全世明，王昱，徐佳，童德迪，溫春泉

在頭面頸部大面積燒傷病人常合并耳廓燒傷，燒傷后遺留耳廓瘢痕畸形、殘耳、無(wú)耳等畸形。常須多次手術(shù)，給病人產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也帶來(lái)了沉重的精神心理負(fù)擔(dān)。因此耳廓作為五官美容的重要內(nèi)容，其燒傷后瘢痕修復(fù)與整形相關(guān)手術(shù)日益成為耳科工作者必須面對(duì)的問(wèn)題。

目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏一個(gè)針對(duì)燒傷后耳廓瘢痕畸形的分級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，故回顧性分析總結(jié)燒傷后耳廓瘢痕病例特點(diǎn)，并結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，提出并建立燒傷后耳廓瘢痕畸形的分級(jí)方法及標(biāo)準(zhǔn)，以期對(duì)耳廓燒傷臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)北京積水潭醫(yī)院燒傷整形科2008年1月至2017年12月165例燒傷后耳廓瘢痕畸形的住院病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。包括年齡、性別、致傷原因、瘢痕畸形程度及分類(lèi)、手術(shù)方式、愈合情況等。

1.2 按照耳廓瘢痕畸形嚴(yán)重程度進(jìn)行四級(jí)分級(jí)

根據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)及工作需要，以耳廓外形最重要的4個(gè)解剖結(jié)構(gòu)耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏為評(píng)價(jià)核心，結(jié)合顱耳角、殘耳辨識(shí)度，將耳廓燒傷后瘢痕畸形進(jìn)行四級(jí)分級(jí)。一級(jí)，輕度耳廓瘢痕畸形：?jiǎn)渭兌蚨車(chē)：坌纬?，無(wú)組織粘連，耳廓位置及顱耳角正常。耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏均正常，耳廓結(jié)構(gòu)完整。二級(jí)，中度耳廓瘢痕畸形：耳廓或耳廓周?chē)：坌纬?，有組織粘連，耳廓位置或顱耳角異常；或耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)缺失1個(gè)，耳廓其余結(jié)構(gòu)存在并可辨認(rèn)。三級(jí)，中重度耳廓瘢痕畸形：耳廓及耳周瘢痕形成，耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)缺失2～3個(gè)，耳廓?dú)埓娼Y(jié)構(gòu)可辨認(rèn)。四級(jí)，重度耳廓瘢痕畸形：廣泛瘢痕形成，耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)均缺失，耳廓?dú)埓娼Y(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)，或耳廓缺失。以上述標(biāo)準(zhǔn)，將病人進(jìn)行分級(jí)歸類(lèi)。

1.3 分析確定耳廓畸形各分級(jí)與該分級(jí)最常應(yīng)用的手術(shù)方法

回顧性分析病例手術(shù)選擇，一級(jí)輕度耳廓瘢痕畸形、二級(jí)中度耳廓瘢痕畸形、三級(jí)中重度耳廓瘢痕畸形、四級(jí)重度耳廓瘢痕畸形最常采用的手術(shù)方式。

2 結(jié)果

病人年齡范圍15～78歲，男性107例，女性58例。致傷原因：火焰燒傷106例，沸液燙傷32例，化學(xué)燒傷14例，電弧燒傷13例。以上述燒傷后耳廓瘢痕畸形分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)分類(lèi)，一級(jí)輕度耳廓瘢痕畸形74例，二級(jí)中度耳廓瘢痕畸形51例，三級(jí)中重度耳廓瘢痕畸形27例，四級(jí)重度耳廓瘢痕畸形13例。一級(jí)輕度耳廓瘢痕畸形采用瘢痕切除術(shù)64例，占比86.5%；二級(jí)中度耳廓瘢痕畸形采用瘢痕切除+植皮術(shù)37例，占比72.5%；三級(jí)中重度耳廓瘢痕畸形采用瘢痕切除+局部皮瓣轉(zhuǎn)移+植皮術(shù)21例，占比77.8%；四級(jí)重度耳廓瘢痕畸形采用瘢痕切除+皮瓣轉(zhuǎn)移+植皮+耳廓成形術(shù)9例，占比69.2%。從瘢痕的治愈情況、耳廓完整性、耳廓位置、耳廓形態(tài)、耳廓顏色、耳廓大小、耳顱角和對(duì)側(cè)的一致性、病人滿(mǎn)意度等幾個(gè)方面，評(píng)估總體手術(shù)效果，均效果滿(mǎn)意。

