李薛梅，陳穎，王秋棠，李靖

近幾年，醫(yī)院藥學(xué)部門發(fā)生了重大的變革，從傳統(tǒng)的效益部門轉(zhuǎn)變成了成本部門，因此對(duì)醫(yī)院藥學(xué)部門在利用自己專業(yè)服務(wù)于病人的意識(shí)方面有了更高的要求。2018年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，指出“所有處方均應(yīng)當(dāng)審核通過后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。

中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院在此之前處方審核主要依靠發(fā)藥窗口藥師的審核以及事后處方點(diǎn)評(píng)工作。窗口的藥師在調(diào)劑處方的過程中發(fā)現(xiàn)不合理的處方拒絕調(diào)配發(fā)放藥品，將處方退回醫(yī)生修改，由病人往返藥師和醫(yī)生之間修改處方，這種方式會(huì)引起病人的誤解，增加病人的奔波，降低病人滿意度。事后點(diǎn)評(píng)處方，雖然不合理的處方上報(bào)醫(yī)院并針對(duì)處方醫(yī)生給予相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，但是效果并不明顯。2019年2月我院購(gòu)買了天際健康醫(yī)療科技公司的處方前置審核系統(tǒng)，將“用藥合理性實(shí)時(shí)審核”嵌入到臨床醫(yī)生工作站系統(tǒng)中，在臨床醫(yī)生開具處方之后藥師通過審核系統(tǒng)對(duì)處方進(jìn)行快速、實(shí)時(shí)地審核，對(duì)系統(tǒng)中審核出的不合理處方，藥師與臨床醫(yī)生實(shí)時(shí)溝通，確保安全用藥，現(xiàn)就我院實(shí)施處方前置審核工作中常見問題討論如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）以及天際審方系統(tǒng)抽取中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2018年6月至2019年1月的電子處方前置審核前樣本共608 477張?zhí)幏剑?019年2—9月的電子處方為前置審核后樣本共643 906張?zhí)幏健?p>1.2 分析方法

根據(jù)2007年《處方管理辦法》和2010年《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求，將2018年6月至2019年1月不合理的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，繪制帕累托圖分析，分析處方不合理的情況，并針對(duì)需要關(guān)注的問題進(jìn)行改善，并比較實(shí)施處方前置審核前后處方合理率的變化。

2 結(jié)果

以不合理處方問題類型為橫坐標(biāo)、不合理用藥處方數(shù)為縱坐標(biāo)作直方圖；以不合理處方問題類型為橫坐標(biāo)、累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)作折線圖，繪制帕累托圖。見圖1。

圖1 處方前置審核前（2018年6月至2019年1月）不合理處方因素帕累托圖

處方前置審核后，適應(yīng)證不適宜處方數(shù)由183 030張降低到139 796張；藥品劑型或給藥途徑不適宜處方張數(shù)由97 661張降低到5 065張。見表1～3。

表1 處方前置審核前（2018年6月至2019年1月）不合理處方因素分析

表2 處方前置審核后（2019年2—9月）不合理處方統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 假陽(yáng)性問題

處方前置審核軟件上線之前，我院一直是事后點(diǎn)評(píng)處方的形式。處方審核軟件是根據(jù)原天際處方前置審核系統(tǒng)配備的知識(shí)庫(kù)規(guī)則來評(píng)判醫(yī)生處方的合理性，由于每個(gè)醫(yī)院用藥的情況不同，原知識(shí)庫(kù)是嚴(yán)格按照藥品的說明書來指定的規(guī)則，與臨床藥物治療相比，比較陳舊死板，更新不及時(shí)，醫(yī)生的臨床實(shí)際用藥方案跟原知識(shí)庫(kù)不匹配，導(dǎo)致假陽(yáng)性問題的出現(xiàn)，假陽(yáng)性的處方系統(tǒng)自動(dòng)判定為不合理處方，影響處方的合格率。并且處方前置審核系統(tǒng)大量假陽(yáng)性的報(bào)錯(cuò)，會(huì)引起醫(yī)生對(duì)軟件的不滿情緒，影響整個(gè)軟件上線的推進(jìn)工作。因此在軟件上線之前需要審方藥師做大量的前期工作，借鑒其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施PDCA循環(huán)，根據(jù)前期的事后點(diǎn)評(píng)處方情況，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的不合理情況分類總結(jié)，根據(jù)最新的指南和專家共識(shí)，針對(duì)我院的特殊情況對(duì)原系統(tǒng)的知識(shí)庫(kù)進(jìn)行修改維護(hù)，減少假陽(yáng)性問題的發(fā)生。

3.2 不合理因素分析

對(duì)實(shí)施處方前置之前處方的不合理因素進(jìn)行分級(jí)歸類，由圖1看出不合理處方主要的問題是適應(yīng)證不適宜；藥品劑型或給藥途徑不適宜；無特殊情況或理由超療程用藥和給藥劑量不適宜。

