賈茜鈺，龐海東，王 昱，范 開，林珈好,2*

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué) 動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京 100193；2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué) 中獸醫(yī)藥創(chuàng)新中心，北京 100193)

椎間盤疾病(intervertebral disc disease,IVDD)是犬常見的脊髓功能障礙原因，最易發(fā)生于胸腰椎結(jié)合處。該病癥是由椎間盤變性并向背側(cè)或腹側(cè)突出，對(duì)脊髓、脊神經(jīng)或神經(jīng)根造成壓迫，而引發(fā)不同程度神經(jīng)功能障礙。其中,椎間盤突入椎管內(nèi)壓迫脊髓者，又稱椎間盤突出癥(intervertebral disc herniation,IVDH)[1-2]。

此類病癥的西醫(yī)治療方法分為外科手術(shù)治療和保守治療，前者通過椎間盤開窗術(shù)、椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)、椎弓根切除術(shù)等術(shù)式達(dá)到移除椎間盤突出物壓迫的目的；后者則主要使用非甾體類抗炎藥物、阿片類藥物和肌肉松弛藥物控制疼痛，并輔以限制活動(dòng)。早年的文獻(xiàn)中提到，國外治療該病癥的首選治療方法是外科手術(shù)[3-5]，但近年來國內(nèi)外學(xué)者也將研究方向轉(zhuǎn)至以針灸為代表的中獸醫(yī)保守治療方法，并取得了一定的研究成果。

1 發(fā)病原因

從中醫(yī)角度講，椎間盤疾病屬于痹證、痿證的范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有對(duì)其癥狀的描述，如《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“脊痛，腰似折，髀不可以屈，腘如結(jié)，腨如裂，是為踝厥”。

該病癥發(fā)生發(fā)展的根本是氣血淤滯[3]，具體可分為兩種情況。一者以腎氣虛損為主要原因，兼有外邪而致發(fā)病。腎主骨生髓，因年老或久病而致腎虛筋脈失養(yǎng)，此時(shí)若遇負(fù)重閃挫、跌撲撞擊便容易導(dǎo)致局部氣滯血淤；或遇風(fēng)寒濕邪客于營衛(wèi)，亦可致經(jīng)脈不和，氣血運(yùn)行不暢而引發(fā)疼痛[2,6]。

二者主要由外邪引起，不當(dāng)外力的作用導(dǎo)致腰部經(jīng)脈受阻而發(fā)病。隨著病程的延長，因經(jīng)絡(luò)不通又可導(dǎo)致腎氣虛弱、肝血不足，疼痛不思飲食而損傷脾氣，進(jìn)一步加重骨痿、筋爪失養(yǎng)、肌肉萎縮的癥狀。

胸腰椎間盤疾病的病位在脊柱?！峨y經(jīng)·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”，脊柱恰是督脈主干所在。又有《靈樞·經(jīng)脈》云：“督脈之別，名曰長強(qiáng)，挾膂上項(xiàng)，散頭上，下當(dāng)肩胛左右，別走太陽，入貫膂”，足太陽膀胱經(jīng)行于督脈兩側(cè)，二者在背部有經(jīng)脈、經(jīng)別相通。因此該病癥主要責(zé)于督脈與膀胱經(jīng)的病變。

綜上所述，胸腰椎間盤疾病的發(fā)病原因可總結(jié)為腎氣不足、外邪侵入導(dǎo)致督脈和足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)脈閉阻、經(jīng)氣不通，引起疼痛、遲緩、肢體不用。

2 治療方法

2.1 白針治療

白針治療是單純采用針刺進(jìn)行治療的方法[7]，具體的治療方案應(yīng)包括選穴、補(bǔ)瀉手法、留針時(shí)間及療程。在不同的報(bào)道中留針時(shí)間為20 min～30 min，治療頻率為每周1次～7次不等。關(guān)于針灸的補(bǔ)瀉手法，大多數(shù)研究中未明確記錄，或采用平補(bǔ)平瀉手法。