病例一：男性，耳廓火焰燒傷后1年，局部瘢痕增生。耳輪及耳屏處瘢痕明顯，影響美觀，但各結(jié)構(gòu)存在，耳廓形態(tài)完整，為一級(jí)輕度耳廓瘢痕畸形。

病例二：男性，面頸部大面積燒傷。雙耳耳廓瘢痕并且與耳后耳上皮膚粘連，耳軟骨形態(tài)存在，耳輪部分缺失，耳垂、耳甲腔、耳屏存在，耳廓基本結(jié)構(gòu)可辨認(rèn)。右耳顱耳角異常。雙耳均為二級(jí)中度耳廓瘢痕畸形。

病例三：男性，面頸部、雙上肢大面積電弧燒傷后，雙側(cè)耳廓瘢痕形成，耳廓向前向內(nèi)側(cè)攣縮變形成杯狀，左側(cè)耳廓耳垂、耳屏缺失，耳輪、耳甲腔存在，耳廓?dú)堄嘟Y(jié)構(gòu)可辨認(rèn)，為三級(jí)中重度耳廓瘢痕畸形；右側(cè)耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏缺失，耳廓?dú)堄嘟Y(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)，為四級(jí)重度耳廓瘢痕畸形。

病例四：男性，面頸部、雙上肢大面積火焰燒傷后，右側(cè)耳輪、耳甲腔、耳垂、耳屏缺失，耳廓基本結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)，為四級(jí)重度耳廓瘢痕畸形。

3 討論

3.1 瘢痕評(píng)估分級(jí)研究現(xiàn)狀

瘢痕的臨床分級(jí)與瘢痕的防治一直是醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。瘢痕評(píng)估對(duì)療效和預(yù)后判斷均具有重要意義，是臨床長(zhǎng)期治療的重要指引。中國(guó)臨床瘢痕評(píng)估與治療共識(shí)專(zhuān)家組基于對(duì)當(dāng)前瘢痕評(píng)估的精準(zhǔn)化、客觀化方向的把握，推薦以量表為主，影像工具為輔的綜合性評(píng)估方式。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最為接受的3種瘢痕評(píng)估量表：溫哥華瘢痕量表（VSS）、視覺(jué)評(píng)估量表（VAS）、病人與觀察者瘢痕評(píng)估量表（POSAS）。但這些量表主要是觀察者和（或）病人通過(guò)肉眼觀察、觸診或感受等方式評(píng)估瘢痕的色澤、厚度、血管分布、柔軟度、色素沉著、外形、疼痛、瘙癢等，主觀判斷權(quán)重過(guò)大，臨床應(yīng)用步驟煩瑣，局限性明顯。結(jié)合瘢痕細(xì)胞、分子生物學(xué)檢測(cè)與瘢痕組織測(cè)量，應(yīng)用計(jì)算機(jī)成像系統(tǒng)和軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可為臨床瘢痕評(píng)估研究提供新的思路，但是方法更加復(fù)雜，臨床難以推廣。

3.2 燒傷后耳廓瘢痕畸形的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

有學(xué)者在對(duì)174例面部軟組織瘢痕畸形病例進(jìn)行回顧分析的基礎(chǔ)上，按照美學(xué)單元的原則，提出并建立了面部軟組織瘢痕畸形的四級(jí)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。該分類(lèi)法對(duì)面部軟組織瘢痕畸形病例的病情嚴(yán)重程度有重要意義，同時(shí)對(duì)手術(shù)方式選擇也有一定指導(dǎo)意義。目前，臨床使用的瘢痕畸形評(píng)定方法中，尚無(wú)公認(rèn)的可覆蓋全部指標(biāo)的具有較高客觀性及可重復(fù)性的量化評(píng)估方法。建立一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單易行的瘢痕畸形評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于瘢痕診斷、臨床療效判定及比較研究具有關(guān)鍵的作用。

