陳婉淑，張夢露，韓 冰

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血液科，北京100730

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)是一種骨髓造血功能減低的骨髓衰竭疾病，可分為先天性AA和后天獲得性AA，后天獲得性AA的主要發(fā)病機(jī)制為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞功能介導(dǎo)的造血干細(xì)胞破壞[1]。AA按疾病嚴(yán)重程度，可以分為重型AA(severe AA，SAA)和非重型AA(non severe AA，NSAA)，后者又稱慢性AA(chronic AA，CAA)。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用重組人促紅細(xì)胞生成素(recombinant human erythropoietin，rhEPO)聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)及強(qiáng)化免疫抑制劑[環(huán)孢素A(cyclosporin A，CsA)+抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白]治療SAA，與單用強(qiáng)化免疫抑制劑相比，可更快地促進(jìn)紅細(xì)胞造血功能恢復(fù)，縮短紅細(xì)胞輸注依賴時(shí)間[2]。但使用rhEPO聯(lián)合免疫抑制療法(immunosuppressive therapy，IST)治療CAA患者的療效如何，目前尚無相關(guān)報(bào)道。

對輸血依賴的CAA也可以采用強(qiáng)化免疫抑制劑治療，但由于價(jià)格及不良反應(yīng)的限制，國內(nèi)普遍采用CsA單藥為主的免疫抑制劑治療，配合促造血治療，如聯(lián)合雄激素、G-CSF等[3- 7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CsA單藥治療AA 6個(gè)月有效率在30%～46%不等，隨著治療時(shí)間延長，有效率進(jìn)一步提高，1年有效率可達(dá)50%～60%[8- 12]。

CAA患者常合并貧血，甚至可出現(xiàn)嚴(yán)重的輸血依賴。如果能夠快速改善貧血，則可以提高患者的生活質(zhì)量。本研究回顧性分析了79例CAA患者的臨床資料，比較了單用CsA和CsA聯(lián)合rhEPO治療CAA的療效和安全性，以期為今后的臨床應(yīng)用提供參考。

資料和方法

資料來源選取2016年1月至2018年6月在北京協(xié)和醫(yī)院就診的有治療指征的初治CAA患者79例，其中，45例在接受CsA治療的同時(shí)也接受rhEPO 治療(CsA+rhEPO組)，34例僅接受CsA單藥治療(CsA組)。所有CAA患者的診斷均符合2017年版的中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)紅細(xì)胞疾病(貧血)學(xué)組的《再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識》的標(biāo)準(zhǔn)：(1)血常規(guī)檢查：全血細(xì)胞(包括網(wǎng)織紅細(xì)胞)減少，淋巴細(xì)胞比例增高。至少符合以下3項(xiàng)中2項(xiàng)：血紅蛋白(hemoglobin，HGB)<100 g/L；血小板(platelets，PLT)<50×109/L；中性粒細(xì)胞絕對值(absolute neutrophil count，ANC)<1.5×109/L。(2)骨髓穿刺：多部位(不同平面)骨髓增生減低或重度減低；小?？仗?，非造血細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞/漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等)比例增高；巨核細(xì)胞明顯減少或缺如；紅系、粒系細(xì)胞均明顯減少。(3)骨髓活檢(髂骨)：全切片增生減低，造血組織減少，脂肪組織和/或非造血細(xì)胞增多，網(wǎng)硬蛋白不增加，無異常細(xì)胞。(4)除外檢查：必須除外先天性和其他獲得性、繼發(fā)性骨髓造血衰竭(bone marrow failure，BMF)。(5)沒有達(dá)到SAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。入組患者同時(shí)符合：(1)治療開始時(shí)無明確的活動(dòng)性感染和/或大出血；(2)CsA治療前外周血檢查HGB<90 g/L；(3)CsA使用至少1.5～2.0年；(4)接受治療后隨訪時(shí)間超過1年。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意。

