楊祎琳 楊明仲

（云南省第六強制隔離戒毒所，云南芒市 678400）

肺結(jié)核是一種傳染性極強的疾病，尤其戒毒場所性質(zhì)較為特殊，給我所的肺結(jié)核防治工作帶來了極大的風險和挑戰(zhàn)，為加強我所結(jié)核病防治并規(guī)范開展結(jié)核病治療，杜絕所內(nèi)交叉感染，保障場所持續(xù)安全穩(wěn)定，全方位落實結(jié)核病防治策略及措施，結(jié)合我所實際，以我所醫(yī)院的防治方法以及防治過程為基礎(chǔ)，進行了如下研究。

1 研究對象

研究對象為2020年6月—2021年7月，為云南省某強制隔離戒毒所的207例肺結(jié)核戒毒人員。

2 結(jié)核病的基本概況

2.1 概述

（1）肺結(jié)核是結(jié)核分歧桿菌感染了肺部所引起的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病。（2）在我國，肺結(jié)核其發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)排全國第二，屬于乙類法定報告?zhèn)魅拘约膊　＃?）HIV感染者、糖尿病患者、免疫力低下者易感。（4）一般患該疾病者預后良好，大部分患病者可治愈。

2.2 疾病定義

結(jié)核病是由于結(jié)核桿菌感染了機體所引起的一種慢性傳染性疾病，可累及全身多個臟器；其中以肺結(jié)核尤為常見。這是一種由結(jié)核分歧桿菌感染了肺部所引起的呼吸系統(tǒng)傳染病，病灶主要發(fā)生于肺部等部位，排菌病人是主要的傳染源。除少部分可急性發(fā)病外，臨床上多表現(xiàn)為慢性發(fā)病過程。

2.3 疾病類型

結(jié)核?。òǚ谓Y(jié)核）分類法對其診斷、治療和預防起到至關(guān)重要的作用。目前，我國施行《結(jié)核病分類（WS196-2017）》標準，其分為結(jié)核分歧桿菌潛伏性感染者、活動性的結(jié)核病及非活動性的結(jié)核病。

肺結(jié)核可分為以下三大類：

（1）結(jié)核分歧桿菌潛伏性感染者：人體內(nèi)（氣管、肺組織、胸膜和支氣管）感染了結(jié)核分歧桿菌，但實際上沒有發(fā)生結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，沒有臨床檢驗學或者醫(yī)學影像學方面活動期存在結(jié)核的真證據(jù)。（2）活動性肺結(jié)核：具有肺結(jié)核相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分歧桿菌病理學、影像學、病原學等檢查有活動性肺結(jié)核的證據(jù)，這類肺結(jié)核具有較強的傳染性，我所少部分的學員處于該階段，為我所重點加強防護的階段。（3）非活動性肺：無活動期肺結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，檢驗學檢查陰性，影像學檢查符合一種或多種表現(xiàn)，并排除他因所導致的肺部影像改變，故可診斷為非活動性肺結(jié)核。

2.4 傳播途徑

肺結(jié)核的主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫傳播。

在肺結(jié)核患者咳痰、咳嗽、打噴嚏、唱歌、交談時，可能把含有結(jié)核分歧桿菌的微滴從呼吸道散播至空氣中，并可在空氣中停留數(shù)小時，若被他人不慎吸入則可引起感染。

注：肺結(jié)核的最主要傳染源為痰中帶菌的肺結(jié)核強戒學員，因此，結(jié)核分歧桿菌潛伏性感染者、非活動期肺結(jié)核強戒學員一般不具有傳染性，而活動性肺結(jié)核患者通常具有很強的傳染性。

2.5 診斷標準[4]

（1）感到乏力、近期體重下降、不明原因發(fā)熱。（2）發(fā)生咳痰，X射線胸片、胸部CT示肺部浸潤性改變。（3）痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌結(jié)果陽性。（4）痰液涂片抗酸染色陽性。（5）結(jié)核菌素試驗陽性。

3 肺結(jié)核的篩查及管理

綜上所述，從肺結(jié)核的分類、傳播途徑、病因及診斷等方面上，我們對肺結(jié)核進行相對的篩查及管理以更好地防治肺結(jié)核。

3.1 肺結(jié)核的篩查

（1）對新入所的學員進行仔細地詢問以及進行所內(nèi)的初步檢查（胸部DR），如有自訴患有肺結(jié)核、有相關(guān)臨床癥狀以及胸部DR顯示患有肺結(jié)核可能的學員，立即帶往所外社會醫(yī)院進行進一步的胸部CT檢查，并進行相關(guān)的實驗室檢查（痰檢、痰DNA、血常規(guī)、肝腎功）。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立馬與管理大隊溝通并對其進行相關(guān)的醫(yī)學隔離及常規(guī)隔離，如：佩戴醫(yī)用口罩、定期大范圍消毒、進行單獨樓層管理等。（2）所內(nèi)日常定期體檢、醫(yī)學觀察、重點學員篩查，做到不漏診，不延誤患病學員的管控以及治療。（3）對已確診的肺結(jié)核學員定期進行痰檢、血常規(guī)、肝腎功、胸部CT等相關(guān)復查，掌握了解患病學員的身體狀況以及病情的發(fā)展過程，并和大隊管理警察進行及時有效地溝通，對不同階段、類型的結(jié)核病學員進行適當?shù)母綦x調(diào)整，做到使病情不反復，更好地在結(jié)核病的防治上避免所內(nèi)的交叉感染。

3.2 肺結(jié)核的治療[5]

（1）主要就是化學藥物治療，常用的藥物有利福平、鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇和吡嗪?；蕖绷螂?。

