏氣，患者的康復(fù)期延長(zhǎng)，不僅失去了正常的家庭和社會(huì)角色，還需要家庭的幫助與支持，消耗了大量的家庭資源(人力、物力、財(cái)力)，導(dǎo)致患者的自責(zé)和愧疚?；颊逨：“以前我身體可好了，都沒進(jìn)過醫(yī)院，這一得病，就得了個(gè)大病。家里愛人剛生個(gè)老二，孩子才3個(gè)月，我這為家里幫不上忙，倒是幫了倒忙，還得讓家里惦記著我，都說幾天出院了，我這都快兩周了，這管子就是拔不了，怎么就回不了家呢？”患者I表示：“我和老伴剛退休，以前工作忙，沒好好照顧家里，現(xiàn)在總算有時(shí)間了，想著要好好彌補(bǔ)老伴，好好享受晚年生活；可事情不隨人愿啊，得了這么個(gè)病，這點(diǎn)退休費(fèi)都做手術(shù)了，現(xiàn)在我還總冒泡，我老伴身體也不好啊，這得什么時(shí)候是個(gè)頭啊！”

2.4主題4：懊悔與自省 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術(shù)后合并持續(xù)性肺漏氣的患者開始懊悔與自我反省，是重塑患者健康理念的關(guān)鍵時(shí)期。由于突然罹患重大疾病，對(duì)以往生活方式開始反思，意圖找到發(fā)病的原因，糾正不良的生活方式，通過咨詢醫(yī)護(hù)人員樹立新的健康理念?；颊逧：“都是上班的時(shí)候太辛苦了，白天給學(xué)生們上課，晚上還要批改作業(yè)，還老生氣，我這個(gè)漏氣，估計(jì)和我那時(shí)候老生氣也有關(guān)系?！被颊逪：“等我出院了，我一定戒煙、戒酒，好好保養(yǎng)身體?！?/p>

2.5主題5：擔(dān)憂 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術(shù)后合并持續(xù)性肺漏氣的患者，會(huì)擔(dān)憂預(yù)后及未來生活。患者遭受疾病重創(chuàng)，由于持續(xù)性肺漏氣，對(duì)于自己能否康復(fù)，能否恢復(fù)正常的社會(huì)功能產(chǎn)生了懷疑和擔(dān)憂。同時(shí)患者由于生理功能和社會(huì)功能的暫時(shí)喪失，對(duì)自己出院后的生活懷抱一定的期待。患者B：“我什么時(shí)候可以出院??？我怎么這么倒霉啊，別人都兩三天出院了?！被颊逪：“護(hù)士，以后我還能像正常人一樣生活嗎？我不會(huì)像氣球一樣，定期需要放放氣體吧？”患者J表示：“等我出院，這么大的傷口好愈合嗎？這些氣體可以排干凈嗎？會(huì)不會(huì)有后遺癥?。课疫€能像以前一樣照顧我的小孫子嗎？”

3 討論

3.1引導(dǎo)患者建立正確的疾病認(rèn)知，提供多渠道、多維度的疾病理論知識(shí)，提高疾病認(rèn)知水平 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術(shù)后合并持續(xù)性肺漏氣的患者過度焦慮和恐懼，分析其原因是患者缺乏對(duì)疾病正確的認(rèn)知。PAL與術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多種因素相關(guān)。綜合研究顯示男性、高齡(≥60歲)、肺部基礎(chǔ)病變、影響傷口愈合的合并癥、激素使用史以及肺上葉切除是肺術(shù)后PAL的主要危險(xiǎn)因素[10-12]。有研究顯示，肺段切除術(shù)中聯(lián)合多種修補(bǔ)材料可降低肺漏氣的發(fā)生率[13]。多數(shù)肺漏氣可通過胸腔引流排氣而愈合，PAL患者常采用胸腔持續(xù)低負(fù)壓吸引，但仍需耐心等待漏氣處自行愈合[14]。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)危險(xiǎn)因素，對(duì)高危人群進(jìn)行更加積極主動(dòng)的肺漏氣預(yù)防。在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后關(guān)于患者肺漏氣狀況，進(jìn)行宣教并改善術(shù)前狀態(tài)，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理。術(shù)后一旦發(fā)生肺漏氣，及時(shí)向患者解釋肺漏氣發(fā)生的原因以及恢復(fù)期的注意事項(xiàng)，合理給予患者術(shù)后康復(fù)措施，促進(jìn)肺復(fù)張。有研究顯示，康復(fù)護(hù)理能降低自發(fā)性氣胸術(shù)后肺漏氣發(fā)生率[15]。護(hù)理人員可根據(jù)患者心肺功能為其制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)其肺康復(fù)，減輕焦慮。