治療方案CsA+rhEPO組治療方案為：CsA 3～5 mg/kg 體質(zhì)量，監(jiān)測CsA血藥濃度(谷濃度)為100～200 ng/ml，并維持至少1.5～2.0年，后逐漸減量，同時(shí)rhEPO 1萬U皮下注射，隔天使用1次，直至HGB改善至女性110 g/L或男性120 g/L以上，未改善者至少使用>3個(gè)月。CsA組：僅接受CsA單藥治療，CsA方案同 CsA+rhEPO組。所有患者使用同樣CsA至少1.5～2.0年，并隨訪至少1年。治療及隨訪期間可以輸血及血小板，治療期間未使用其他造血生長因子及艾曲波帕。

療效觀察和隨訪通過病歷記錄及電話隨訪完善患者AA治療前的基線臨床數(shù)據(jù)，同時(shí)完善陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)克隆、骨髓、活檢、染色體、髓系腫瘤相關(guān)基因，影像學(xué)等檢查。記錄治療后1、3、6、12個(gè)月及隨訪期末的癥狀，輸血依賴情況，血常規(guī)，生化指標(biāo)及其他相關(guān)指標(biāo)，詳細(xì)記錄藥物治療不良反應(yīng)情況，患者的疾病轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)歸、生存等指標(biāo)。大部分患者能夠提供6、12個(gè)月及隨訪期末的PNH克隆、骨髓及活檢復(fù)查結(jié)果。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年版的中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)紅細(xì)胞疾病(貧血)學(xué)組的《再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識》，即：(1)完全緩解(complete response，CR)：脫離血制品輸注，HGB正常，ANC>1.5×109/L，PLT>100 ×109/L，隨訪1年以上未復(fù)發(fā)；(2)部分緩解(partial response，PR)：脫離既往輸血依賴；至少一系血細(xì)胞恢復(fù)至正常或2倍增加；任何一系血細(xì)胞基線水平上升：HGB 上升>30 g/L(治療前<60 g/L)，ANC升高>0.5×109/L(治療前<0.5×109/L)，PLT升高>20×109/L(治療前<20×109/L)，并能維持3個(gè)月；(3)無效(no response，NR)：癥狀、血常規(guī)未達(dá)PR。此外，CR+ PR在本研究中被稱為總反應(yīng)(overall response，OR)[5]。

輸血支持在HGB<60 g/L給予紅細(xì)胞，PLT<10×109/L時(shí)給予血小板輸注支持治療。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以比值或例數(shù)(百分比)來表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)；與rhEPO療效相關(guān)因素的分析采用Logistic回歸分析；所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者基本特征79例患者中，男30例，女49例；CsA使用的中位時(shí)間為24(12，40)個(gè)月；中位隨訪時(shí)間為25(12，42)個(gè)月。CsA+rhEPO組45例患者中，男14例，女31例，中位年齡43(19，73)歲；CsA使用的中位時(shí)間為26(12，38)個(gè)月，rhEPO使用的中位時(shí)間為4(3，6)個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為24(12，42)個(gè)月。CsA組34例患者中，男16例，女18例，中位年齡36(16，85)歲；CsA使用的中位時(shí)間為24(12，40)個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為25(12，40)個(gè)月。兩組患者治療前各臨床特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基線臨床特征的比較Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics between two groups before treatment

兩組療效的比較治療后3個(gè)月，CsA+rhEPO組和CsA組患者的PR(33.3%比23.5%；χ2=0.902，P=0.454)和OR(33.3%比23.5%；χ2=0.902，P=0.454)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后6個(gè)月，CsA+rhEPO組患者的PR(53.3%比25.0%；χ2=6.181，P=0.019)和OR(55.6%比31.3%；χ2=4.456，P=0.040)均明顯高于CsA組，兩組的CR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.2%比6.3%；χ2=0.810，P=0.567)；治療后12個(gè)月，CsA+rhEPO組和CsA組患者的CR(13.3%比9.1%；χ2=0.336，P=0.726)、PR(44.4%比45.5%；χ2=0.008，P=1.000)和OR(57.8%比54.5%；χ2=0.081，P=0.820)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪期末，CsA+rhEPO組隨訪了24(12，42)個(gè)月，CsA組患者隨訪了25(12，40)個(gè)月，兩組患者的CR(24.1%比13.3%；χ2=1.135，P=0.333)、PR(37.9%比36.7%；χ2=0.010，P=1.000)和OR(62.1%比50.0%；χ2=0.871，P=0.435)差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者療效的比較[n(%)]Table 2 Comparison of response between two groups [n(%)]

