何琛璐，王雪君，劉潤武，許 欽

青海省婦女兒童醫(yī)院：1.急診科；2.質(zhì)控科；3.感染門診，青海西寧 810000

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種由肺部或全身性損害引起的廣泛性炎癥性肺損傷，患者存在明顯的氣體交換障礙表現(xiàn)及肺力學(xué)異常。小兒ARDS主要由重癥肺炎引起，是造成肺炎患兒死亡的主要原因，目前尚無針對ARDS的特異性藥物，臨床主要通過小潮氣量肺保護(hù)通氣、限制液體輸入等綜合治療控制患兒癥狀，但不少患兒顯示治療無效，病死率較高。篩選可靠的生物標(biāo)志物，早期診斷并有效預(yù)測患兒預(yù)后狀況，在指導(dǎo)臨床治療、改善患兒治療效果中具有重要意義[1]。大量研究顯示，ARDS將導(dǎo)致血管內(nèi)皮嚴(yán)重受損，而評估患兒血管內(nèi)皮受損程度，在疾病的診斷及預(yù)后判斷中可能具有一定價值[2]。血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)及可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(sTM)均可有效反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損程度[3-4]。Claudin-5是一種保證緊密連接的特異性蛋白，有研究顯示，血清Claudin-5水平上升將降低肺泡上皮屏障功能，引起肺水腫及肺損傷[5]。但目前，關(guān)于vWF:Ag、Claudin-5及sTM檢測在ARDS患兒疾病診斷及預(yù)后評估中的研究較少，基于以上背景，筆者開展以下研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本院2016年1月至2020年1月收治的56例ARDS患兒納入ARDS組，40例ARDS風(fēng)險患兒納入風(fēng)險組，同時將30例健康志愿兒童納入對照組。其中ARDS組患兒年齡4～14歲、平均(8.46±2.03)歲，男39例、女17例；風(fēng)險組患兒年齡3～13歲、平均(7.98±1.68)歲，男28例、女12例；對照組年齡5～14歲、平均(8.31±2.22)歲，男20例、女10例。3組研究對象年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1ARDS患兒納入標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年國際兒童ARDS診斷共識[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。(1)年齡：除外圍生期相關(guān)性肺疾病患兒；(2)發(fā)病時間：病因明確的損害發(fā)生在7 d內(nèi)；(3)肺水腫原因：患兒出現(xiàn)無法完全用心力衰竭或液體超負(fù)荷解釋的呼吸衰竭；(4)肺部影像學(xué)檢查：出現(xiàn)與肺實質(zhì)疾病一致的新發(fā)浸潤影；(5)氧合檢查：有創(chuàng)機(jī)械通氣，全面罩雙水平正壓通氣或持續(xù)氣道正壓(CPAP)>5 cm H2O，動脈血氧分壓/吸入氧濃度(P/F)≤300，脈氧飽和度/吸入氧濃度(S/F)≤264；(6)有創(chuàng)通氣：氧合指數(shù)(OI)≥4，氧飽和指數(shù)(OSI)≥5。

1.2.2ARDS患兒排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并惡性腫瘤、慢性腎臟疾病、自身免疫性疾病、使用免疫抑制劑者。

1.2.3ARDS風(fēng)險患兒納入標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年國際兒童ARDS診斷共識中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患兒年齡、發(fā)病時間、肺水腫原因及胸部影像學(xué)表現(xiàn)與ARDS患兒一致，但經(jīng)機(jī)械通氣后，患兒動脈氧飽和度(SpO2)>88%，OI<4或OSI<5。

1.2.4ARDS風(fēng)險患兒排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病者、嚴(yán)重肝病者、自身免疫性疾病者、血液系統(tǒng)疾病者。