基于前述發(fā)病原因，在針灸治療胸腰椎間盤疾病時(shí)應(yīng)以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎為主。選穴主要可分為局部取穴與遠(yuǎn)端取穴。局部取穴主要選取病位周圍的督脈和足太陽膀胱經(jīng)穴位，如命門、百會(huì)、腎俞、大腸俞、關(guān)元俞，疏通阻滯的經(jīng)氣，使其濡養(yǎng)肢體，緩解疼痛、恢復(fù)功能。遠(yuǎn)端取穴主要選擇后肢上足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)的穴位，如委中、環(huán)跳、陽陵泉，此二經(jīng)分別與足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)互為表里，可補(bǔ)益腎精肝血。另有經(jīng)外奇穴如六縫、尾根、尾尖，這些穴位位于肢體末梢，有助于恢復(fù)后肢的氣血運(yùn)行。

在國內(nèi)的相關(guān)報(bào)導(dǎo)中，治療犬胸腰椎間盤疾病選用百會(huì)、后三里、環(huán)跳穴較多，也有部分使用膀胱俞、懸樞、六縫等穴位。相比之下，國外相關(guān)報(bào)導(dǎo)中使用百會(huì)穴較少，而選用腎俞、陽陵泉的治療方案較多。另外，在國外報(bào)導(dǎo)中均未提及尾根、尾尖和六縫的應(yīng)用(表1)。

表1 針灸治療犬胸腰椎間盤疾病的主要穴位選擇

王雷等人提到，對(duì)于排尿障礙的患犬，選取膀胱俞、腎俞、氣海俞進(jìn)行治療[8]。HAYASHI A M等提到，環(huán)跳穴用于無輕癱癥狀的1、2級(jí)神經(jīng)功能障礙患犬，而對(duì)于有輕癱、麻痹或尿潴留癥狀的患犬則選用長強(qiáng)穴代替環(huán)跳穴進(jìn)行治療[15]。但除此2篇報(bào)道外，在現(xiàn)有的研究報(bào)道中均使用了固定的針灸處方，選用的穴位不因患犬癥狀的差異而調(diào)整。

2.2 電針治療

電針治療是將針刺與電療技術(shù)相結(jié)合的現(xiàn)代針灸技術(shù)，在治療犬胸腰椎間盤疾病方面多有應(yīng)用[7]。與白針治療相比，一般在使用電針的治療方案中每次針灸間隔時(shí)間稍長、留針時(shí)間較短[5,15-17]。除了穴位的選擇，電針治療還涉及到電針頻率和組穴的選擇。

不同研究中關(guān)于電針頻率的選擇存在差異較大，而根據(jù)付宏偉等人的研究，電針參數(shù)正是影響其治療效果的重要因素[18]。HAYASHI A M等在兩篇研究報(bào)道中均采用了3 Hz與100 Hz各3 s交替刺激的方案。他們認(rèn)為這種高、低頻交替刺激的方式有利于促進(jìn)4種阿片肽類物質(zhì)(強(qiáng)啡肽A，β-內(nèi)啡肽，內(nèi)啡肽，腦啡肽)的釋放[15,17]。Han H J等在其研究中使用2 Hz 5 s、15 Hz 3 s交替刺激的方案。他們認(rèn)為高于15 Hz的電刺激對(duì)于急性疼痛具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，而低頻刺激能更有效地控制慢性疼痛，因此使用兩種頻率交替的治療方案以期得到更明顯的鎮(zhèn)痛效果[4]。Joaquim Jean G F等也使用了2 Hz與15 Hz交替刺激的方案。他們認(rèn)為低頻電刺激更適用于脊髓壓迫類損傷的治療，而高于100Hz的電刺激可能會(huì)影響椎間盤的修復(fù)[16]。劉金鳴等人在兩項(xiàng)相關(guān)研究中均使用了20 Hz，其理論依據(jù)是該頻率的電刺激可產(chǎn)生的P物質(zhì)量最大，而該物質(zhì)與神經(jīng)再生相關(guān)[10,19]。此外，還有Kim S H等使用30 Hz 10 min、80 Hz～120 Hz 10 min的方案[5]；吉才回等人使用15 Hz 30 min的方案[11]；李國瑞使用80 Hz～100 Hz 15 min、8 Hz～10 Hz 15 min的方案[12]。但均未對(duì)其治療方案的制定依據(jù)做出進(jìn)一步解釋。