3.2有效管理患者軀體疼痛，從而減輕患者心理痛苦 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術(shù)后合并持續(xù)性肺漏氣的患者，使用引流管引流過程中不可避免地會(huì)引發(fā)疼痛。疼痛使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，不僅影響患者休息，也造成患者體位及活動(dòng)受限，加重患者軀體及情緒負(fù)擔(dān)[16-17]。本研究中所有患者術(shù)后都存在不同程度的疼痛。王曉燕[18]的研究顯示，人性化護(hù)理可以緩解術(shù)后疼痛，需要充分考慮患者感受；即在術(shù)前就告知患者疼痛緩解方法，患者疼痛劇烈時(shí)，及時(shí)評(píng)估患者疼痛等級(jí)，根據(jù)疼痛級(jí)別采取不同的護(hù)理措施。輕度疼痛時(shí)，醫(yī)護(hù)人員與其交談，播放音樂、視頻可有效轉(zhuǎn)移患者注意力；中重度疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，以避免患者過于痛苦，從而有效緩解其術(shù)后疼痛感，有助于患者保持心情愉悅，加快康復(fù)進(jìn)程[18]。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)高度關(guān)注患者疼痛，并進(jìn)行有效的管理。

3.3關(guān)注患者自責(zé)與愧疚狀況，通過多種方式給予情感支持，改善患者自責(zé)感 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術(shù)后合并持續(xù)性肺漏氣的患者，由于家庭和社會(huì)功能角色的喪失，產(chǎn)生較為嚴(yán)重的自責(zé)與愧疚，它會(huì)一定程度上影響疾病進(jìn)展和治療。護(hù)理人員應(yīng)充分給予患者情感關(guān)懷，與患者交流溝通時(shí)保持語言關(guān)切，目光柔和，使用肢體語言；定期溝通，聽其訴求，幫助緩解其內(nèi)心負(fù)面情緒，建立和諧護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)患者早日康復(fù)[19]。給予患者良好的家庭支持，能給予患者最大的幫助[20]。有研究顯示，家庭功能與患者角色、情緒、認(rèn)真功能正相關(guān)，能正向預(yù)測(cè)患者的角色適應(yīng)狀態(tài)[21]。因此，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者家屬密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，及時(shí)覺察患者心理變化，給予患者鼓勵(lì)、寬慰和陪伴，營(yíng)造愛與被愛的家庭氛圍；展現(xiàn)家庭的團(tuán)結(jié)和戰(zhàn)勝疾病的決心，減輕患者心理負(fù)擔(dān)主要是對(duì)于家庭的自責(zé)和愧疚，使患者更好適應(yīng)病人角色，保證患者良好的心理狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)。

3.4以懊悔與自省感受為契機(jī)幫助患者重塑健康理念，樹立健康的生活方式，提高患者生活質(zhì)量 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術(shù)后合并持續(xù)性肺漏氣的患者存在懊悔與自省，反思以往不良健康行為，迫切渴望樹立新的健康的生活方式，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。研究[23]表明健康促進(jìn)生活方式與肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，因此對(duì)患者進(jìn)行健康行為促進(jìn)至關(guān)重要?；颊叩淖允∨c懊悔，不僅是患者重塑健康理念、改變不良生活方式的契機(jī)，也是健康促進(jìn)干預(yù)行為取得良好效果的關(guān)鍵時(shí)期。醫(yī)護(hù)人員在這個(gè)時(shí)期對(duì)患者進(jìn)行健康教育、出院指導(dǎo)等，能幫助患者更好地適應(yīng)院外生活，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生存質(zhì)量，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)肺癌患者的長(zhǎng)期管理。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際，采取有效健康干預(yù)措施，幫助患者建立健康的生活習(xí)慣。

3.5通過有效的干預(yù)方式增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病及對(duì)未來生活的信心，減輕患者擔(dān)憂情緒，提升患者的希望水平 胸腔鏡下肺部腫瘤切除術(shù)后合并持續(xù)性肺漏氣的患者對(duì)預(yù)后及未來生活存在不確定感，表露了對(duì)未來的不自信和缺乏希望。研究[23]顯示，肺癌患者希望水平與癌因性疲乏、生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。杜文秀等[24]給予肺癌患者家屬協(xié)同護(hù)理，顯著改善患者希望水平。房穎等[25]利用“自我效能加油站”模式可顯著提升患者希望水。張瑩等[26]的個(gè)案管理的延伸護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于肺癌化療間歇期患者，可改善患者心理狀態(tài)、希望水平。蟻潔煖等[27]將病友互助模式應(yīng)用在肺癌根治術(shù)患者，提高患者希望水平，降低患者負(fù)性情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員可通過階段性健康教育、協(xié)同家屬護(hù)理、個(gè)案管理的延伸護(hù)理服務(wù)、病友互助模式、生活希望計(jì)劃、“自我效能加油站”等干預(yù)方式提升患者希望水平，從而減輕患者相關(guān)癥狀癥狀。

綜上所述，肺部腫瘤切除術(shù)后合并肺漏氣患者存在復(fù)雜的心理體驗(yàn)，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)關(guān)注患者的情緒、疼痛體驗(yàn)，幫助其了解相關(guān)專業(yè)知識(shí)，給予患者及其家屬更多的關(guān)懷與幫助，包括情感、藥物以及理論支持，促進(jìn)患者早日康復(fù)。