張寶宏 馮惠珍 董霜 顏霞

(北京大學人民醫(yī)院血液科 國家血液臨床醫(yī)學研究中心，北京 100044)

異基因造血干細胞移植(Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,Allo-HSCT)是血液系統(tǒng)惡性疾病的有效根治手段。免疫學問題是allo-HSCT的核心問題，涉及造血干細胞植入和/或移植排斥、感染的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸、移植物抗宿主病(Graft versus host disease,GVHD)、移植物抗白血病效應(yīng)、免疫耐受以及移植后免疫重建等諸多問題。GVHD是多系統(tǒng)疾病，指HSCT患者，在免疫重建的過程中，來源于供者的淋巴細胞攻擊受者臟器產(chǎn)生的臨床病理綜合征。分為急性和慢性兩種。而移植術(shù)后感染仍是HSCT患者主要死亡原因[1]。當移植術(shù)后患者出現(xiàn)反復(fù)肺部感染時，即使不發(fā)生GVHD，免疫功能恢復(fù)到正常水平的時間也可能會延遲。而當患者反復(fù)發(fā)生肺部感染與GVHD共存時，會增加治療困難，延長治療時間，從而可能會造成患者預(yù)后不良。動脈血氣分析是掌握患者肺功能的重要指標之一。及時、準確地進行動脈血氣標本采集顯得尤為重要。但使用傳統(tǒng)方法采集動脈血氣時，由于患者各種自身因素以及操作者手法不熟練、易誤采靜脈血等原因，往往會造成穿刺不成功、反復(fù)穿刺、化驗數(shù)值不準確、患者不配合等問題發(fā)生，直接影響后續(xù)治療。2016版美國《輸液治療實踐標準》[2]中指出，血管可視化能確?；颊甙踩R床醫(yī)護人員應(yīng)能勝任血管可視化技術(shù)。盡管目前臨床上已有謝志偉[3]等報道的超聲引導下進行動脈穿刺置管能夠提高穿刺成功率和降低并發(fā)癥的發(fā)生率；但在超聲引導進行動脈血氣標本采集，尤其是Allo-HSCT術(shù)后合并重度肺部感染及GVHD(皮膚型)患者動脈血氣標本采集的案例極少。鑒于此，本研究對Allo-HSCT術(shù)后合并重度肺部感染及GVHD(皮膚型)的患者行超聲引導下動脈血氣標本采集，并與傳統(tǒng)方法進行對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年我中心Allo-HSCT術(shù)后患者21例，其中男性10例，女性11例。年齡6～51歲，中位年齡28.7歲，兒童(<16歲)3例。納入標準：(1)胸部CT均提示肺部重度感染。(2)血氣分析提示血氧分壓下降，氧飽和度下降，且反復(fù)高熱。(3)全身皮疹伴水泡、脫皮。(4)結(jié)合實驗室檢查考慮重癥肺部感染合并GVHD(皮膚型)Ⅳ級[1]。(5)患者自主意識清醒，知情并同意參加本研究。排除標準：(1)患者有躁動傾向。(2)穿刺處皮膚已嚴重損傷。本研究患者肺功能較差，需監(jiān)測血氧分壓及氧飽和度。本研究所有患者均采用了傳統(tǒng)動脈血氣標本采集與超聲引導下動脈血氣標本采集兩種方法。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)動脈血氣標本采集法

1.2.1.1用物準備 動脈采血器、常規(guī)治療車、一次性檢查手套。治療車上層包括：治療盤(安爾碘/2.5%碘酒和75%酒精、無菌棉簽、污物杯)、速干手消毒劑。治療車下層包括：醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶、利器盒。

1.2.1.2操作方法 (1)根據(jù)操作規(guī)范和操作者經(jīng)驗，對不同患者選擇橈動脈、股動脈作為穿刺部位。(2)穿刺者應(yīng)用快速手消液消毒雙手后，帶一次性檢查手套。取無菌棉簽蘸取安爾碘皮膚消毒劑，消毒穿刺處皮膚3遍。消毒方法為以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋擦拭，消毒面積≥5 cm2，待干。將動脈采血器垂直或沿動脈走向呈45°角穿刺。采集成功后，應(yīng)用無菌棉簽按壓穿刺部位。