各項(xiàng)研究中電針組穴的選擇較為多樣，以組穴部位為例，有局部穴位之間組穴(如腎俞與脾俞)、遠(yuǎn)端穴位之間組穴(如后三里與陽陵泉)、局部穴位與遠(yuǎn)端穴位進(jìn)行組穴(如百會(huì)與后三里)，此外還有多個(gè)穴位進(jìn)行組穴的情況(如后三里、太溪與昆侖)。一般組穴中涉及到兩個(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)端穴位時(shí)，會(huì)選擇同側(cè)肢體上的穴位進(jìn)行組穴。

2.3 激光針灸治療

激光針灸治療是使用低強(qiáng)度激光束代替針刺對(duì)穴位進(jìn)行刺激的治療方法，除對(duì)穴位產(chǎn)生刺激外，激光還具有熱效應(yīng)、光生物效應(yīng)等多種生物效應(yīng)。與傳統(tǒng)針灸相比，激光針灸具有無損、安全、易操作、遠(yuǎn)期療效的優(yōu)點(diǎn)[7,20]。

根據(jù)激光儀中工作物質(zhì)的不同可分為氦氖激光、二氧化碳激光、半導(dǎo)體激光等。在小動(dòng)物臨床領(lǐng)域，氦氖激光和二氧化碳激光已廣泛應(yīng)用于椎間盤疾病、消化道疾病、結(jié)膜炎、乳腺炎等多種疾病，但仍缺乏相關(guān)的系統(tǒng)研究[3,21]。在犬椎間盤疾病的治療方面，僅陳書琳[3]在一項(xiàng)前瞻性研究中對(duì)比了配合氦氖激光與單獨(dú)白針治療的效果差異，該研究中氦氖激光治療的選穴為病位周圍的督脈穴位，照射時(shí)間為30 min。此外，人醫(yī)方面也有應(yīng)用半導(dǎo)體激光對(duì)腰椎間盤疾病進(jìn)行激光針灸治療的臨床研究，研究表明其治療效果良好[22-23]。但在動(dòng)物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未見相關(guān)報(bào)道。

3 治療效果

3.1 針灸的治療效果

王雷等在對(duì)90例犬椎間盤突出癥病例進(jìn)行的回顧性研究中，將動(dòng)物恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能、能站立并緩慢行走、病情嚴(yán)重者恢復(fù)后肢自主移動(dòng)均定義為治療有效。經(jīng)過針刺、水針與按摩結(jié)合的治療后，后肢感覺尚存的動(dòng)物治療有效率達(dá)90%以上，與之相比，后肢疼痛消失的病例治療有效率較低，為45.5%。該研究認(rèn)為針灸治療的副作用較小、后遺癥較少、治療花費(fèi)較少，與其他治療方法相比更容易被動(dòng)物主人接受[8]。

3.2 電針與藥物治療的效果比較

Han H J等對(duì)80例犬胸腰椎間盤突出癥病例進(jìn)行回顧性研究，比較藥物治療與配合電針進(jìn)行保守治療的效果差異。藥物治療以潑尼松為主，輔以西米替丁和米索前列醇進(jìn)行消化道管理，視情況添加抗生素以控制尿路感染。結(jié)果表明，兩種治療方案的效果差異主要體現(xiàn)在恢復(fù)行走所需時(shí)間和恢復(fù)率，以及背部疼痛消失所需時(shí)間，配合電針治療的犬恢復(fù)更快、恢復(fù)率更高。而在胃腸道反應(yīng)的發(fā)生比例和排尿障礙改善方面，則無顯著差異[4]。