兩組血紅蛋白改善的比較CsA+rhEPO組患者在治療1[(75.5±20.4)g/L比(77.7±20.1)g/L；t=-0.468，P=0.641]、3個(gè)月[(87.6±22.3)g/L比(83.7±24.6)g/L；t=0.741，P=0.461]時(shí)血紅蛋白水平與 CsA組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療6個(gè)月時(shí)的血紅蛋白水平明顯高于 CsA組[(102.6±24.0)g/L比(90.3±29.1)g/L；t=2.017，P=0.047]；兩組患者在治療12個(gè)月[(109.3±25.1)g/L比(108.3±32.1)g/L；t=0.153，P=0.879]及隨訪期末[(117.1±24.1)g/L比(106.1±33.5)g/L；t=1.455，P=0.151]血紅蛋白水平差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

rhEPO療效的影響因素分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、性別、rhEPO使用時(shí)間、治療前血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞水平及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均不影響rhEPO療效(P均>0.05)(表3)。由于治療前血清EPO水平檢測者例數(shù)過低(僅9例)，未將治療前EPO水平納入相關(guān)分析。

表3 rhEPO治療6個(gè)月時(shí)療效的Logistic回歸分析Table 3 Logistic analysis for the effect of rhEPO at the sixth month

不良反應(yīng)、克隆演變和轉(zhuǎn)歸在隨訪期內(nèi)，CsA+rhEPO組和CsA組患者在肌酐升高(8.9%比11.8%；χ2=0.176，P=0.720)、膽紅素輕度升高(24.4%比20.6%；χ2=0.164，P=0.790)、轉(zhuǎn)氨酶升高(4.4%比8.8%；χ2=0.626，P=0.647)、牙齦輕中度增生(4.4%比2.9%；χ2=0.120，P=1.000)、胃腸道反應(yīng)(2.2%比8.8%；χ2=1.756，P=0.309)和肌顫(2.2%比5.9%；χ2=0.710，P=0.574)等不良反應(yīng)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CsA+rhEPO組有5例發(fā)生注射部位疼痛，CsA組未發(fā)生注射部位疼痛；隨訪期間所有患者均無血栓事件發(fā)生，所有不良反應(yīng)均經(jīng)減量CsA或?qū)ΠY治療好轉(zhuǎn)。

治療后6個(gè)月、1年及隨訪期末，對所有患者進(jìn)行骨髓檢查，未發(fā)現(xiàn)骨髓纖維化及純紅再生障礙性貧血(pure red cell aplastic anemia，PRCA)表現(xiàn)。隨訪期內(nèi)，未見骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)和急性髓細(xì)胞白血病演變，兩組未出現(xiàn)PNH克隆增加大于10%的患者，未發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為SAA的患者。在隨訪期內(nèi)，兩組均未見死亡病例。

討 論

EPO是紅系細(xì)胞增殖、分化必需的生長因子，在原始成紅細(xì)胞增殖、存活、分化、釋放和成熟方面具有重要的調(diào)控作用。其主要作用機(jī)制為：合成的EPO經(jīng)血液循環(huán)至骨髓，激活紅系爆式集落形成單位和紅系集落形成單位上的EPO受體，進(jìn)一步激活JAK2并募集下游信號分子，抑制紅細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致血紅蛋白水平升高[13- 14]。

AA是一種骨髓造血衰竭疾病，發(fā)病過程中除免疫異常外，造血微環(huán)境和造血生長因子的異常也參與其中[15]。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道，rhEPO可增強(qiáng)IST治療SAA的療效。邵宗鴻等[2]研究發(fā)現(xiàn)，在抗胸腺細(xì)胞球蛋白(antithymocyte globulin，ATG)和CsA治療的基礎(chǔ)上加用rhEPO及G-CSF，可加速骨髓造血功能的恢復(fù)，明顯減少成分輸血量，刺激多能造血干細(xì)胞生長，提高療效。

