羅含歡，霍 真，肖 雨，尼瑪卓瑪，王 倩，達(dá) 珍，次仁曲珍

1西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理科，拉薩 850000

2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院病理科，北京 100730

前列腺腺癌是歐美國(guó)家中常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)前列腺腺癌的發(fā)病率低于西方國(guó)家。近年來，隨著我國(guó)人口進(jìn)入老齡化、生活方式的改變、醫(yī)療保健和診斷技術(shù)水平的提高，前列腺腺癌發(fā)病率顯著增高。西藏地區(qū)前列腺腺癌的病理確診率較低，有病理資料的病例相對(duì)于內(nèi)地少見，缺乏相關(guān)的臨床病理特征分析。隨著2016版WHO泌尿及男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類對(duì)前列腺腺癌分級(jí)分組的應(yīng)用，為前列腺腺癌的后續(xù)治療及預(yù)后判讀提供了很好的依據(jù)[1]。根據(jù)2016版WHO分級(jí)分組的方法，本研究回顧性分析了15例前列腺腺癌患者的臨床資料，重新進(jìn)行了分級(jí)分組，總結(jié)了其臨床病理特征及P504s、E-cadherin、促紅細(xì)胞轉(zhuǎn)化特異性相關(guān)基因(erythroblast transformation-specific related gene，ERG)和雌激素受體(estrogen receptor，ER)等免疫組織化學(xué)表達(dá)情況。

資料和方法

資料來源2013年9月至2020年9月經(jīng)西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理科確診的前列腺腺癌患者15例，其中穿刺活檢11例，經(jīng)尿道前列腺電切1例，前列腺根治性切除3例，同期共有病理送檢前列腺標(biāo)本451例，前列腺腺癌占3%。本研究經(jīng)西藏自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(ME-TBHP- 21-KJ- 002)。

方法全部病例送檢組織均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。免疫組織化學(xué)采取Envision法，一抗采用P504s、E-cadherin、ERG、ER、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)、P63和CK34βE12，全部抗體均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司(表1)。均設(shè)立陽性和陰性對(duì)照，分別選取已知免疫組織化學(xué)陽性和陰性的正常組織為對(duì)照。

結(jié)果評(píng)定調(diào)閱患者臨床及病理資料，全部病例的病理切片均由兩名病理科副主任醫(yī)師重新閱片。

Gleason評(píng)級(jí)分組：根據(jù)2016版WHO前列腺Gleason分級(jí)評(píng)分和預(yù)后分組標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分組[1]，分別對(duì)15例前列腺腺癌病例進(jìn)行Gleason評(píng)分及分組。所有評(píng)分及分組結(jié)果均以兩位病理醫(yī)師一致的結(jié)果為最終結(jié)果。

免疫組織化學(xué)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：P504s和PSA表達(dá)定位于前列腺上皮細(xì)胞的胞質(zhì)，E-cadherin定位于前列腺上皮細(xì)胞的細(xì)胞膜，ERG和ER表達(dá)定位于前列腺上皮細(xì)胞的胞核，P63和CK34βE12分別定位于前列腺基底細(xì)胞的細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)，均以有棕黃色顆粒著色且明顯高于背景為陽性。相應(yīng)部位未出現(xiàn)棕黃色顆粒為陰性。

結(jié) 果

臨床特征15例患者中，11例為穿刺活檢標(biāo)本，1例為經(jīng)尿道前列腺電切標(biāo)本，1例為因膀胱癌手術(shù)切除前列腺的標(biāo)本，2例為全前列腺根治切除標(biāo)本。所有患者均為藏族人，平均年齡(69.93±6.55歲)(61～86歲)。14例患者臨床表現(xiàn)為排尿困難、尿頻等癥狀；1例因血尿就診確診為膀胱癌，手術(shù)切除標(biāo)本發(fā)現(xiàn)前列腺腺癌。所有患者均進(jìn)行B超檢查，B超結(jié)果均顯示前列腺增大。12例患者PSA≥20 ng/ml，3例<20 ng/ml。13例患者有隨訪資料，隨訪時(shí)間2～48個(gè)月，其中，2例采取手術(shù)全前列腺切除，11例采用非手術(shù)治療，均健在；2例患者失訪。

Gleason分級(jí)評(píng)分及預(yù)后分級(jí)分組結(jié)果Gleason評(píng)分3+2=5分1例，3+3=6分1例(圖1)，4+3=7分5例，4+4=8分4例(圖2)，5+4、4+5=9分5例，5+5=10分 1例(圖3)。前列腺腺癌預(yù)后分級(jí)分組≤3級(jí)組5例，4級(jí)組4例，5級(jí)組6例(表2)。

圖1 前列腺腺癌，Gleason評(píng)分3+3=6分(HE，×200)Fig 1 Prostate adenocarcinoma，Gleason score 3+3=6(HE，×200)

圖2 前列腺腺癌，Gleason評(píng)分4+4=8分(HE，×100)Fig 2 Prostate adenocarcinoma，Gleason score 4+4=8(HE，×100)

圖3 前列腺腺癌，Gleason評(píng)分5+5=10分(HE，×100)Fig 3 Prostate adenocarcinoma，Gleason score 5+5=10(HE，×100)

