羅然，李賢富，陳俊安，劉文君

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放療科，醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川省腫瘤學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，四川 南充 637000

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，也是女性惡性腫瘤死亡的第二大常見原因。體外照射加近距離放療的模式一直作為宮頸癌根治性放療的標(biāo)準(zhǔn)模式。近年來(lái)，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，宮頸癌治療效果提高，患者生存期得到延長(zhǎng)，病死率也顯著降低。世界衛(wèi)生組織2018年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，宮頸癌死亡人數(shù)占所有腫瘤死亡人數(shù)的比例在2008—2018年的10年間從8.2%下降到7.5%。因此，宮頸癌患者生活質(zhì)量越來(lái)越引起人們的關(guān)注，尤其社會(huì)進(jìn)步、人們對(duì)生活質(zhì)量要求日益提高使得許多患者對(duì)放療后性生活質(zhì)量也更加重視，作為腫瘤放療科醫(yī)師應(yīng)該密切關(guān)注宮頸癌患者放療后的性生活狀況。Wang等調(diào)查中國(guó)120名腫瘤放射學(xué)家對(duì)接受放療的宮頸癌患者提出性問題咨詢的態(tài)度，發(fā)現(xiàn)只有39.2%的腫瘤放射學(xué)家對(duì)宮頸癌放療患者的性生活提供了建議及指導(dǎo)。接受過性問題咨詢的腫瘤放射學(xué)家中88.1%的人認(rèn)為應(yīng)該處理患者的性生活問題；未接受過性問題咨詢的專家中，68.4%的人同樣認(rèn)為應(yīng)該處理患者性生活問題。而這些專家中只有5名（4.2%）接受過如何處理宮頸癌患者放療后性生活問題的專業(yè)培訓(xùn)?？梢钥闯瞿[瘤放射學(xué)家大多愿意處理宮頸癌患者的性生活問題，但是缺乏相關(guān)的專業(yè)知識(shí)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)宮頸癌患者性生活質(zhì)量的關(guān)注還不夠，并且目前沒有十分有效改善患者性功能障礙的治療手段。本文將綜述放療對(duì)宮頸癌患者性生活質(zhì)量的影響及處理方式。

1 宮頸癌放療對(duì)陰道、卵巢等組織器官的影響

在宮頸癌的治療中，無(wú)論是外照射還是近距離照射治療，陰道由于鄰近高劑量區(qū)而受到較高的劑量，易有放射性損傷，并且有些局部晚期宮頸癌患者，腫瘤直接侵犯陰道，放療時(shí)陰道受到的劑量更高。Kirchheiner等的研究發(fā)現(xiàn)，直腸陰道參考點(diǎn)（陰道后壁背側(cè)5 mm處）受照劑量分別為55、65、75、85、95 Gy時(shí)，放射性陰道損傷（≥2級(jí)）的發(fā)生率分別為16%、20%、27%、34%、43%。張愷鑠等的研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)近距離放療A點(diǎn)劑量≤24 Gy以及＞24 Gy時(shí)，患者發(fā)生放射性陰道損傷的概率分別為81.9%和94.5%。卵巢靠近宮頸，其最大耐受劑量（toxic dose，TD）50/5為625～1200 cGy，所以宮頸癌根治性放療中，卵巢也易受到放射損傷。李芳琴等研究放療對(duì)宮頸癌患者卵巢功能的影響，發(fā)現(xiàn)放療后患者雌二醇水平降低，黃體生成素及卵泡刺激素水平均升高，三維適形放療組患者卵巢功能減退率為22.9%，低于常規(guī)治療組的53.8%，并且生活質(zhì)量高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以看出，放射性陰道、卵巢損傷與宮頸癌放療方式密切相關(guān)。

陰道和外陰上皮細(xì)胞的快速更新使它們對(duì)放療的反應(yīng)非常敏感，盆腔放療后，急性放射不良反應(yīng)包括陰道紅斑、濕性脫皮和融合性黏膜炎。黏膜可表現(xiàn)為嚴(yán)重充血和黏膜下出血。這些不良反應(yīng)通常在放療后2～3個(gè)月內(nèi)消失。然而，有些患者陰道局部血管會(huì)逐漸受損，引起組織缺氧，可能導(dǎo)致上皮脫落、潰瘍形成和壞死。隨著時(shí)間變化，陰道壁逐漸變薄、粘連、萎縮和纖維化，往往會(huì)引起陰道彈性下降、變窄、縮短，最終導(dǎo)致陰道狹窄。這些放射性陰道損傷會(huì)影響患者的性生活質(zhì)量。放療引起的陰道損傷常常被忽視，因此，放療科醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注宮頸癌患者放療后的陰道損傷并及時(shí)干預(yù)處理，進(jìn)而減少由其引起的性功能障礙。