Hayashi A M等對(duì)50例犬胸腰椎間盤疾病病例進(jìn)行了相關(guān)研究，比較了藥物治療與配合電針治療的效果差異。藥物治療以潑尼松為主，兼有曲馬多用于疼痛管理。研究者對(duì)患犬的神經(jīng)功能障礙進(jìn)行了分級(jí)，并分別給出了治療成功的判定標(biāo)準(zhǔn)(表2)。數(shù)據(jù)表明，配合電針治療的整體治療成功率(88.5%)顯著高于單獨(dú)使用藥物治療(58.3%)。分別比較兩組中各神經(jīng)功能障礙等級(jí)的情況則顯示，兩種方案在3、4級(jí)神經(jīng)功能障礙患犬的治療成功率有顯著差異，而在癥狀較輕的1、2級(jí)和癥狀最嚴(yán)重的5級(jí)神經(jīng)功能障礙患犬中則無顯著差異[15]。

表2 神經(jīng)功能障礙分級(jí)與治療成功標(biāo)準(zhǔn)

Yang J W等利用異物插入建立犬脊髓損傷模型，除比較藥物治療和配合電針治療外，還設(shè)置了單獨(dú)使用電針進(jìn)行治療的分組。其中藥物治療以甲基強(qiáng)的松龍琥珀酸鈉為主，輔以西米替丁和米索前列醇。試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，兩種治療方法單獨(dú)使用時(shí)療效無顯著差異，而使用電針配合治療的犬恢復(fù)姿勢(shì)反射的平均時(shí)間顯著短于兩種單獨(dú)治療方法[14]。

3.3 電針與手術(shù)治療的效果比較

Joaquim Jean G F等對(duì)40例因胸腰椎間盤疾病導(dǎo)致長時(shí)間(>48 h)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙(4、5級(jí))的病例進(jìn)行回顧性研究，比較了減壓手術(shù)、電針治療及術(shù)后電針治療的效果差異。研究者將治療成功定義為：在接受治療后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)獨(dú)立行走和深部痛覺，神經(jīng)功能障礙分級(jí)降至1、2級(jí)。研究顯示，對(duì)于此類癥狀嚴(yán)重且就醫(yī)較晚的病例，電針治療的成功率顯著高于減壓手術(shù)治療，而術(shù)后電針治療的成功率介于前述二者之間[16]。

4 針灸原理

就中醫(yī)理論而言，針灸治療胸腰椎間盤疾病主要是疏通氣血、補(bǔ)益肝腎。而近年來也有研究者嘗試從西醫(yī)角度對(duì)針灸治療該病癥的原理進(jìn)行研究，對(duì)針灸原理的解釋可歸納如下。

4.1 緩解疼痛

多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明，針灸刺激可調(diào)節(jié)多種神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，如可促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放，減少5-羥色胺的釋放。其中內(nèi)源性阿片肽與μ-阿片受體結(jié)合可抑制炎性疼痛，對(duì)機(jī)體疼痛的調(diào)節(jié)起到重要作用[24,25]，這正是HAYASHI A M等選定其電針頻率的原因[15]。而5-羥色胺屬于致痛物質(zhì)，其與受體結(jié)合可引起疼痛[24,25]。此外，疼痛時(shí)還伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，引起交感神經(jīng)的活動(dòng)亢進(jìn)，針灸刺激可抑制這一過程[24,25]。