1.2.5健康對照組 肺功能正常的同齡健康兒童。

1.3方法

1.3.1治療方法 ARDS患兒均接受機(jī)械通氣治療，采用小潮氣量肺保護(hù)通氣策略，病初氧濃度可維持較高水平，盡量控制氧濃度在60%以下。對個別常頻通氣下依舊不能滿足通氣需求的患兒可使用高頻通氣。應(yīng)用程序化鎮(zhèn)靜策略，必要時應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。對不能排除細(xì)菌或支原體感染的患兒應(yīng)用抗生素治療。對合并其他器官功能障礙者給予對癥支持治療。

1.3.2ARDS患兒的分組及隨訪 (1)根據(jù)OI值對ARDS患兒病情進(jìn)行分組：OI<16為中輕度組，OI≥16為重度組。(2)ARDS患兒隨訪：隨訪28 d，統(tǒng)計患兒預(yù)后狀況，將存活患兒納入存活組，死亡患兒納入死亡組。

1.3.3血清指標(biāo)檢測 采集所有研究對象肘靜脈血6 mL，3 000 r/min高速離心10 min，取上層血清，置于-80 ℃冰箱保存待用。(1)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測vWF:Ag水平，試劑盒購自南京建成科技有限公司。(2)血清Claudin-5檢測：采用ELISA檢測血清Claudin-5水平，試劑盒由美國LifeSpan公司提供。(3)血清sTM檢測：采用ELISA檢測血清sTM水平，試劑盒為英國Abcam公司提供的Human Thrombomdulin Sinple Step ELISA Kit試劑盒。檢驗步驟與結(jié)果判定嚴(yán)格按照試劑盒操作說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1ARDS組、風(fēng)險組及對照組血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平比較 ARDS組、風(fēng)險組及對照組間血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中ARDS組及風(fēng)險組血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平均明顯高于對照組(P<0.05)，且ARDS組血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平均明顯高于風(fēng)險組(P<0.05)。見表1。

表1 ARDS組、風(fēng)險組及對照組血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平比較

2.2ARDS組不同病情患兒血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平比較 依OI值分組，重度組29例，中輕度組27例。重度組ARDS患兒血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平均明顯高于中輕度組(P<0.05)。見表2。

表2 ARDS組不同病情患兒血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平比較

2.3ARDS組不同預(yù)后患兒血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平比較 存活組38例，死亡組18例。ARDS死亡組患兒血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平均明顯高于存活組(P<0.05)。見表3。

表3 ARDS組不同預(yù)后患兒血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平比較

2.4血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM診斷ARDS的價值分析 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM在診斷ARDS中均具有一定效能。這3項指標(biāo)單獨應(yīng)用時，血清Claudin-5及sTM診斷ARDS的效能相似，均高于vWF:Ag；這3項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積(AUC)為0.900，診斷靈敏度及特異度分別為71.4%和96.7%，3項指標(biāo)聯(lián)合的診斷效能高于各指標(biāo)單項檢測。見表4和圖1。

圖1 血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM診斷ARDS的價值分析

表4 血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM診斷ARDS的價值分析

2.5血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM預(yù)測ARDS患兒預(yù)后的價值分析 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM在預(yù)測ARDS患兒預(yù)后中均具有一定價值。這3項指標(biāo)單獨應(yīng)用時，血清vWF:Ag及Claudin-5的預(yù)測效能相似，均低于sTM；這3項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用在預(yù)測患兒預(yù)后中的價值最高，AUC為0.909，95%CI為0.813～1.000，預(yù)測靈敏度及特異度分別為94.4%和84.2%。見表5和圖2。

表5 血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM預(yù)測ARDS患兒預(yù)后的價值分析

圖2 血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM預(yù)測ARDS患兒預(yù)后的價值分析