2 宮頸癌放療對(duì)性功能的影響情況

宮頸癌放療后的放射性陰道損傷是漸進(jìn)性的，在潛伏期后可能出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為陰道干燥、疼痛、潰瘍、出血、黏膜萎縮以及陰道閉鎖等癥狀，進(jìn)一步影響患者的性生活質(zhì)量。甄宏楠等的研究中宮頸癌放療患者性功能障礙發(fā)生率為98.5%。研究表明，宮頸癌患者放療后，尤其是接受了近距離放療后，性交困難、性高潮強(qiáng)度降低、性交痛發(fā)生率比健康女性分別高15.98%、13.91%、26.92%，表明宮頸癌患者較健康女性明顯存在更多的性功能障礙。

3 宮頸癌患者放療后性功能障礙的治療方式

3.1 科普、心理咨詢及教育

宮頸癌患者放療后性咨詢是幫助患者解決性功能障礙問題的有效干預(yù)措施。很多宮頸癌患者及其性伴侶害怕進(jìn)行性生活的原因是認(rèn)為性生活會(huì)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、傳染。馮茜茜等的研究發(fā)現(xiàn)通過對(duì)宮頸癌根治性放療患者及其性伴侶進(jìn)行性健康知識(shí)宣教和性生活指導(dǎo)，可以增加他們對(duì)性生活的接受度，提高性生活滿意度，從而改善生活質(zhì)量。此外，研究顯示，放松訓(xùn)練和正念療法可以幫助宮頸癌患者改善性功能，簡(jiǎn)單的正念認(rèn)知行為干預(yù)已被證明可有效改善婦科腫瘤患者的性功能。因此，腫瘤科醫(yī)師在幫助宮頸癌患者治療腫瘤的時(shí)候，也應(yīng)該重視患者的生活質(zhì)量，尤其是容易忽視的性生活質(zhì)量，可以適當(dāng)對(duì)患者及其性伴侶進(jìn)行性健康教育及指導(dǎo)。

3.2 局部藥物治療

3.2.1 重組人干擾素 α- 2 b重組人干擾素α-2b是一種功能活性蛋白，主要由淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生，具有廣譜的抗病毒、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫與抑制增殖的多種生理作用。吳發(fā)偉等研究宮頸癌術(shù)后患者放療后性生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)局部使用重組人干擾素α-2b的患者恢復(fù)性生活的時(shí)間（120.5±14.6）d、性喚起時(shí)間（25.5±4.0）min均明顯早于未使用組的（230.6±35.7）d及（46.6±8.9）min；且焦慮及抑郁評(píng)分均低于未使用組。說(shuō)明使用重組人干擾素α-2b可提高患者性生活質(zhì)量，同時(shí)還能緩解患者不良心理狀態(tài)，提高其免疫力。研究發(fā)現(xiàn)，使用重組人干擾素α-2b，能有效提高陰道乳酸桿菌數(shù)量，同時(shí)調(diào)節(jié)體內(nèi)雌二醇與孕酮的水平，可使宮頸分泌物減少，改善陰道內(nèi)環(huán)境及清潔度，還能促進(jìn)局部再生與修復(fù)，從而改善患者性生活質(zhì)量。

3.2.2 雌激素激動(dòng)劑/拮抗劑 宮頸癌放療會(huì)引起患者卵巢功能受損，這會(huì)降低雌激素的分泌，致使陰道萎縮，黏液分泌減少，陰道干燥，甚至粘連。奧培米芬（Ospemifene）是一種雌激素激動(dòng)劑/拮抗劑，對(duì)陰道上皮具有激動(dòng)作用，并且具有子宮內(nèi)膜和乳房安全性特征。該藥適用于治療中度至重度性交痛、由絕經(jīng)引起的外陰和陰道萎縮癥。De Rosa等發(fā)現(xiàn)使用奧培米芬能有效減少宮頸癌患者的陰道萎縮癥狀，使得宮頸癌患者陰道功能評(píng)分明顯增加。但需要其他研究來(lái)確定是否對(duì)接受放療的患者有效。

3.3 物理治療

3.3.1 陰道沖洗 在宮頸癌放療過程中，陰道沖洗一直應(yīng)用于放射性陰道損傷的控制及治療，陰道沖洗是為了減少放療后陰道感染的發(fā)生。趙良對(duì)55例放射性陰道炎患者使用納米銀凝膠聯(lián)合乳酸菌陰道膠囊治療的總有效率達(dá)90.9%，明顯優(yōu)于使用安爾碘及保婦康栓治療的患者（72.72%），發(fā)現(xiàn)其可有效改善宮頸癌患者臨床癥狀，并能提高治療總有效率，值得臨床使用并推廣。王庶紅和滕艷對(duì)88例放射性陰道炎患者使用三乙醇胺乳膏進(jìn)行灌注治療，總有效率優(yōu)于使用雙氧水治療的對(duì)照組患者（90.91%

vs

70.45%）。由此可見，臨床上可使用三乙醇胺乳膏減輕放射性陰道損傷。而陳華和趙宏偉的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)放療前分別使用苯扎溴銨（15.0%）、雙氧水（13.3%）進(jìn)行陰道沖洗，兩組患者陰道放射性損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但發(fā)現(xiàn)使用雙氧水沖洗陰道能縮短宮頸局部腫瘤消退時(shí)間。也有研究發(fā)現(xiàn)在宮頸癌放療期間使用婦科臭氧治療儀進(jìn)行陰道沖洗，不僅能減少陰道繼發(fā)感染，還能降低患者的不適感，縮短沖洗時(shí)間。陳君君的研究中使用雙氧水及婦科臭氧霧化治療儀進(jìn)行陰道沖洗的有效率為93.75%?？梢姡趯m頸癌患者放療前或放療期間使用雙氧水、三乙醇胺乳膏灌注、納米銀凝膠、婦科臭氧霧化治療等方法進(jìn)行陰道沖洗，能夠改善宮頸癌患者放射性不良反應(yīng)，并可能提高放療療效。

