張羽冠，申 樂，張圣潔，王惠珍，張秀華，黃宇光

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，北京 100730

2019年11月以來，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease- 19，COVID- 19)[1]疫情迅速擴散，出現(xiàn)全球大流行，給醫(yī)護工作者帶來了巨大挑戰(zhàn)。對于疑似或確診COVID- 19的患者，其手術(shù)麻醉均需在嚴格的三級防護下進行。非疫區(qū)的常規(guī)及急診手術(shù)在疫情期間需要有序開展，但是醫(yī)護人員，尤其是手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護人員對不同防護措施的選擇和認知仍存在較大的分歧。本研究為了解疫情爆發(fā)期間及疫情爆發(fā)后常態(tài)化防控期間，醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)手術(shù)或有創(chuàng)操作治療時不同醫(yī)護群體對頭面部防護措施的認知與執(zhí)行情況，設(shè)計了橫斷面調(diào)查問卷，并對調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計分析，以期為制定指南或?qū)＜夜沧R提供依據(jù)。

對象和方法

調(diào)查對象第1次調(diào)查問卷時間從2020年1月24日北京市啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件1級響應開始截至2020年1月31日。第2次調(diào)查問卷時間從2020年6月6日即北京市突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應級別調(diào)整至3級后截至2020年6月13日。調(diào)查人群為進入北京協(xié)和醫(yī)院(非疫情定點收治醫(yī)院)手術(shù)室內(nèi)行手術(shù)操作的醫(yī)護人員，包括手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師。

調(diào)查方法采用問卷星(個人版)在線發(fā)放問卷(https：//www.wjx.cn)，用填寫問卷的方法進行調(diào)查。主要調(diào)查內(nèi)容包括針對不同醫(yī)護群體在不同時間段使用防濺面屏(頭戴式)、護目鏡、防濺面屏式口罩(掛耳式)的情況。

問卷質(zhì)量監(jiān)控在問卷設(shè)計階段、抽樣階段、數(shù)據(jù)收集階段和資料處理階段均有數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控[2]。

問卷設(shè)計中數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控：問卷設(shè)置內(nèi)容不長，兩次分別共計10道和8道題，答題時長約為5 min，問卷填答者無過多壓力，能夠在較短時間內(nèi)完成問卷。移動端網(wǎng)絡(luò)問卷采用垂直滾動設(shè)計，可以加快完成時間，減少填答中止率。

抽樣中數(shù)據(jù)質(zhì)量控制：采用非概率抽樣方式。

數(shù)據(jù)收集過程中數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控：問卷邀請是研究者通過社交移動平臺進行發(fā)放，并對不理解問卷內(nèi)容的受訪者進行解釋。為了提高網(wǎng)絡(luò)問卷的應答率，在問卷完成后采用電子禮品券方式進行激勵。

資料處理中數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控：根據(jù)網(wǎng)絡(luò)問卷的內(nèi)部和外部特征進行在線即時審核。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 25.0軟件，計數(shù)資料的組間比較采用Fisher精確檢驗及卡方檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

基本情況第1次發(fā)放調(diào)查共回收問卷153份，其中手術(shù)室護士47份(30.7%)，麻醉醫(yī)師71份(46.4%)，手術(shù)醫(yī)師35份(22.9%)。第2次發(fā)放調(diào)查問卷共回收問卷101份，其中手術(shù)室護士23份(22.8%)，麻醉醫(yī)師65份(64.3%)，手術(shù)醫(yī)師13份(12.9%)。

頭面部防護基本知識手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護人員認為噴濺高風險操作的具體內(nèi)容見表1。第1次問卷中其他方面包括門診診療及轉(zhuǎn)運患者，第2次問卷中其他方面包括口腔科操作。

表1 手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護人員認為的噴濺高風險操作[n(%)]Table 1 The operations considered to have high risk of splashing by health care workers [n(%)]

手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護人員認為使用防噴濺裝置的原因：預防噴濺(151人次，98.7%)，強制要求(32人次，20.9%)，心理安慰(48人次，31.4%)，其他(3人次，2.0%)。其他內(nèi)容包括：自我保護，預防感染。

醫(yī)護人員認為防噴濺裝置的優(yōu)點：一次性防護(106人次，69.3%)，簡易輕便(105人次68.3%)，防噴濺效果好(114人次，74.5%)；缺點：透氣性差(74人次，48.4%)，易起霧(137人次，89.5%)，影響無菌操作(94人次，61.4%)。

頭面部防護執(zhí)行情況第1次問卷手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護人員使用過的防噴濺裝置有防濺面屏(135人次，88.2%)，護目鏡(130人次，85%)，防濺面屏式口罩(103人次，67.3%)。第2次問卷醫(yī)護人員使用過的防噴濺裝置有防濺面屏(90人次，89.1%)，護目鏡(84人次，83.2%)，防濺面屏式口罩(70人次，69.3%)。兩次問卷手術(shù)室內(nèi)不同醫(yī)護人員對裝置的使用見表2。