3 討 論

ARDS病因多樣，包括肺部感染、肺動脈脂肪栓塞、肺誤吸等直接性肺損傷因素，以及休克、感染、彌散性血管內(nèi)凝血等間接性肺損傷因素。但各種直接或間接性因素均對內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，引起高透性肺水腫，在病理切片上表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，影像學(xué)上表現(xiàn)為雙肺浸潤性陰影，最終導(dǎo)致低氧血癥及呼吸窘迫綜合征等臨床表現(xiàn)[7-9]。由于內(nèi)皮細(xì)胞受損是ARDS最主要的病理改變，故檢測與內(nèi)皮損傷相關(guān)的指標(biāo)，在診斷ARDS及預(yù)測ARDS患兒預(yù)后中具有一定的潛力。

血管性血友病因子(vWF)是公認(rèn)的反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的指標(biāo)，是一種由活化血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的黏附蛋白物質(zhì)，其參與機(jī)體凝血機(jī)制及血栓性血管堵塞過程，測定外周血vWF:Ag水平有助于評估患兒血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[10]。張俊娜等[11]研究發(fā)現(xiàn)，血漿vWF水平和肺損傷評分呈正相關(guān)，且當(dāng)血漿vWF水平超過20.48 U/L時，其在預(yù)測ARDS患者預(yù)后中的靈敏度及特異度均達(dá)到80%以上。本研究將vWF:Ag作為觀察指標(biāo)，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，ARDS患兒與具有ARDS風(fēng)險的患兒血清vWF:Ag水平均明顯高于健康兒童(P<0.05)，且ARDS組患兒血清vWF:Ag水平明顯高于風(fēng)險組患兒(P<0.05)，說明vWF:Ag在反映患兒血管內(nèi)皮細(xì)胞受損程度及患兒病情中具有價值。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清vWF:Ag水平超過14.94 U/L 時，其在診斷ARDS中的靈敏度及特異度分別為85.7%和66.7%。

Claudin蛋白是保障細(xì)胞間緊密連接的特異性蛋白，Claudin表達(dá)異常將導(dǎo)致上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及間皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能異常。Claudin-5主要在血管內(nèi)皮及肺微循環(huán)中表達(dá)，有研究顯示，Claudin-5水平上升可引起肺上皮細(xì)胞的細(xì)胞旁通透性增加，并降低肺泡上皮屏障功能，進(jìn)而造成肺水腫及肺損傷[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，風(fēng)險組及ARDS組患兒血清Claudin-5水平均異常上升(P<0.05)，且ARDS組患兒血清Claudin-5水平最高。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清Claudin-5水平超過0.73 ng/mL時，其在診斷ARDS中的效能較高，AUC為0.815,診斷靈敏度及特異度分別為89.3%和70.0%。

血栓性調(diào)節(jié)蛋白(TM)兼?zhèn)淇鼓c抗纖溶特性，TM以可溶性形式存在于血液及尿液中，sTM是TM的片段，是因血管內(nèi)皮損傷后，TM脫落進(jìn)入血液中所形成的。完整的血管內(nèi)皮不釋放TM，血液循環(huán)中僅有少量sTM，而當(dāng)血管內(nèi)皮受損時，較多的TM脫落，被釋放至外周血循環(huán)系統(tǒng)，血清中sTM水平升高[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，風(fēng)險組及ARDS組血清sTM水平均異常上升(P<0.05)，且ARDS組血清sTM水平最高。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清sTM水平超過1 484.79 pg/mL時，其在診斷ARDS中的效能較高，AUC為0.814，診斷靈敏度及特異度分別為71.4%和93.3%。

對56例ARDS患兒進(jìn)行28 d的隨訪，最終發(fā)現(xiàn)18例死亡，比較死亡組與存活組患兒血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平發(fā)現(xiàn)，死亡組患兒血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平均明顯高于存活組(P<0.05)，提示血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM在預(yù)測患兒預(yù)后中也具有一定價值。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM在預(yù)測ARDS患兒預(yù)后中也具有良好效能。

綜上所述，ARDS患兒血清vWF:Ag、Claudin-5及sTM水平均異常升高，且vWF:Ag、Claudin-5及sTM在ARDS診斷及預(yù)后評估中均具有一定的效能。