關(guān)清 崔妙玲 莫焱 呂小平 吳嬌華 黃中仙 鐘岸佟

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease，IBD)中的一種慢性非特異性疾病，主要癥狀為腹瀉、黏液膿血便、腹痛等，其發(fā)病率呈上升趨勢。目前，UC在歐美發(fā)病率為0.97～57.9/10萬，亞洲為0.15～6.5/10萬[1]；而我國每年UC患病率約為1.96～3.14/10萬[2]，高于亞洲水平[3]。復(fù)發(fā)率、患癌風險高，給患者及其家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。有研究指出，UC患者在整個病程中，癥狀很少以單個形式出現(xiàn),常以多種癥狀同時出現(xiàn)，且癥狀之間呈相互影響的“癥狀群”的形式，嚴重影響患者生活質(zhì)量[4]。癥狀群概念由Dodd[5]首先提出，認為癥狀群由3種或3種以上同時出現(xiàn)且癥狀間存在相關(guān)性的癥狀組成。因此，醫(yī)護人員應(yīng)對患者的癥狀進行全面評估，從癥狀群的角度對患者實施有效干預(yù)，以改善患者的預(yù)后。目前，國內(nèi)外對潰瘍性結(jié)腸炎患者癥狀群鮮有研究，且缺乏對UC癥狀全面的評估[6]，導致護理模式單一。鑒于此，本研究通過調(diào)查UC患者癥狀群的組成，并探討其主要影響因素，以期為其制定精準護理干預(yù)措施提供支持，以達到幫助患者改善癥狀，提高生活質(zhì)量的目的?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2020年7月-2021年1月南寧市某兩家三級甲等綜合醫(yī)院消化內(nèi)科住院的126例潰瘍性結(jié)腸炎患者進行問卷調(diào)查。納入標準：(1)明確診斷為潰瘍性結(jié)腸炎[7]。(2)遵循自愿原則，所有調(diào)查對象均知情并自愿參加本次研究。排除標準：(1)有精神、意識障礙及嚴重認知功能障礙患者。(2)合并嚴重并發(fā)癥，如癌癥、心腦腎嚴重功能障礙者等。(3)妊娠期婦女。(4)發(fā)病類型為急性爆發(fā)型的患者。

1.2樣本量估算 本研究所涉及的統(tǒng)計分析方法(主要為探索性因子分析法及多元線性回歸分析法)，以及通過查閱文獻[8-10]可知焦慮抑郁、BMI、HB值等與潰瘍性結(jié)腸炎癥狀的嚴重程度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.29～0.71，采用《護理學研究方法》[11]中相關(guān)與回歸分析樣本量公式：

其中α=0.05(雙側(cè))，β=0.10(單側(cè))，故μα/2=1.96，μβ=1.282，代入公式，n=19～121；考慮5%～10%的失訪率及抽樣誤差，綜合實習時間及科室收治患者量等因素，樣本量最終設(shè)定為120例。

1.3調(diào)查工具

1.3.1患者的一般資料和疾病相關(guān)資料表 由研究者自行設(shè)計。一般資料包括：性別、年齡、文化程度、婚姻、月收入、醫(yī)保類型、居住地、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、住院次數(shù)等；疾病相關(guān)資料包括：疾病分型、病程、疾病活動性、疾病嚴重程度、血紅蛋白值(HB)等。

1.3.2慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎癥狀分級量化表 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]，包括腹瀉、膿血便、腹痛、腹脹、腰酸、膝軟等23個癥狀，4個等級；并以下列標準計分，無癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，各項癥狀積分累加為該患者嚴重程度得分。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.823。

1.3.3醫(yī)院焦慮抑郁量表(The hospital anxiety and depression scale，HADS) 該量表由Zigmond A等[13]編制，主要用來評估綜合性醫(yī)院患者的焦慮抑郁狀態(tài)。包含14個條目，分為焦慮分量表和抑郁分量表，所有條目采用 0～3分的計分原則；各分量表的總分為0～7 分屬于無癥狀，8～10分為可疑癥狀，11～21 分為有焦慮或抑郁癥狀。孫振曉等[14]對量表進行測試，HADS量表的總體Cronbach′s α系數(shù)為0.879，兩量表間相關(guān)系數(shù)均>0.9，具有良好的信效度。

