湯 偉，洪德瑞△，朱 蕾，陸占英

安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院/淮南市第一人民醫(yī)院：1.急診醫(yī)學(xué)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，安徽淮南 232007

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 (aSAH)是臨床急診較為常見的腦出血類型之一。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展，患者主要為腦損傷以及繼發(fā)性神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，同時(shí)也給臨床的診治工作帶來較大的挑戰(zhàn)[1]。糖化血紅蛋白A1(HbA1c)對(duì)患者最近6～8周的血糖水平具有顯著的指示性作用，相比常規(guī)的空腹血糖以及餐后2 h血糖，其穩(wěn)定性較強(qiáng)[2]。有研究指出，較高的HbA1c水平對(duì)于患者的腦組織損傷具有顯著的促進(jìn)作用[3]。動(dòng)脈血乳酸(Lac)通過對(duì)機(jī)體的糖代謝、血液循環(huán)以及周邊組織供血情況的影響，對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂腦出血患者的預(yù)后具有重要意義?？钩绦蛐约?xì)胞死亡蛋白1(PD-1) 主要表達(dá)于患者的抗原呈遞細(xì)胞，對(duì)于患者免疫系統(tǒng)的調(diào)控具有負(fù)性作用，通過對(duì)患者免疫功能的影響，進(jìn)而影響患者局部病灶部位的疾病進(jìn)展[4]。本研究主要通過對(duì)急診動(dòng)脈瘤破裂腦出血患者入院時(shí)HbA1c、Lac及PD-1水平與其預(yù)后不良的相關(guān)性進(jìn)行研究，并分析預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，為臨床診斷治療以及預(yù)后判斷提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取前瞻性研究的方法，以2017年1月至2020年12月在本院進(jìn)行治療的動(dòng)脈瘤破裂腦出血患者92例作為觀察組，其中男45例，女47例；平均年齡為(50.93±7.31)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.18±1.39)kg/m2；根據(jù)多田氏公式，中量腦出血(出血量在10～30 mL)患者39例，少量腦出血(出血量不足10 mL)患者53例；入院神經(jīng)系統(tǒng)功能(Hunt-Hess)評(píng)級(jí)[5]，Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者49例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者43例；責(zé)任動(dòng)脈瘤為前循環(huán)患者70例，責(zé)任動(dòng)脈瘤為后循環(huán)患者22例；開顱手術(shù)(夾閉手術(shù))33例，血管內(nèi)治療40例，聯(lián)合治療患者19例；根據(jù)患者的改良Rankin量表(MRS)評(píng)分[6]分析，預(yù)后良好組(MRS評(píng)分在3分以下)患者55例，預(yù)后不良組(3分及3分以上)患者37例。另選取在本院體檢的健康者50例作為對(duì)照組，其中男28例，女22例；平均年齡(51.12±7.44)歲；平均BMI(23.25±1.56)kg/m2。兩組研究對(duì)象性別、年齡、BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合動(dòng)脈瘤破裂腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡18歲以上；(3)發(fā)病時(shí)間小于6 h；(4)格拉斯哥昏迷指數(shù)在6分以上；(5)所有患者均為中量或少量腦出血?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：(1)有急性心功能不全、先天性心臟病、原發(fā)性心肌病等非冠狀動(dòng)脈狹窄所致的心臟病，或已發(fā)生心力衰竭者；(2)有腦血管病、肝腎功能障礙、自身免疫性疾病、2型糖尿病、活動(dòng)性肺結(jié)核或惡性腫瘤、急性感染、慢性感染急性發(fā)作、嚴(yán)重精神疾病者；(3)年齡不足18歲。

1.2儀器 全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀為奧迪康A(chǔ)C6601型，床旁血?dú)夥治鰞x為丹麥RADIOMETER ABL700型，流式細(xì)胞儀為Moflo XDP型。

1.3方法

1.3.1血液HbA1c水平檢測(cè) 所有研究對(duì)象入組后，即刻采集肘靜脈血2 mL，EDTA抗凝處理后，采用全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)患者的HbA1c水平。

1.3.2動(dòng)脈血Lac水平檢測(cè) 所有研究對(duì)象入組后，采集橈動(dòng)脈血，采用床旁血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.3.3PD-1水平檢測(cè) 所有研究對(duì)象入組后，即刻采集肘靜脈血4 mL，在靜脈血標(biāo)本100 μL中分別加入20 μL熒光標(biāo)記的鼠抗人單克隆抗體CD4以及藻藍(lán)蛋白標(biāo)記的鼠抗人單克隆抗體CD8進(jìn)行孵育20 min，使用純水稀釋10倍后，離心15 min，取上清液，加入500 μL PBS后，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)PD-1水平。

1.4觀察指標(biāo) (1)分別對(duì)觀察組及對(duì)照組的HbA1c、Lac及PD-1水平進(jìn)行比較。(2)分別對(duì)預(yù)后良好組以及預(yù)后不良組患者的HbA1c、Lac及PD-1水平進(jìn)行比較。(3)分別對(duì)預(yù)后良好組以及預(yù)后不良組患者的性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病、責(zé)任動(dòng)脈瘤位置、Hunt-Hess分級(jí)、治療措施等的差異進(jìn)行比較。(4)采用Logistic分析對(duì)患者造成不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1觀察組與對(duì)照組的HbA1c、Lac及PD-1水平比較 觀察組患者的HbA1c、Lac及PD-1水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組HbA1c、Lac及PD-1水平比較