其中適應(yīng)證不適宜體現(xiàn)在超適應(yīng)證用藥，如處方診斷為便秘開具雙撲偽麻，藥師四查十對(duì)原則要求查用藥合理性，對(duì)臨床診斷，門診藥師判斷處方的合理性只能根據(jù)醫(yī)生處方上簡(jiǎn)短的診斷了解病人的情況，所以醫(yī)生處方診斷書寫很重要，直接影響處方的合理性。藥品劑型或給藥途徑不適宜體現(xiàn)在給藥途徑模糊，如用法噴鼻寫成外用，紅細(xì)胞生成素注射劑用法為口服，這種情況多數(shù)是醫(yī)生錄入處方時(shí)選擇錯(cuò)誤。無特殊情況或理由超療程用藥，主要是因?yàn)殚T診處方七天量無法滿足病人的需求而開具了長(zhǎng)期醫(yī)囑。給藥劑量不適宜多是中成藥的用法用量與說明書有差異，導(dǎo)致處方不合理。在2019年7月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文規(guī)定醫(yī)生開具中成藥需要經(jīng)過不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)并考核合格，說明西醫(yī)在給病人開具中成藥處方時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，用法用量嚴(yán)格參照說明書。

依據(jù)帕累托圖分類原則，累計(jì)構(gòu)成比在0%～80%為主要因素，80%～90%為次要因素，90%～100%為一般因素。以上情況為主要因素，另外有重復(fù)用藥，遴選藥品不適宜的情況以及用藥頻次不適宜的情況，為次要因素和一般因素。

3.3 實(shí)施處方前置審核，有效干預(yù)了不合理處方

表3可以看出，藥品劑型或給藥途徑不適宜的問題處方數(shù)下降了94.81%，根據(jù)前期回顧性點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)于確實(shí)存在的不合理情況制定規(guī)則等級(jí)，設(shè)置為攔截，及時(shí)返回修改。由于藥品說明書更新滯后于臨床用藥指南，僅依據(jù)說明書來判斷處方合理性并不能滿足臨床需求，醫(yī)師若因治療需要超說明書用藥，如錫類散用于潰瘍性結(jié)腸炎的灌腸，需要科室提出申請(qǐng)，提供權(quán)威的文獻(xiàn)依據(jù)，向醫(yī)務(wù)部、藥事管理委員會(huì)備案，且應(yīng)讓病人或親屬簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后審方藥師對(duì)規(guī)則進(jìn)行維護(hù)，使其成為可以通過審核的處方。顯然，審方藥師需要積極查閱文獻(xiàn)，重視知識(shí)的更新。為此我院專門成立了審方小組，負(fù)責(zé)處方前置審核工作。

表3 處方前置審核前后不合理處方數(shù)變化情況

遴選藥品不適宜的問題處方數(shù)下降了58.43%，主要體現(xiàn)在醫(yī)生開具藥品說明書中慎用或者禁用的處方。如腎臟科病人使用碳酸氫鈉片堿化尿液，說明書中有一項(xiàng)腎功能不全慎用，腎臟科的病人大多數(shù)的診斷都是腎功能不全，因此在制訂規(guī)則之前，我們查閱說明書和大量參考文獻(xiàn)及指南，與臨床醫(yī)生溝通，在取得臨床醫(yī)生的認(rèn)同下，降低規(guī)則等級(jí)，提高處方的合理率。

我院腎臟科是國(guó)家腎臟病臨床研究中心，很多外地病人慕名來看病，醫(yī)生為方便病人，需要開具長(zhǎng)期醫(yī)囑，經(jīng)過多方協(xié)商，最后醫(yī)院同意其開具長(zhǎng)期醫(yī)囑，但最多不超過6個(gè)月。利用審方軟件對(duì)單獨(dú)科室制定個(gè)體化規(guī)則，針對(duì)腎臟科的超療程用藥放開，提高處方的合理率。

其他不合理類型也有一定幅度的下降，但在此過程中又出現(xiàn)了新的問題，如用藥頻次不適宜有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，原因可能是限定處方的療程，病人想多開藥品，要求醫(yī)生提高用藥頻次或者劑量。對(duì)此審方小組的意見是限定其用藥頻次以及每日極量，這將是我們審方小組接下來近幾個(gè)月的工作重點(diǎn)。

針對(duì)審核中存在的不合理問題，與醫(yī)生溝通后，醫(yī)生堅(jiān)持要使用的情況，為不浪費(fèi)醫(yī)生和病人的時(shí)間，審方藥師會(huì)要求醫(yī)生進(jìn)行雙簽字，事后審方藥師會(huì)針對(duì)這樣的情況與醫(yī)生進(jìn)行研究探討，來完善相應(yīng)的規(guī)則，以此完善細(xì)化規(guī)則，確保醫(yī)生就診時(shí)能夠順利開具合理處方。

4 結(jié)論

處方前置審核模式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生和藥師之間的即時(shí)溝通，避免了錯(cuò)誤處方的出現(xiàn)，減少了既往問題處方的修改由病人往返藥師與醫(yī)生之間的煩瑣流程，但是，處方審核軟件只是審方藥師的一個(gè)工具，不可完全依賴，真正審方還是要依靠藥師堅(jiān)實(shí)的專業(yè)知識(shí)，兩者相結(jié)合才能更好的成為醫(yī)生臨床上的好幫手。