1.4資料收集方法 由研究者發(fā)放并回收問卷，調(diào)查前向患者充分解釋，告知本次調(diào)查的目的和主要內(nèi)容，取得患者知情同意。 一般資料和疾病相關(guān)資料表及癥狀調(diào)查表由研究者據(jù)實填寫，醫(yī)院焦慮抑郁量表在研究者的指導下由患者填寫。填寫完畢，檢查無漏項、錯填后當場回收。 本次調(diào)查共發(fā)放問卷126份，回收有效問卷120份，有效回收率為95.0%。

2 結(jié)果

2.1UC患者一般資料及疾病相關(guān)情況 120例患者中男68例、女52例；年齡16～79(41.32±14.75)歲；BMI 14.4～29.59(20.53±3.23)；病程3(1,6)年；居住地：城市51例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)14例，農(nóng)村55例；文化程度：初中及以下67例，高中/中專22例，大專/本科27例，研究生4例；疾病階段：緩解期9例，發(fā)作期2例，活動期109例；發(fā)病類型：初發(fā)型23例，慢性復(fù)發(fā)型97例。腸外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)病變5例，代謝性骨病3例，眼部病變2例，皮膚病變3例，口耳鼻病變2例，肝膽胰病變22例，周圍神經(jīng)病變3例，凝血功能異常2例；合并直腸狹窄2例，肛瘺3例，肛周膿腫2例。

2.2潰瘍性結(jié)腸炎患者癥狀特征 腹瀉是潰瘍性結(jié)腸炎患者最常見的癥狀，發(fā)生率為71.7%，見表1。

表1 UC患者癥狀發(fā)生率及程度(n=120)

2.3UC患者癥狀群的因子分析 根據(jù)之前的研究[15]，提取患者發(fā)生率≥25%的癥狀進行分析，采用主成分分析結(jié)合方差最大旋轉(zhuǎn)法進行探索性因子分析；先進行KMO和Bartlett 球形度檢驗，KMO值0.830，P<0.05，符合因子分析要求。提取特征值≥1的2個公因子，及公因子載荷≥0.4的癥狀得出2個癥狀群，分別命名為腸道功能相關(guān)癥狀群及負性狀態(tài)癥狀群，見表2。

表2 UC患者癥狀旋轉(zhuǎn)后因子載荷系數(shù)

2.4UC患者癥狀群影響因素分析 以2個癥狀群嚴重程度得分為因變量，進行正態(tài)性判定不服從正態(tài)分布，采用Spearman秩相關(guān)分析癥狀群與焦慮、抑郁、HB及年齡之間的相關(guān)性[16]。結(jié)果顯示：腸道功能相關(guān)癥狀群與焦慮(r=0.379)、抑郁(r=0.449)、HB(r=-0.181)均有相關(guān)性(P均<0.05)；負性狀態(tài)癥狀群與焦慮(r=0.296)、抑郁(r=0.262)、HB(r=-0.439)及年齡(r=-0.193)均有相關(guān)性(P均<0.05)。采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗比較不同特征UC患者癥狀群嚴重程度得分間的差異。結(jié)果顯示：對于腸道功能相關(guān)癥狀群有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的是嚴重程度及疾病分型；對于負性狀態(tài)癥狀群有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的是嚴重程度及支付方式，但不能說明不同特征與潰瘍性結(jié)腸炎癥狀群相關(guān)，需進行多因素分析。其余因素，如不同性別、BMI、居住地、文化程度、病程、疾病活動性、疾病類型均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3和表4。

表3 UC患者癥狀群相關(guān)性分析

表4 UC患者癥狀群嚴重程度得分的單因素分析(n=120) 分

續(xù)表4 UC患者癥狀群嚴重程度得分的單因素分析(n=120) 分

2.5UC患者癥狀群多因素分析 采用多元回歸分析方法，以表3、表4中P<0.05的人口社會學資料和疾病資料進行賦值后作為自變量，因變量為癥狀群嚴重度得分。對腸道功能相關(guān)癥狀群回歸模型進行F檢驗(F=27.468，P<0.05)，說明模型構(gòu)建有意義；回歸結(jié)果分析：VIF值全部均<5，意味著不存在著共線性問題；并且D-W值1.650，說明模型不存在自相關(guān)性，R2=0.546，調(diào)整后R2=0.527。對負性狀態(tài)癥狀群回歸模型進行F檢驗(F=37.114，P<0.05)，說明模型構(gòu)建有意義；回歸結(jié)果分析：VIF值全部均<5，意味著不存在著共線性問題；并且D-W值2.086，說明模型不存在自相關(guān)性，R2=0.663，調(diào)整后R2=0.646。結(jié)果顯示：嚴重程度、疾病分型、焦慮抑郁是腸道功能相關(guān)癥狀群的影響因素(P<0.05)；嚴重程度、HB、支付方式及焦慮抑郁是負性狀態(tài)癥狀群的影響因素(P<0.05)，見表5。