結(jié)合我院的工作經(jīng)驗(yàn)及實(shí)際，以耳廓外形最重要的四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏為評(píng)價(jià)核心，結(jié)合顱耳角、殘耳辨識(shí)度，首次提出燒傷后耳廓瘢痕畸形分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和方法，將燒傷后耳廓瘢痕畸形進(jìn)行四級(jí)分級(jí)。一級(jí)，輕度耳廓畸形：?jiǎn)渭兌蚨車(chē)：坌纬?，無(wú)組織粘連，耳廓位置及顱耳角正常。耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏均正常，耳廓結(jié)構(gòu)完整。例如單純瘢痕疙瘩病例。二級(jí)，中度耳廓畸形：耳廓或耳廓周?chē)：坌纬?，有組織粘連，耳廓位置或顱耳角異常；或耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)缺失1個(gè)，耳廓其余結(jié)構(gòu)存在并可辨認(rèn)。如單純粘連導(dǎo)致的顱耳角異常病例，及單純耳垂或耳屏缺失病例。三級(jí)，中重度耳廓畸形：耳廓及耳周瘢痕形成，耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)缺失2～3個(gè)，耳廓?dú)埓娼Y(jié)構(gòu)可辨認(rèn)。四級(jí)，重度耳廓畸形：廣泛瘢痕形成，耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)均缺失，耳廓?dú)埓娼Y(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)，或耳廓缺失。在以上分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同科室、不同學(xué)者在描述病人燒傷后耳廓瘢痕畸形狀況時(shí)就有一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，便于比較，便于多中心臨床協(xié)作及學(xué)術(shù)交流帶來(lái)了積極的影響。

3.3 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)選擇

通過(guò)病例分析發(fā)現(xiàn)，燒傷后耳廓瘢痕畸形常累及耳廓多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，甚至整個(gè)耳廓，尤以耳輪、耳垂為多。在本組病例手術(shù)選擇方面，一級(jí)輕度耳廓瘢痕畸形最常采用瘢痕切除術(shù)，二級(jí)中度耳廓瘢痕畸形最常采用瘢痕切除+植皮術(shù)，三級(jí)中重度耳廓瘢痕畸形最常采用瘢痕切除+局部皮瓣轉(zhuǎn)移+植皮術(shù)，四級(jí)重度耳廓瘢痕畸形最常采用瘢痕切除+皮瓣轉(zhuǎn)移+植皮+耳廓成形術(shù)。這些手術(shù)模式只是概括性的指引，在具體手術(shù)選擇時(shí)，不應(yīng)死搬教條，固化這一標(biāo)準(zhǔn)，耳鼻喉科、燒傷科、整形外科醫(yī)生應(yīng)充分結(jié)合病人瘢痕畸形分級(jí)情況、周?chē)つw情況、病人期望值等，為不同病人制定適宜的個(gè)體化的手術(shù)方案。

在燒傷后耳廓瘢痕畸形的治療過(guò)程中，在分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)遵循整形外科的微創(chuàng)技術(shù)理念與美學(xué)原則，致力于完整性、對(duì)稱(chēng)性、醫(yī)學(xué)美學(xué)基礎(chǔ)上的修復(fù)與重建。我們的燒傷后耳廓瘢痕畸形分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)估耳廓瘢痕畸形嚴(yán)重程度方面，簡(jiǎn)單易行，實(shí)用性強(qiáng)，適合廣泛推廣。在今后的工作中，我們還需要對(duì)該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照細(xì)分項(xiàng)目計(jì)分評(píng)估，使之指標(biāo)量化、更具體、實(shí)用。