張宗敏

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京100021)

近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率急劇升高，2020年全世界甲狀腺癌發(fā)病率位列第9位，2020年中國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率排第7位，甲狀腺癌在以前的關(guān)注度不大，近幾年其發(fā)病率突然進(jìn)入了腫瘤前10位，還因此引起了社會(huì)性恐慌。實(shí)際上，甲狀腺癌的發(fā)病率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止于目前所發(fā)現(xiàn)的病例，即使甲狀腺癌的發(fā)病率很高，但是死亡率卻是極低的。甚至，甲狀腺微小癌無(wú)需治療，僅僅觀(guān)察即可。下面就大眾關(guān)心的幾個(gè)方面對(duì)甲狀腺微小癌進(jìn)行分析說(shuō)明。

甲狀腺微小癌的定義為腫瘤最大徑（長(zhǎng)徑）不超過(guò)1 cm的甲狀腺癌。甲狀腺微小癌可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，有的因生長(zhǎng)位置關(guān)系，可能會(huì)侵犯被膜、肌肉、氣管外膜、喉返神經(jīng)甚至食管肌層等，個(gè)別的甲狀腺微小癌會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

甲狀腺癌在近年出現(xiàn)發(fā)病率突然升高的現(xiàn)象，其主要原因?qū)嶋H上是檢查儀器的進(jìn)步以及廣泛的查體檢查所引起的。原來(lái)甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)過(guò)程，通常是自己用手觸摸到頸部結(jié)節(jié)，之后去醫(yī)院檢查，被確診為甲狀腺癌。如今精密的超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)1~2 mm的甲狀腺微小癌，結(jié)合細(xì)針穿刺的普及和基因突變檢測(cè)等技術(shù)的發(fā)展，使越來(lái)越多的甲狀腺微小癌變成了確診現(xiàn)實(shí)。盡管核輻射、高碘飲食可增加甲狀腺癌發(fā)病率，但主要的原因還是因?yàn)榻】挡轶w所致。

甲狀腺微小癌可以觀(guān)察嗎？甲狀腺微小癌通常是甲狀腺乳頭狀癌，極少數(shù)是甲狀腺髓樣癌，髓樣癌惡性程度偏高不適合觀(guān)察，通過(guò)檢查血降鈣素和癌胚抗原多數(shù)可以確診。甲狀腺微小乳頭狀癌通常生長(zhǎng)緩慢，腫瘤體積多年無(wú)變化，惡性程度極低，對(duì)人體沒(méi)有影響，所以建議觀(guān)察。甲狀腺乳頭狀癌的生長(zhǎng)常常有幾個(gè)過(guò)程可以看出來(lái)，緩慢增長(zhǎng)期—平臺(tái)期反復(fù)交替，平臺(tái)期甚至?xí)r間會(huì)更長(zhǎng)，會(huì)有一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定期。針對(duì)這種情況我們一般建議觀(guān)察，每半年復(fù)查一次超聲。如果結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑大于1 cm或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就需要穿刺確診后手術(shù)。如果結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑大于1 cm但患者無(wú)手術(shù)意愿，結(jié)節(jié)大小無(wú)變化的話(huà)還可以繼續(xù)觀(guān)察，需注意最大不超過(guò)1.5 cm。

甲狀腺微小癌患者可以懷孕嗎？甲狀腺微小癌生長(zhǎng)緩慢，目前沒(méi)有文獻(xiàn)表明孕期促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。臨床上確實(shí)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)徑2 cm左右的腫瘤孕期有生長(zhǎng)加速的情況，但在微小癌沒(méi)有明顯變化。

哪些位置的甲狀腺微小癌不適合觀(guān)察？甲狀腺結(jié)節(jié)位于背側(cè)侵犯后被膜時(shí)不適合觀(guān)察，這時(shí)候后被膜受侵容易侵犯喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞。結(jié)節(jié)近后被膜但未侵犯還是可以觀(guān)察的。腫瘤若在內(nèi)側(cè)緊貼氣管，可以選擇手術(shù)，以防侵犯氣管。但是氣管也是不易侵犯的，可以根據(jù)具體情況決定。其他部位一般影響不大，即使存在局部外侵也不嚴(yán)重。

隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可怕嗎？甲狀腺微小癌超聲報(bào)告沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，可是術(shù)后卻常常發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這被稱(chēng)為隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺微小乳頭狀癌隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率約為40%，但是因?yàn)榧谞钕偃轭^狀癌的惰性很強(qiáng)，常常不會(huì)發(fā)展很快，不易對(duì)人體構(gòu)成威脅，隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺微小癌一樣也是可以觀(guān)察的，并不影響預(yù)后。如果超聲發(fā)現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就不再適合觀(guān)察。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大嗎？甲狀腺微小癌是存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，但是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率極低，甚至有的文獻(xiàn)報(bào)告沒(méi)有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所以，對(duì)于甲狀腺微小癌的處理上一般不考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的因素。

甲狀腺微小癌患者的飲食有什么限制嗎？目前為止沒(méi)有任何證據(jù)表明飲食可以促進(jìn)甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展，所以，飲食和正常人沒(méi)有區(qū)別，沒(méi)有必要區(qū)分有碘鹽和無(wú)碘鹽，海鮮和辛辣食品亦可食用。

穿刺會(huì)刺激腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移嗎？穿刺促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移需要有一定的基礎(chǔ)，惡性程度高的腫瘤，癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，成活率高，有可能出現(xiàn)穿刺后腫脹這種情況，像甲狀腺未分化癌這種極高度惡性的腫瘤，穿刺后常常會(huì)有腫瘤生長(zhǎng)加速的現(xiàn)象出現(xiàn)，甚至引起呼吸困難。另外穿刺也分為粗針和細(xì)針穿刺，目前國(guó)際上早已經(jīng)有文獻(xiàn)證實(shí)細(xì)針穿刺不會(huì)引起腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，一般不用擔(dān)心。

基因突變可怕嗎？腫瘤的發(fā)生發(fā)展就是基因突變的一種后果，甲狀腺癌的發(fā)生同樣會(huì)有很多的基因發(fā)生突變，常見(jiàn)的Braf、K-ras、N-ras等會(huì)有一定的作用。最常見(jiàn)的是Braf基因突變，這個(gè)基因突變?cè)谥袊?guó)人甲狀腺乳頭狀癌中的發(fā)生率約為70%，是一個(gè)很好的判斷乳頭狀癌的診斷基因，但它和預(yù)后轉(zhuǎn)移并沒(méi)有很大關(guān)系，畢竟甲狀腺乳頭狀癌的總體10~20年生存率都在90%以上。但需要注意的是Tert基因是一個(gè)預(yù)后很差的基因突變，臨床工作中需要注意。

接種疫苗有影響嗎？疫苗是一種激發(fā)人體免疫系統(tǒng)使之產(chǎn)生抗體的生物制劑，人體免疫功能正常即可接種疫苗，甲狀腺微小癌無(wú)論是在觀(guān)察期還是術(shù)后都可以接種，包括目前最重要的新型冠狀病毒疫苗。

總之，甲狀腺微小乳頭狀癌生長(zhǎng)緩慢，惡性程度很低，常常好多年變化不大，對(duì)人體不構(gòu)成威脅，可以觀(guān)察。一般長(zhǎng)徑1 cm以上或發(fā)生明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，就需要穿刺確診后手術(shù)。如果長(zhǎng)徑已在1 cm以上且甲狀腺結(jié)節(jié)大小無(wú)明顯變化，也是可以觀(guān)察的，但最大不超過(guò)1.5 cm。