表2 手術(shù)室內(nèi)不同醫(yī)護人員對頭面部防護裝置選擇的總體情況 [n(%)/n(%)]Table 2 The overall usage status of head and face protective devices by different health care workers in the operating room[n(%)/n(%)]

第1次問卷針對疫情期間發(fā)熱患者行手術(shù)治療，手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護人員使用防濺裝置的情況有防濺面屏(105人次，68.6%)、護目鏡(109人次，71.2%)和防濺面屏式口罩(63人次，41.2%)。不同醫(yī)護群體對裝置的使用見表3。

表3 第1次問卷手術(shù)室內(nèi)不同醫(yī)護群體疫情期間對發(fā)熱患者行手術(shù)治療選擇頭面部防護裝置情況 [n(%)]Table 3 The use of head and face protective devices by different health care workers for surgical treatment of patients with fever in the first-phase survey [n(%)]

第1次調(diào)查問卷針對疫情期間非發(fā)熱患者行手術(shù)治療，手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護人員使用防濺裝置的情況有防濺面屏(76人次，49.7%)、護目鏡(43人次，28.1%)和防濺面屏式口罩(86人次，56.2%)。不同醫(yī)護群體對裝置的使用見表4。

表4 第1次問卷手術(shù)室內(nèi)不同醫(yī)護群體疫情期間非發(fā)熱患者行手術(shù)治療選擇頭面部防護裝置情況 [n(%)]Table 4 The use of head and face protective devices by different health care workers for surgical treatment of patients without fever in the first-phase survey [n(%)]

第1次調(diào)查問卷對于非疫情期間手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護人員還會使用防噴濺裝置有66人(43.1%)。選擇仍然使用防噴濺裝置的有手術(shù)室護士(25人，53.2%)、麻醉醫(yī)師(36人，50.7%)及手術(shù)醫(yī)師(26人，74.3%)。在選擇防噴濺裝置時，選擇防濺面屏(33人次，50.0%)、護目鏡(19人次，28.8%)和防濺面屏式口罩(37 人次，56.1%)。第2次調(diào)查問卷中在非疫情期間也就是常態(tài)化防疫期間仍然會使用防噴濺裝置有69人(68.3%)。手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護人員仍然使用防噴濺裝置的人群有手術(shù)室護士(19人，82.6%)、麻醉醫(yī)師(43人，66.2%)和手術(shù)醫(yī)師(7人，77.0%)。在選擇防噴濺裝置時，選擇防濺面屏(35人次，56.5%)、護目鏡(20人次，29.0%)和防濺面屏式口罩(37 人次，68.1%)。兩次問卷不同醫(yī)護群體對裝置的使用見表5。

表5 手術(shù)室內(nèi)不同醫(yī)護群體兩次調(diào)查問卷針對非疫情期間選擇頭面部防護裝置的傾向性[n(%)/n(%)]Table 5 The tendency of using head and face protective devices by different health care workers in the first-and second-phase survey [n(%)/n(%)]

討 論

新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)指出，新型冠狀病毒在人群中普遍易感[3]，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。手術(shù)室是醫(yī)院的一個重要工作場所，也是醫(yī)院感染管理中的重點科室之一。武漢醫(yī)護人員感染統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，高達84.5%的被感染醫(yī)護人員均在醫(yī)院暴露后感染[4]。每個手術(shù)間相對密閉，有獨立的層流控制，故在行手術(shù)期間，手術(shù)間內(nèi)的醫(yī)護工作者都有暴露于污染環(huán)境的可能性。疫區(qū)手術(shù)室也有醫(yī)護人員行手術(shù)時防護措施欠佳導致醫(yī)護人員感染COVID- 19的案例發(fā)生[5]。其中患者氣道的暴露是COVID- 19傳染的重要途徑之一。