表5 潰瘍性結(jié)腸炎患者癥狀群的多元回歸結(jié)果

3 討論

3.1潰瘍性結(jié)腸炎患者存在腸道功能相關(guān)癥狀群、負性狀態(tài)癥狀群 本研究采用探索性因子分析的方法，發(fā)現(xiàn)UC患者主要存在兩大癥狀群：腸道相關(guān)癥狀群、負性狀態(tài)癥狀群。腸道相關(guān)癥狀群包括腹瀉、膿血便、腹痛、腹脹、肛門灼熱、里急后重等6個癥狀；負性狀態(tài)癥狀群包括食少、腰酸、膝軟、肢體倦怠、神疲懶言、形寒肢冷、煩躁、頭暈眼花等14個癥狀。與Dulai等[15]、邢一凡[17]結(jié)果基本相似，與李倩等[18]研究不同。李倩等[18]采用聚類分析的方法，將14種癥狀分為急性發(fā)作期癥狀及緩解期或康復(fù)期癥狀，肛門灼熱、腹脹、里急后重等腸道伴隨癥狀未與腹瀉、腹痛等歸在同一癥狀群。而本研究結(jié)果顯示，這些癥狀同屬于腸道功能相關(guān)癥狀群，究其原因可能為統(tǒng)計學方法不同，但癥狀類別基本相同。因此，醫(yī)護人員仍需注意潰瘍性結(jié)腸炎癥狀群的早期識別，制定精準的護理措施，從而減輕患者的癥狀負擔。

3.2潰瘍性結(jié)腸炎癥狀群相關(guān)性結(jié)果 如表3所示：腸道功能相關(guān)癥狀群與焦慮(r=0.379)、抑郁(r=0.449)、血紅蛋白值(r=-0.181)存在一定的相關(guān)性(P<0.05)；負性狀態(tài)癥狀群與焦慮(r=0.296)、抑郁(r=0.262)、血紅蛋白值(r=-0.439)、年齡(r=-0.193)相關(guān)(P<0.05)。焦慮抑郁相關(guān)系數(shù)與Bernstein等[9]不一致；血紅蛋白值相關(guān)系數(shù)與王文青[8]研究也不盡相同，究其原因可能為：樣本量不同以及統(tǒng)計學方法不一致的結(jié)果。以往的研究報道[19]，年齡與UC癥狀群有一定的關(guān)聯(lián)，年輕患者腹瀉、體質(zhì)量減輕等癥狀更明顯，年齡較大的患者臨床癥狀比較隱匿。與本研究結(jié)果相似，年齡與腸道功能相關(guān)癥狀群無關(guān)聯(lián)，與負性狀態(tài)癥狀群確有相關(guān)性；但仍不能說明，年齡為負性狀態(tài)癥狀群的影響因素，需通過多因素分析證明，且今后可通過更大樣本量進一步研究。

3.3潰瘍性結(jié)腸炎癥狀群的共同影響因素為疾病的嚴重程度及焦慮抑郁狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，疾病的嚴重程度及焦慮抑郁狀態(tài)共同影響著腸道功能相關(guān)癥狀群和負性狀態(tài)癥狀群(P<0.05)，與既往研究結(jié)果[20-21]相似。有學者[22]研究顯示，疾病程度越重，腹瀉、膿血便、負性狀態(tài)持續(xù)更久，且還可能出現(xiàn)尿急、大便失禁、體質(zhì)量減輕等癥狀群[23]。由此提示醫(yī)護人員在護理中、重度UC患者時，尤其應(yīng)注意關(guān)注患者癥狀群的表現(xiàn)，對其進行全面評估，及早干預(yù)，降低其癥狀負擔，提高生活質(zhì)量。王俊珊[24]研究指出，焦慮、抑郁是腸道慢性炎性病變的一個病因?qū)W因素,通過刺激下丘腦及腸道神經(jīng)系統(tǒng)，使腸道黏膜受損、引起腸道功能障礙，導致患者腹脹、腹痛、勞累等“癥狀群”加重，這與本研究結(jié)果是一致的。但也有學者[25]指出：抑郁、焦慮狀態(tài)與癥狀加重間沒有統(tǒng)計學上的顯著相關(guān)性。不一致的結(jié)果原因可能是，使用的心理狀態(tài)評估工具不同，今后仍需增大樣本量，通過進一步研究來促進更多的結(jié)論性發(fā)現(xiàn)。