（2）治療結(jié)核的五個原則：患者有不排菌和排菌之別，臨床上分為初治和復治，結(jié)核菌有處于休眠靜止期及繁殖生長期之分。合理的劑量、科學的用藥方法，足夠的療程，且要規(guī)律、早期用藥，才能達到治愈。缺少哪一個環(huán)節(jié)都可能導致治療失敗。1）早期：特別要做到早診斷、早治療、早期治療以免破壞組織，造成修復的困難，一旦確診后立即用藥，早期治療可利于病變吸收消散及時。如不及時治療會造成疾病的不愈，既有延誤病情的可能，還有造成所內(nèi)交叉感染的風險，不利于維持戒毒場所的安全穩(wěn)定。2）聯(lián)合：一般聯(lián)合應用二種或二種以上的抗結(jié)核藥物以保證療效和防止產(chǎn)生耐藥性，減少藥物的毒副作用，無論初治還是復治患者均要聯(lián)合用藥、臨床上治療失敗的原因通常是由于單一的用藥造成治療上的困難導致病情得不到有效的治療和控制。這既可避免和延緩耐藥性的產(chǎn)生，又能提高殺菌效果。從而使化學藥物治療方案取得最好的療效。并能縮短治療過程，減少不必要的經(jīng)濟浪費。3）適量：要想達到治療目的，就要適當用藥，幾乎所有的抗結(jié)核藥物都有對人體的毒副作用，如劑量不足，血液的藥物濃度過低，達不到殺菌、抗菌的目的、易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大，則血液的藥物濃度過高，對神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、特別對肝肺產(chǎn)生毒副反應，故用藥應恰到好處。4）規(guī)律：我所醫(yī)院通常在?？漆t(yī)生指導下規(guī)律監(jiān)督服藥，因為結(jié)核菌是一種分裂周期長，生長繁殖緩慢殺滅困難大的頑固性細菌。在治療上必須做到規(guī)律用藥，如果用藥不當，癥狀緩解就停用，必然導致耐藥的發(fā)生，造成治療失敗。為避免日后治療更加困難，我所醫(yī)務(wù)人員對規(guī)律用藥做到了一絲不茍。5）全程：所謂的全程用藥就是醫(yī)生根據(jù)患者的病情判定化學藥物方案，目前我所主要采用短期的強化治療，一般由醫(yī)院的?？漆t(yī)生與我所醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員全程監(jiān)督指導，療程通常在6-8個月。抗結(jié)核的化學藥物治療對結(jié)核病的病情發(fā)展控制起到?jīng)Q定性的作用，合理的化學藥物治療可使大部分患者病灶基本全部滅菌、痊愈。

4 后續(xù)病情發(fā)展過程

預后：如表1所示，我所肺結(jié)核治愈率較高，肺結(jié)核戒毒學員遵循醫(yī)囑，合理規(guī)范用藥后，一般預后良好，大多數(shù)可治愈。癥狀通常在治療2～3周后開始消退。

4.1 預防并發(fā)癥

（1）積極及時地治療，避免導致永久性肺損傷；（2）避免感染傳播到其他臟器，如：腸、肝等重要臟器；（3）抗結(jié)核病藥物可能帶來不良反應，如肝功能異常、視力變化、橙色或棕色淚眼或尿液、皮疹、末梢神經(jīng)麻木、痛風發(fā)作等特殊情況。遇到不可避免的特殊情況，我所醫(yī)院會及時與社會醫(yī)院的專科醫(yī)生取得聯(lián)系，對出現(xiàn)此類情況的患病學員進行合理的對癥支持治療，降低感染、惡化，避免演變成散播性疾病，保證戒毒場所的安全穩(wěn)定。

4.2 日常生活的管理

（1）我所醫(yī)院定期排查分類肺結(jié)核戒毒學員。

1）結(jié)核桿菌潛伏者沒有傳染性，所以日常生活無特殊注意事項；2）對于活動性肺結(jié)核學員，需要盡量避免與他人接觸；3）對于非活動性肺結(jié)核學員，日常做好與未患病學員及警察職工的防護措施。

（2）與大隊進行有效溝通，并且定期對患病學員開展相關(guān)的學習教育講座。1）肺結(jié)核戒毒學員在咳嗽、打噴嚏時，應相互避讓、遮掩口鼻；2）不隨地吐痰，要將痰液吐在痰盂缸里并進行每日消殺；3）盡量使患病學員不與過多人員接觸，避免發(fā)生所內(nèi)交叉感染。

（3）鑒于肺結(jié)核屬于乙類法定報告?zhèn)魅静?，我所醫(yī)院與所外醫(yī)院及時對接做好肺結(jié)核戒毒學員的病例報告、轉(zhuǎn)診、登記和管理工作。

5 討論

因肺結(jié)核是一種傳染性較強的疾病，故我所收治患有結(jié)核的強戒人員也會引起警察職工及一般的強戒人員的恐慌，但據(jù)調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過1年多以來的治療管控，我所目前能做到相應的診療以及管理措施，及時與所外醫(yī)院溝通，嚴格實行結(jié)核病的管控制度，做到日常防護、消殺、隔離、治療及善后，并定期對警察職工進行相關(guān)體檢，保障警察職工的身體健康與生命安全。目前我所存在的肺結(jié)核得到了有效的控制，確保了無所內(nèi)交叉感染及職業(yè)暴露，有效維護好我所的場所安全穩(wěn)定。但是由于戒毒人員自身身體素質(zhì)、個體差異較為明顯，臨床表現(xiàn)也不盡相同，加之戒毒場所特殊的環(huán)境，故戒毒人員的肺結(jié)核防治任務(wù)依舊十分艱巨。