石泓哲

國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科，北京100021

血尿是指尿液中帶血的特定情況。血尿可以是肉眼可見(jiàn)的（肉眼血尿）或僅在顯微鏡下可見(jiàn)的（鏡下血尿）。文獻(xiàn)報(bào)道的無(wú)癥狀血尿發(fā)生率為1.7%～31.1%；一般臨床工作中，血尿的發(fā)生率通常為4%～5%。甜菜類食物、一些帶顏色的藥物、部分月經(jīng)出血或胃腸系統(tǒng)出血也可能混入尿液，使尿色變紅。發(fā)生肌紅蛋白尿（橫紋肌溶解癥）或血紅蛋白尿（溶血）時(shí)，尿液也可以呈紅色或黑色。確診血尿需要通過(guò)尿沉渣中紅細(xì)胞的定性和定量的鏡下檢查證實(shí)。每升尿液含1 ml血液或顯微鏡下每個(gè)高倍視野＞50個(gè)紅細(xì)胞就可以發(fā)生肉眼可見(jiàn)的血尿。肉眼血尿的顏色與出血量相關(guān)：鮮紅色、粉紅色至番茄醬色的血尿一般是新鮮動(dòng)脈出血，暗紅色至紅葡萄酒色的血尿一般是靜脈出血，深棕色至黑色的血尿中的血來(lái)源于泌尿系統(tǒng)陳舊血塊的溶解。

若顯微鏡下每個(gè)高倍視野中≥3個(gè)紅細(xì)胞一般就可以診斷為鏡下血尿。由于缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)，目前，各個(gè)臨床指南對(duì)血尿特別是無(wú)癥狀的鏡下血尿，沒(méi)有一致的診斷和治療建議。鏡下發(fā)現(xiàn)的紅細(xì)胞中畸形細(xì)胞的百分比有助于鑒別鏡下血尿是否來(lái)源于腎小球。紅細(xì)胞鑄型、大量形態(tài)異常的紅細(xì)胞或存在超過(guò)5%的棘細(xì)胞，均表明存在腎小球血尿，這種情況下需要轉(zhuǎn)診至腎臟內(nèi)科。鏡下血尿通常是良性的，肉眼血尿中存在一定比例的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，建議對(duì)所有肉眼血尿的患者進(jìn)行泌尿外科會(huì)診。

肉眼血尿最常見(jiàn)的原因是下尿路感染，尤其是來(lái)自于膀胱的感染導(dǎo)致的血尿最為常見(jiàn)，其次需要考慮的原因是泌尿系統(tǒng)結(jié)石。老年患者中，泌尿系統(tǒng)腫瘤或良性的前列腺增生也可以導(dǎo)致血尿，其他因素還包括過(guò)度運(yùn)動(dòng)、使用阿司匹林或華法林等口服抗凝藥物等。病史和體檢中有癥狀的肉眼血尿伴腰痛或腎絞痛是泌尿系結(jié)石的典型表現(xiàn)，但無(wú)痛肉眼血尿可能與泌尿系統(tǒng)腫瘤有關(guān)。約10%的血尿是由泌尿系統(tǒng)腫瘤引起的，在引起血尿的泌尿系統(tǒng)腫瘤中，70%～90%是膀胱癌，10%～30%是腎癌、腎盂輸尿管癌或前列腺癌。肉眼血尿、男性、＞60歲、吸煙和接觸化學(xué)制品是泌尿系統(tǒng)腫瘤的危險(xiǎn)因素。對(duì)所有年齡≥35歲且無(wú)明顯良性病因的血尿患者均需進(jìn)行全面的檢查和評(píng)估。吸煙是泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，特別是尿路上皮癌發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素。吸煙會(huì)使患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)至少增加3倍，男性50%～66%的膀胱癌與吸煙有關(guān)，女性25%的膀胱癌與吸煙有關(guān)。大量接觸染料、橡膠、紡織品、油漆、皮革和化學(xué)品的人群膀胱癌的患病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

對(duì)引起血尿的泌尿系統(tǒng)腫瘤的檢查需要采用影像學(xué)技術(shù)。從檢查的敏感性來(lái)看，首選的方法是CT尿路造影（computed tomography urography，CTU）或磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）。但是從成本-效果分析來(lái)看，通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及泌尿系統(tǒng)超聲檢查就可以做出初步判斷。如果在基礎(chǔ)檢查中發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素或異常，則進(jìn)一步進(jìn)行尿道膀胱鏡檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查，如果基礎(chǔ)檢查和尿道膀胱鏡檢查均未能排除腫瘤診斷，需要進(jìn)行進(jìn)一步包括CT和MRI的泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查。

嚴(yán)重血尿患者的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥是血塊引起的急性尿潴留，血尿引起的尿潴留患者需要用三腔導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱引流和沖洗，可以排空膀胱尿液，使尿液的排出不再被膀胱中的血凝塊阻礙。嚴(yán)重血尿需要急診入院的情況主要包括：生命體征不穩(wěn)定、腎功能不全甚至惡化、腎功能衰竭、貧血、凝血相關(guān)疾病、嚴(yán)重出血伴血栓形成和難以控制的疼痛。

若發(fā)生血尿后經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)引起血尿的病因也不能掉以輕心，需要定期門診繼續(xù)隨訪3年。