CAA患者雖疾病嚴(yán)重程度不及SAA，但有些患者同樣存在嚴(yán)重的血細(xì)胞減少，其中以貧血較為常見，有些甚至可以達(dá)到重度貧血，需要反復(fù)輸血以緩解癥狀。CsA是CAA的常用一線治療[5，16]，但在CsA基礎(chǔ)上聯(lián)合rhEPO治療是否可以增強(qiáng)療效，目前還沒有相關(guān)的報(bào)道。本研究回顧性分析了CsA+rhEPO治療CAA患者的療效及安全性，并采用了同期基線水平相近的單用CsA患者作為對照，結(jié)果顯示，自治療3個(gè)月開始，盡管沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CsA+rhEPO組已顯示出一定的優(yōu)勢。在6個(gè)月時(shí)，無論是OR率還是血紅蛋白的上升，CsA+ rhEPO組都顯著優(yōu)于CsA組。隨著治療時(shí)間的延長，IST的療效進(jìn)一步提升，而CsA+rhEPO組由于停用或本身療效有限，療效上升并不明顯，兩組的差異消失。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合使用rhEPO可以提高IST近期(6個(gè)月)的療效，尤其可顯著快速提升血紅蛋白水平，改善患者的生活質(zhì)量。而血紅蛋白的改善也可以提高患者對疾病治療的信心，提高依從性，這些結(jié)果與以往的SAA研究關(guān)于rhEPO的結(jié)果類似[2]。值得注意的是，先前文獻(xiàn)中報(bào)道rhEPO 聯(lián)合G-CSF可以更明顯地提升SAA患者的血象，而本研究入組的患者較輕，幾乎沒有合并嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏的患者，均未使用G-CSF，故認(rèn)為與CsA組最終的差異為rhEPO的作用所致。

由于兩組在6個(gè)月時(shí)顯現(xiàn)出療效的差異，為找出影響rhEPO療效的因素，本研究嘗試了性別、年齡、rhEPO使用時(shí)間、初始血常規(guī)(包括網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù))等，并未發(fā)現(xiàn)可能的預(yù)測指標(biāo)。以往文獻(xiàn)沒有單獨(dú)研究rhEPO療效影響因素的報(bào)道，而據(jù)SAA患者IST治療的相關(guān)報(bào)道，年齡為影響療效的因素之一，年齡越小，生存率越高[17]。此外，殘存造血指標(biāo)對預(yù)后的評估也具有重要意義[18- 20]。本研究中并未發(fā)現(xiàn)類似的規(guī)律，推測可能是由于入組的CAA患者病情整體較輕，血紅蛋白水平下降幅度小，療效相對較好，不同危險(xiǎn)因素組間不易顯現(xiàn)出差別；且本研究的規(guī)模較小，分組后每組的樣本量較少。

本研究還顯示，聯(lián)用rhEPO并未明顯增加不良反應(yīng)，除CsA+rhEPO組少數(shù)患者有注射部位疼痛外，大多數(shù)患者與CsA組類似，主要表現(xiàn)為CsA的不良反應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道，rhEPO可引起EPO相關(guān)的PRCA，但隨后發(fā)現(xiàn)，rhEPO引起的PRCA主要是其中的佐劑不純造成的[21]，在工藝改進(jìn)后，rhEPO相關(guān)的PRCA已很少發(fā)生。盡管本研究未進(jìn)行EPO抗體的檢測，但從無反應(yīng)者的骨髓檢查看，rhEPO組患者無繼發(fā)PRCA的證據(jù)。另一個(gè)顧慮是使用rhEPO增加克隆演變的可能性，但在中位時(shí)間長達(dá)2年的隨訪中，并未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，同時(shí)本組患者大多為短期使用rhEPO，這也進(jìn)一步降低了此類風(fēng)險(xiǎn)。這些結(jié)果與在MDS治療中發(fā)現(xiàn)的rhEPO未增加克隆演變的情況類似[22- 25]。

綜上，本研究結(jié)果顯示，rhEPO聯(lián)合CsA治療CAA，可以在6個(gè)月時(shí)顯著提升有效率及血紅蛋白水平，而總體上不增加明顯的不良反應(yīng)。因此對合并貧血的CAA患者，可以在初始治療時(shí)聯(lián)合rhEPO進(jìn)行治療。