1.2.2超聲引導下動脈血氣標本采集法

1.2.2.1用物準備 超聲儀、無菌耦合劑、動脈采血器、一次性無菌手套、常規(guī)治療車、一次性檢查手套、一次性PE手套。治療車上層有：治療盤(安爾碘/2.5%碘酒和75%酒精、無菌棉簽、污物杯)、速干手消毒劑。治療車下層有：醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶、利器盒。

1.2.2.2操作方法 (1)選擇欲穿刺動脈，將超聲儀推至患者欲穿刺手臂對側(cè)，連接電源并開啟。協(xié)助患者暴露穿刺部位，取平臥位，手臂下墊小墊。將耦合劑涂于超聲探頭上，外套一次性PE手套后再涂耦合劑，沿肘窩向上腋窩方向探查上臂并選擇預(yù)穿刺動脈，避開靜脈、疤痕。選擇患者肘窩處動脈后，去除探頭上的PE手套并棄于醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。協(xié)助患者將手臂上耦合劑擦拭干凈。(2)皮膚消毒，穿刺者應(yīng)用快速手消液消毒雙手后，帶一次性檢查手套。取無菌棉簽蘸取安爾碘皮膚消毒劑消毒穿刺處皮膚3遍。消毒方法為以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋擦拭，消毒面積≥5 cm2，待干。(3)打開動脈采血器外包裝備用。(4)探頭的準備，將探頭涂抹耦合劑，再將一次性無菌手套套在探頭上。(5)穿刺，將無菌耦合劑涂抹于穿刺部位，穿刺者將無菌棉簽夾于左手中指與無名指之間，并持套有無菌手套的探頭至于肘窩處，再次判斷穿刺動脈。右手持動脈采血器直刺肘窩處動脈。采集動脈血至足夠量后，將探頭放置在肢體外側(cè)。將棉簽至于穿刺點處，快速將采血針拔出，將針尖刺入穿刺針配套密封件中。同時，左手拇指沿動脈走向豎行按壓。囑患者家屬協(xié)助按壓穿刺點15～20 min后，觀察穿刺點未再出血即可。(6)撤除手臂下小墊，棄于醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。脫一次性檢查手套并衛(wèi)生手消毒。關(guān)閉超聲儀，推至治療室充電備用。治療車推至處置室，垃圾分類處理。標本送檢。

1.3觀察指標 觀察比較傳統(tǒng)動脈血氣標本采集與超聲引導下動脈血氣標本采集2種方法的穿刺成功率，穿刺點出血、皮下血腫及淤青等并發(fā)癥發(fā)生情況；同時采用中文版成人疼痛行為量表、兒童疼痛行為量表[4-5]，比較2種方法的疼痛評分。國內(nèi)成人疼痛行為量表通常采用標有從0分(無痛)～10分(最劇烈的疼痛)且不同分值對應(yīng)不同面容的VAS卡，卡上有可移動的游標，由患者本人根據(jù)自身疼痛感覺選擇相卡上對應(yīng)面容；醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)面容對應(yīng)的分值判斷患者疼痛情況；分值越高表示患者疼痛越劇烈。兒童疼痛行為量表由0～10共11個數(shù)字組成，讓患兒用這些數(shù)字來描述疼痛的程度。0～3分為無痛或輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

1.4統(tǒng)計學方法 采用EXCEL表格統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例和百分率進行描述，兒童和成人的疼痛評分均采用數(shù)值范圍進行描述。因本研究樣本量較少，所以不作統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2種穿刺方法的疼痛評分、相關(guān)并發(fā)癥及穿刺成功率比較 見表1。