2.2不同預(yù)后組患者的HbA1c、Lac及PD-1水平比較 預(yù)后不良組患者的HbA1c、Lac及PD-1水平明顯高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 不同預(yù)后組患者HbA1c、Lac及PD-1水平比較

2.3不同預(yù)后的單因素分析 預(yù)后良好組以及預(yù)后不良組患者的年齡、Hunt-Hess分級(jí)、治療措施以及出血量之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 不同預(yù)后的單因素分析

2.4不良預(yù)后的多因素分析 通過對(duì)不同預(yù)后的多因素進(jìn)行分析，患者的年齡大、Hunt-Hess分級(jí)較高、治療措施為開顱、出血量較大及HbA1c、Lac、PD-1水平較高均是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。詳見表4。

表4 不良預(yù)后的多因素分析

3 討 論

有研究報(bào)道顯示，在動(dòng)脈瘤破裂腦出血患者的疾病進(jìn)展中，炎性反應(yīng)水平可促使免疫細(xì)胞進(jìn)入患者的腦組織中，進(jìn)一步造成腦組織的損傷適應(yīng)性反應(yīng)，造成神經(jīng)元細(xì)胞的進(jìn)一步損傷[8]。就目前的研究而言，從動(dòng)脈瘤破壞腦出血患者免疫功能的角度，對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行分析的研究較少[9]。本研究中主要通過分析動(dòng)脈瘤破裂腦出血患者HbA1c、Lac及PD-1水平以及這些指標(biāo)在不同預(yù)后患者中的差異，為臨床預(yù)后分析提供新的依據(jù)。

本研究中，觀察組患者的HbA1c、Lac及PD-1水平明顯高于對(duì)照組(P<0.001)，而不良預(yù)后組患者的HbA1c、Lac及PD-1水平明顯高于預(yù)后良好組(P<0.001)。有分析認(rèn)為，腦出血患者入院后的血糖水平在早期腦損傷中具有重要意義，在腦出血患者的疾病進(jìn)展中，由于腦組織的損傷可能會(huì)對(duì)某些代謝過程產(chǎn)生影響，進(jìn)一步增加血腫對(duì)于周邊神經(jīng)元細(xì)胞的損傷，對(duì)于患者的預(yù)后具有負(fù)面影響[10]。陳琰姝等[11]對(duì)腦出血不同預(yù)后患者的HbA1c水平分析發(fā)現(xiàn)，隨著患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的升高，患者的HbA1c水平呈現(xiàn)顯著升高趨勢(shì)，與本研究一致。在腦出血的病情進(jìn)展中，由于腦組織的氧氣供應(yīng)以及能量供應(yīng)的顯著降低，患者Lac水平顯著升高，這在以往的研究中已被證實(shí)[12]。血清Lac對(duì)于膿毒癥以及心肌損傷具有重要意義，在疾病的進(jìn)展中，Lac水平的升高與血管的痙攣以及彌漫性出血顯著相關(guān)。而本研究在對(duì)患者血液Lac水平的分析中，采用的是動(dòng)脈血，動(dòng)脈血中Lac水平更有助于評(píng)估腦組織的損傷[13]。在本研究中，隨著患者預(yù)后的不良進(jìn)展，患者的Lac水平明顯升高，提示局部病灶部位的腦組織的無氧呼吸作用顯著升高。曲鑫等[14]在對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者Lac水平的分析中發(fā)現(xiàn)，患者的生存情況與Lac水平呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，與本研究相互印證。在生物學(xué)中，PD-1陽性的T細(xì)胞通常被認(rèn)為是較為疲憊的效應(yīng)細(xì)胞，通過對(duì)患者的功能效應(yīng)以及擴(kuò)增指數(shù)的降低，進(jìn)而在一定程度上增強(qiáng)患者腦組織細(xì)胞的擴(kuò)增[15]。而在本研究中，隨著患者PD-1水平的顯著升高，提示患者腦組織的免疫功能顯著呈現(xiàn)疲勞狀態(tài)，而對(duì)于局部病灶部位的炎性反應(yīng)及其代謝產(chǎn)物的清除能力不足，也在一定程度上加大了患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

在不良預(yù)后的多因素分析中，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者免疫細(xì)胞對(duì)于局部組織的清除血腫能力下降，患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。而隨著病情的加重，同時(shí)在開顱手術(shù)氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響下，患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上也增加。有研究報(bào)道顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的抗打擊能力顯著降低，同時(shí)患者的血管脆性顯著增強(qiáng)，在手術(shù)過程中患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)水平顯著升高，而隨著疾病的進(jìn)展，其不良預(yù)后造成的局部病灶部位的缺氧狀態(tài)顯著加劇，對(duì)于患者具有負(fù)面意義[15]。隨著出血量的顯著升高，局部病灶部位的炎性反應(yīng)加劇，對(duì)于患者的預(yù)后具有負(fù)面調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，急診動(dòng)脈瘤破裂腦出血患者入院時(shí)HbA1c、Lac及PD-1水平與其預(yù)后不良明顯相關(guān)，年齡較大、開顱手術(shù)、出血量較大以及Hunt-Hess分級(jí)的升高會(huì)造成患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。