本次對北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對于頭面部防護認識方面的調(diào)查結(jié)果顯示，90%以上的被調(diào)查人員均認為氣管插管術(shù)及氣管拔管術(shù)是噴濺高風險操作。50%以上的被調(diào)查人員認為開腹或其他開放性操作是噴濺高風險操作。這與既往急性呼吸綜合征冠狀病毒感染患者氣管插管術(shù)致醫(yī)護人員感染的文獻回顧結(jié)果相似[6]。為了充分觀察北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護人員在疫情期間對頭面部防護意識的改變，我們進行了兩次問卷調(diào)查，第1次為疫情全國爆發(fā)階段；第2次為北京市防控響應級別降為三級后，疫情防控常態(tài)化階段。結(jié)果顯示，仍有1.3%的被調(diào)查人員未使用過任何頭面部防護裝置，在第1次調(diào)查期間，頭面部防護的普及率還未達到口罩強制要求100%的覆蓋率。在第2次調(diào)查期間，被調(diào)查人員的頭面部防護裝置佩戴率較疫情期間有所升高，這可能與宣教力度不斷增大相關(guān)。第1次調(diào)查期間，75%以上的被調(diào)查人員均選用過護目鏡，80%以上的被調(diào)查人員均使用過防濺面屏(頭戴式)。第2次調(diào)查期間，80%以上的被調(diào)查人員均選用過護目鏡，85%以上的被調(diào)查人員均使用過防濺面屏(頭戴式)。與手術(shù)室護士及手術(shù)醫(yī)師相比較，兩次調(diào)查問卷均顯示，85%以上的麻醉醫(yī)師使用過防噴濺面屏式口罩(掛耳式)，麻醉醫(yī)師更多使用這類防護用具可能與其簡便、防護立體相關(guān)。在關(guān)于頭面部防護的回顧性綜述中提到這類面屏的優(yōu)點包括更舒適、面部保護范圍更大、比護目鏡更不容易起霧、對呼吸影響更小、更易消毒等，但也有缺點包括反光、偶有起霧的現(xiàn)象、視物偶有不真實感等[7]。關(guān)于眼部防護的既往研究中，護目鏡的使用率也僅有不足50%[8]。故在此次疫情中，北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護人員對頭面部防護的執(zhí)行情況要比既往研究的結(jié)果好，這也可能是北京協(xié)和醫(yī)院目前為止仍保持“零案例”院內(nèi)感染的原因之一。

在頭面部防護的執(zhí)行方面，第1次調(diào)查期間，對發(fā)熱患者行手術(shù)過程中，防濺面屏(頭戴式)的使用率手術(shù)室護士>手術(shù)醫(yī)師>麻醉醫(yī)師，且各組之間均具有明顯的統(tǒng)計學差異，但使用率均高于50%。而對非發(fā)熱患者行手術(shù)過程中，防濺面屏(頭戴式)的使用率手術(shù)醫(yī)師>手術(shù)室護士>麻醉醫(yī)師。但麻醉醫(yī)師防濺面屏式口罩的使用率明顯高于手術(shù)室護士及手術(shù)醫(yī)師，可能與其為掛耳式、臺上有脫落風險導致手術(shù)醫(yī)師和臺上護士不選擇次防護設(shè)備相關(guān)。隨著疫情在全球的蔓延，防疫工作已進入常態(tài)化階段。這也是進行第2次調(diào)查問卷的原因，常態(tài)化防護后北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護人員頭面部防護執(zhí)行方面的變化為日后的疫情防控提供參考。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，麻醉醫(yī)師對防濺面屏式口罩的持續(xù)使用率高達72%，說明麻醉醫(yī)師對暴露氣道的防護意識逐漸提高，也符合COVID- 19危重型患者氣管插管術(shù)的專家建議相關(guān)內(nèi)容[9]。蔡水江等[10]研究顯示，其在疫情期間為12例COVID- 19患者行氣管插管術(shù)使用正壓過濾頭罩加三級防護，均未出現(xiàn)感染。但本次調(diào)查問卷更側(cè)重于簡便易得的防護裝置使用。在第2次調(diào)查問卷中，北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護人員對頭面部防護的使用率均有升高，其中手術(shù)室護士及麻醉醫(yī)師使用率最高的裝置為防濺面屏式口罩，手術(shù)醫(yī)師仍以防濺面屏作為首選的頭面部防護措施。這對手術(shù)室頭面部防護裝置的選擇及供應提供了數(shù)據(jù)方面的支持。

本研究不足之處：疫情期間也就是第1次調(diào)查問卷期間，常規(guī)手術(shù)基本進入暫停狀態(tài)，只有急診及搶救行手術(shù)治療時，才有在手術(shù)間進行的操作。疫情防控常態(tài)化后也就是第2次調(diào)查問卷期間，手術(shù)量也未達到正常水平，故調(diào)查問卷回收量較少。該結(jié)果僅反映北京協(xié)和醫(yī)院在疫情期間部分被調(diào)查者回饋的情況，尚不能代表全面情況，結(jié)果僅供參考。后續(xù)可進行大范圍調(diào)查問卷的發(fā)放和回收。

綜上，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在此次疫情期間，北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護人員對頭面部防護的認識可達90%以上。手術(shù)室內(nèi)不同醫(yī)務(wù)人員對頭面部防護的選擇各有不同。其中，防濺面屏及防濺面屏式口罩因其便捷性及舒適性被大多數(shù)醫(yī)護人員選擇在疫情常態(tài)化防控階段繼續(xù)使用。若擴大調(diào)查范圍可進一步驗證所有醫(yī)護人員對頭面部防護的認知及執(zhí)行程度。