3.3.2 陰道擴(kuò)張器使用 宮頸癌患者放療晚期不良反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致患者陰道變窄或縮短，失去彈性，從而影響患者性功能。有研究表明，使用陰道擴(kuò)張器可以防止陰道縮小。Cerentini等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用陰道擴(kuò)張器的患者放療后3個(gè)月較放療前陰道干燥的發(fā)生率提高了5.8%，而未使用陰道擴(kuò)張器患者提高了22.2%，表明使用陰道擴(kuò)張器能降低宮頸癌患者放療后陰道干燥的發(fā)生率，同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)便秘、壓力性尿失禁的發(fā)生率也顯著降低。在Velaskar Shruti等的研究中，陰道長(zhǎng)度（放療結(jié)束6～10周后平均6 cm）隨著陰道擴(kuò)張器的使用而增加（陰道擴(kuò)張治療4個(gè)月后平均9 cm）。Sacomori和Cardoso的研究也發(fā)現(xiàn)，每周至少使用2～3次陰道擴(kuò)張器（從放療結(jié)束后2周開始），患者的陰道長(zhǎng)度逐漸增加。陰道擴(kuò)張器聯(lián)合盆底肌鍛煉對(duì)預(yù)防宮頸癌放療患者陰道狹窄是有效的，并且可以通過增加性欲和興奮，促進(jìn)性高潮和提高性滿意度，有效改善女性的性功能。然而，Miles和Johnson發(fā)現(xiàn)使用陰道擴(kuò)張器并沒有顯著改變陰道長(zhǎng)度。目前沒有前瞻性研究證明何時(shí)開始使用陰道擴(kuò)張器以及持續(xù)使用多長(zhǎng)時(shí)間能預(yù)防陰道狹窄。有指南建議在盆腔放療后9～12個(gè)月內(nèi)使用陰道擴(kuò)張器，而有的則建議使用5年甚至5年以上。加拿大一項(xiàng)護(hù)理指南建議至少持續(xù)使用1年，而針對(duì)美國(guó)腫瘤放射學(xué)家的一項(xiàng)調(diào)查顯示，超過70%的專家建議持續(xù)使用時(shí)間超過1年。其實(shí)，最重要的是要讓宮頸癌患者意識(shí)到其在使用陰道擴(kuò)張器時(shí)可能遇到的情緒和心理障礙，以及這些障礙的可能解決辦法，以提高對(duì)治療的依從性，從而堅(jiān)持使用陰道擴(kuò)張器，最終獲益。

3.3.3 陰道激光治療 陰道激光療法已被用于治療健康絕經(jīng)后婦女更年期泌尿生殖系統(tǒng)綜合征，包括陰道干燥、燒灼感、刺痛及性功能障礙等下生殖道癥狀，以及尿頻、排尿困難、尿路感染等泌尿道癥狀。Athanasiou等正在進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，研究目的是使用陰道激光療法治療放療后婦科腫瘤患者的性功能障礙及放射性膀胱炎。其結(jié)果正在研究中。

4 小結(jié)

隨著惡性腫瘤放療技術(shù)的不斷發(fā)展，宮頸癌患者的生存期逐漸延長(zhǎng)，其生活質(zhì)量也越來(lái)越受到重視。其中，患者的性生活也不斷受到關(guān)注。宮頸癌患者放療后普遍存在著性生活質(zhì)量下降的問題。究其原因，包括心理和生理兩方面因素。所以，為了預(yù)防及治療宮頸癌患者放療后性生活質(zhì)量下降，首先應(yīng)對(duì)患者及伴侶進(jìn)行科普、教育，其次是采用物理、藥物等局部或全身治療。如放療期間可采用陰道沖洗，放療結(jié)束后可適當(dāng)使用陰道擴(kuò)張器，放療期間及放療結(jié)束后均可采用局部藥物治療，如重組人干擾素α-2b，酌情可考慮全身治療。目前的治療手段能改善宮頸癌患者的一些癥狀，但沒有哪一種方法能特別有效地解決這一問題。期望放療技術(shù)的發(fā)展能減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)醫(yī)師也應(yīng)該接受廣泛的教育，了解各種可用的治療方案，對(duì)患者進(jìn)行必要的性生活指導(dǎo)、心理支持及輔助治療，以幫助患者恢復(fù)健康人的工作與生活，從而提高宮頸癌患者的整體生活質(zhì)量。