3.4疾病分型主要影響腸道功能相關(guān)癥狀群 表5結(jié)果顯示：疾病分型影響患者腸道功能相關(guān)癥狀群的嚴重程度，病變范圍越大，腸道相關(guān)癥狀群的嚴重程度越高，與Ungaro等[20]研究結(jié)果是一致的。該結(jié)論有助于癥狀群的評估和監(jiān)測策略的制定，亦有助于護理方案的選擇。一項“理想”的護理標準[26]指出：疾病的病變位置決定了護理方案；護士必須準確、全面評估患者的“癥狀群”，并及早干預(yù)，以減輕患者的癥狀負擔。病變部位不同，采用灌腸方案也不盡相同[27]；分型不同，癥狀群表現(xiàn)不同，藥物治療方案也不同[25]。護士應(yīng)針對用藥問題，向患者告知藥物治療效果的實際預(yù)期和一些短暫性的副作用，幫助患者滿足癥狀需求及克服用藥顧慮，培養(yǎng)感同身受和積極傾聽的角色，提供潰瘍性結(jié)腸炎的相關(guān)信息和整體支持。隨著UC患者數(shù)量的逐年增多，對UC患者“癥狀群”的管理和干預(yù)提出了更高要求，必須借鑒國內(nèi)外學者的研究成果，制定出更系統(tǒng)、更全面、更精準的干預(yù)措施，改善患者疾病預(yù)后。

3.5醫(yī)療費用的支付方式及血紅蛋白值主要影響負性狀態(tài)癥狀群 本研究結(jié)果顯示，患者的支付方式影響負性狀態(tài)癥狀群的嚴重程度，與李成芳等[28]的研究結(jié)果相似。分析原因可能為UC患者病情反復(fù)發(fā)作，導致住院次數(shù)增加，藥物治療和疾病相關(guān)檢查產(chǎn)生醫(yī)療費用也隨之增多；但醫(yī)保的報銷范圍、比例并未有所提高，因而，龐大的醫(yī)療開支與不成正比的報銷方式，給患者、家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。因此，醫(yī)護人員需多關(guān)注患者的醫(yī)療費用的支付方式，及時評估患者的癥狀，并予干預(yù)；同時，加大醫(yī)保對潰瘍性結(jié)腸炎藥物及檢查費用的報銷額度，以減輕患者的經(jīng)濟負擔。國外學者[29]通過網(wǎng)絡(luò)平臺監(jiān)測患者的癥狀，并通過平臺完成信息傳達，可以有效地降低患者的就醫(yī)成本。建議借鑒國外研究成果，為患者尋求一條既能有效地完成癥狀管理，又能減輕患者及家庭的經(jīng)濟負擔的出路。另外，血紅蛋白值越低(貧血)，患者更容易出現(xiàn)負性狀態(tài)癥狀群。這與Bengi等[30]研究結(jié)果基本一致，貧血會降低患者的生活質(zhì)量和工作能力，而疲勞和虛弱是UC患者相關(guān)貧血中最常見的主訴。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注存在貧血的 UC 患者，加強對患者癥狀的早期識別及干預(yù)，既重視患者的癥狀改善及預(yù)后，又關(guān)注其合并疾病的診治及預(yù)防，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述， 潰瘍性結(jié)腸炎遷延不愈，患者會出現(xiàn)軀體上、精神上的癥狀；這些癥狀并不是獨立發(fā)生，而是以腸道功能相關(guān)癥狀群、負性狀態(tài)癥狀群的形式存在。 其中腸道功能相關(guān)癥狀群的影響因素為疾病的嚴重程度、焦慮抑郁狀態(tài)、疾病分型，負性狀態(tài)癥狀群的影響因素為疾病的嚴重程度、焦慮抑郁狀態(tài)、醫(yī)療費用的支付方式及血紅蛋白值。因此，醫(yī)護人員應(yīng)加強UC患者癥狀的識別，為患者提供精細化癥狀管理措施，并在癥狀群的影響因素中尋找到能夠預(yù)測癥狀群發(fā)生的預(yù)測因子，提高癥狀管理效率，減輕患者的癥狀負擔及改善疾病預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。本研究不足之處在于，癥狀的收集為患者的主觀感受，可能包含不確定因素，且樣本量較少。今后研究仍需增加量表、數(shù)據(jù)等方面的評估，以及開展多中心、大樣本研究以驗證結(jié)果，以確保研究的科學性。