表1 2種穿刺方法的疼痛評分、相關(guān)并發(fā)癥及穿刺成功率比較

3 討論

3.1超聲引導下行動脈穿刺有更多穿刺動脈的選擇 傳統(tǒng)穿刺方法采集動脈血氣標本時，常穿刺的部位：選擇表淺易觸及、穿刺方便的部位，臨床上常選用橈動脈、股動脈[6]。但由于患者自身情況，如：肥胖、消瘦、循環(huán)差、神智不清無法配合；或因患者病情原因，如：病情危重、病程進展迅速等因素。同時，穿刺人員操作手法、熟練程度等均有造成穿刺失敗或誤穿靜脈等情況的發(fā)生。從而影響檢驗結(jié)果的準確性；反復(fù)穿刺增加患者痛苦。因此采血部位要選擇固定及穿刺方便、血管較粗的動脈,避開疼痛敏感部位,以防因疼痛影響通氣,造成血氣分析結(jié)果誤差[7]。不同的穿刺部位，患者痛感不同，患者疼痛感依次為肱動脈穿刺最輕，其次為股動脈、足背動脈[6]。而穿刺成功率中，股動脈穿刺成功率最高，依次是肱動脈、足背動脈。在應(yīng)用超聲引導進行穿刺時，與傳統(tǒng)盲穿相比較可選擇穿刺的動脈相對較多，除常選擇的動脈外，還可選擇肘窩處動脈、上臂肱動脈等。本研究21例患者中的3例患兒采用盲穿時并未能一次成功，且疼痛評分高于超聲引導下的動脈穿刺。這可能是因為患兒血管直徑較成人細，觸摸不明顯以及配合度低等因素，使得在進行傳統(tǒng)血氣采集時可選擇的動脈較成人少。同時，由于肘窩處動脈較橈動脈直徑粗，走形較淺，與伴行靜脈距離相對遠；穿刺針在皮下行走路徑短，應(yīng)用超聲引導下穿刺時可增加血管選擇范圍，并在直視動脈下直刺血管，提高成功率及準確率的同時，減輕穿刺造成的痛感；在穿刺后，局部易按壓(患者也可自行按壓)。而股動脈盡管其直徑較粗，但考慮其解剖位置較深、與肱靜脈緊密伴行，穿刺后不便于按壓等因素。因此我們在進行操作時首選肘窩處動脈。

3.2超聲引導下行動脈血氣標本采集能減輕疼痛、提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生 傳統(tǒng)的動脈血氣標本采集多依據(jù)穿刺者自身經(jīng)驗，選擇動脈進行穿刺。但在操作中可能會出現(xiàn)對解剖位置不熟悉，對動脈走形不清楚，以致誤穿靜脈血或穿刺失敗的情況。尤其是休克患者血壓低，動脈搏動觸摸不清，均會影響穿刺成功率。本研究21例患者在超聲引導下行血氣標本采集，均1次穿刺成功,成功率100%;且未觸及伴行神經(jīng)及淋巴,患者疼痛評分均為0～1分；穿刺后，無皮下出血、血腫淤青等并發(fā)癥發(fā)生，這些方面都優(yōu)于傳統(tǒng)盲穿。這可能是因為超聲引導下進行動脈血氣采集時，可通過超聲探查，準確區(qū)分動脈、靜脈；同時，還可有效避開血管周圍伴行的神經(jīng)與淋巴，減少因盲穿造成神經(jīng)及淋巴損傷。另外，有研究[9]表明，床旁超聲引導下對休克患者進行動脈穿刺置管，可精確定位、實時直觀穿刺路線；因而具有損傷小、穿刺置管成功率高，并發(fā)癥減少等優(yōu)勢。對于危重患者進行動脈血氣標本采集時，使用超聲引導穿刺，可有效提高穿刺成功率，從而減輕患者因穿刺失敗或反復(fù)穿刺造成的痛苦。讓患者更安全，并提高患者舒適度及滿意度。

3.3動脈血氣采集時穿刺針的選擇 臨床中常用的動脈血氣穿刺針是肝素抗凝劑潤滑的一次性注射器或動脈采血器。使用應(yīng)用肝素抗凝劑潤滑后的一次性注射器穿刺動脈時，若患者動脈搏動不明顯，穿刺者技術(shù)不熟練時，可能會出現(xiàn)誤穿靜脈，影響檢驗結(jié)果的情況。或因一次性注射器針筒與針栓吸附較緊，動脈穿刺時針栓不易被動脈血頂起[8]。應(yīng)用動脈采血器穿刺時，由于穿刺至動脈后，動脈血可自行吸入采血針內(nèi)，可通過這一反應(yīng)判斷有無誤穿靜脈的發(fā)生。臨床中常用的動脈采血器針頭25.4 mm,外徑與內(nèi)徑直徑相近，內(nèi)徑為0.41 mm。而一次性注射器針頭長32 mm,外徑為0.7 mm，內(nèi)徑為0.44 mm。臨床應(yīng)用中從操作的準確性和舒適感方面，動脈采血器都優(yōu)于一次性注射器。因此，本研究21例患者進行動脈血氣標本采集時，都選用了動脈采血器。