4.2 緩解局部炎癥

有研究表明，脊髓壓迫程度與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之間并無明顯的相關(guān)性，而局部炎癥則對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)展更為重要[16]。發(fā)生椎間盤疾病時(shí)，其周圍組織中的炎性物質(zhì)濃度升高，引起局部炎癥、疼痛過敏和神經(jīng)根損傷。針灸可通過局部刺激減少組胺、激肽等炎性物質(zhì)的釋放，從而緩解局部炎癥引起的水腫、血管舒縮、組織缺氧和疼痛[5,14]。

4.3 緩解神經(jīng)根壓迫

針灸刺激可緩解病變部位周圍肌肉的緊張狀態(tài)，從而相對(duì)增寬椎間隙，這有利于膨出的纖維環(huán)通過椎間隙的負(fù)壓作用還納，以減緩其對(duì)神經(jīng)根的壓迫及由此造成的疼痛[3]。同時(shí)，針灸緩解局部炎癥的作用也有利于減輕因炎性水腫和充血造成的神經(jīng)根壓迫[5,14]。

4.4 促進(jìn)修復(fù)與再生

研究顯示腰椎間盤疾病病例中常見不同程度的微循環(huán)障礙，刺激局部穴位可改善微循環(huán)機(jī)能，增加血流量和血液濃度，使血流速度趨于正常[3,12]。加之針刺可促進(jìn)神經(jīng)肽的釋放，二者共同作用，加快組織修復(fù)和軸突再生。這可以減少瘢痕組織形成及由此導(dǎo)致的脊髓壓迫，同時(shí)也可使新生成的軸突與原有軸突連接更為緊密[14]。刺激遠(yuǎn)端穴位時(shí)在肢體末端產(chǎn)生本體感覺，通過脊髓向上呈遞至腦，再由傳出神經(jīng)傳遞回肢體。這種刺激也有利于此通路上神經(jīng)的修復(fù)和再生[19]。

5 展望

近年來關(guān)于針灸治療犬胸腰椎間盤疾病的研究報(bào)道多出自韓國、巴西等國，包括數(shù)篇對(duì)大量病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的回顧性和前瞻性研究。而國內(nèi)的相關(guān)報(bào)道則以單個(gè)或少量病例為主，大規(guī)模的回顧性研究僅在2005年時(shí)有1篇[8]。針灸治療在我國的應(yīng)用由來已久，相較于其他國家，民眾對(duì)此的接受程度也更高，臨床上積累了大量相關(guān)病例。對(duì)于如此豐富的病例資源，應(yīng)更有效地加以利用，對(duì)前人的研究結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證，同時(shí)對(duì)現(xiàn)有研究中的不足之處進(jìn)行補(bǔ)充。

現(xiàn)有研究已對(duì)針灸治療此類病癥的效果有了多維度的比較，有不同神經(jīng)功能障礙等級(jí)之間療效的對(duì)比，也有與藥物治療、手術(shù)治療及多手段聯(lián)合治療的對(duì)比。但在絕大多數(shù)研究中，均使用完全固定的針灸處方，而不根據(jù)患犬癥狀的嚴(yán)重程度或辨證不同進(jìn)行穴位和治療頻率的調(diào)整。雖然在研究中使用固定治療方案得到的數(shù)據(jù)更具可比性和說服力，但在臨床應(yīng)用時(shí)，醫(yī)生多會(huì)根據(jù)患犬癥狀調(diào)整治療方案，如此能更有針對(duì)性地進(jìn)行治療。

在此后的研究中，考慮進(jìn)一步增加臨床病例樣本量，以增強(qiáng)臨床研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)可信度。同時(shí)結(jié)合中獸醫(yī)理論、臨床醫(yī)生的診療經(jīng)驗(yàn)與已有研究成果，建立犬IVDD中獸醫(yī)辨證分型及對(duì)應(yīng)的針灸治療方案。通過將此診療方案回歸臨床驗(yàn)證其療效，以期建立犬IVDD針灸診療指南，規(guī)范指導(dǎo)此類疾病的臨床診療。