表2 西藏地區(qū)15例前列腺腺癌患者的臨床病理特征Table 2 Clinicopathological features of 15 cases of prostate adenocarcinoma in Tibet

免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果所有病例腫瘤細(xì)胞P504s(圖4)、E-cadherin(圖5)和PSA(15/15，100%)均為陽性，僅 1例(1/15，7%)腫瘤細(xì)胞ERG陽性(圖6)；所有病例腫瘤細(xì)胞ER為陰性，但腫瘤間質(zhì)ER均呈陽性表達(dá)。P63和CK34βE12均為陰性，即腫瘤細(xì)胞巢周圍基底細(xì)胞缺失(表1)。

圖4 免疫組織化學(xué)P504s前列腺腺癌細(xì)胞質(zhì)彌漫陽性(×200)Fig 4 Immunohistochemical staining of P504s in prostate adenocarcinoma showed diffuse cytoplasm positive(×200)

圖5 免疫組織化學(xué)E-cadherin腫瘤細(xì)胞膜陽性(×200)Fig 5 Immunohistochemical staining of E-cadherin was positive in tumour cell membrane(×200)

圖6 前列腺腺癌免疫組織化學(xué)促紅細(xì)胞轉(zhuǎn)化特異性相關(guān)基因腫瘤細(xì)胞核陽性(×100)Fig 6 Immunohistochemical staining of erythroblast transformation-specific related gene was positive(×100)

表1 西藏地區(qū)15例前列腺腺癌所用免疫組織化學(xué)抗體情況及結(jié)果Table 1 Immunohistochemical antibodies and results of 15 cases of prostate adenocarcinoma in Tibet

討 論

前列腺疾病是嚴(yán)重威脅男性健康的疾病，其中尤以前列腺腺癌危害最為嚴(yán)重。前列腺腺癌早期無特異性癥狀，病變不典型，容易延誤診斷。PSA是前列腺癌非常有臨床價(jià)值的生化指標(biāo)。前列腺分泌細(xì)胞和癌都可以分泌PSA，正常時(shí)血清中PSA<4 ng/ml，患前列腺癌時(shí)，上皮的極性和經(jīng)導(dǎo)管分泌屏障都會(huì)遭到破壞，大量PSA涌入血液中導(dǎo)致PSA水平升高，比正?？缮邤?shù)倍或更高。但要注意炎癥梗死、急性尿潴留、創(chuàng)傷、針刺活檢或經(jīng)尿道手術(shù)均可使血清PSA水平暫時(shí)升高，血清PSA升高與腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展相關(guān)，對(duì)檢測(cè)早期轉(zhuǎn)移也有價(jià)值[2]。本組患者均為老年男性，14例臨床表現(xiàn)有排尿困難、尿頻等癥狀，1例因膀胱癌手術(shù)切除前列腺發(fā)現(xiàn)前列腺腺癌。B超均表現(xiàn)為前列腺增大，10例(83%)血清PSA水平 超過20 ng/ml，最高達(dá)98.73 ng/ml。故當(dāng)老年患者出現(xiàn)排尿困難，B超示前列腺增大，血清PSA明顯升高時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況考慮行前列腺穿刺，以便盡早明確診斷，盡早采用合理治療方案。

前列腺腺癌Gleason分級(jí)系統(tǒng)依據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式/結(jié)構(gòu)模式分為Gleason 1～5級(jí)，近十幾年來這個(gè)分級(jí)系統(tǒng)一直保持細(xì)微的調(diào)整，2014年國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)(International Society of Urological Pathology，ISUP)專家共識(shí)會(huì)議對(duì)前列腺腺癌Gleason分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行了進(jìn)一步修訂[3]。Gleason 1級(jí)和2級(jí)在形態(tài)上難與良性病變鑒別，而以周圍關(guān)系來確定其性質(zhì)，故在粗針穿刺標(biāo)本及電切前列腺標(biāo)本中不能診斷。當(dāng)腫瘤的組織學(xué)構(gòu)型介于3級(jí)和4級(jí)之間，或者組織擠壓/物理損傷明顯造成分級(jí)困難時(shí)，ISUP 2014 年Gleason分級(jí)系統(tǒng)推薦使用較低的分級(jí)，即Gleason 3級(jí)[4]。在Gleason 3級(jí)或4級(jí)的背景中出現(xiàn)局灶的由5個(gè)及以下細(xì)胞構(gòu)成的小的實(shí)性細(xì)胞巢或條索，則不應(yīng)過診斷為Gleason 5級(jí)[3]。目前大量研究表明，雖然Gleason評(píng)分3+4=7分和4+3=7分，總分一致，但Gleason評(píng)分4+3=7分相比Gleason評(píng)分3+4=7分預(yù)后明顯更差[5]，文獻(xiàn)報(bào)道兩者預(yù)后差異顯著，其手術(shù)人群5年生存無復(fù)發(fā)率分別為88%和63%[6]。本組研究中15例西藏地區(qū)前列腺腺癌病例按照新的分級(jí)分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新判定，在Gleason分級(jí)中是以4級(jí)和5級(jí)多見，預(yù)后分組也是以4組和5組多見。隨訪13例均健在，2例失訪。為提高病理診斷的準(zhǔn)確性，首先要規(guī)范前列腺粗針穿刺活檢標(biāo)本的取材，規(guī)范前列腺粗針穿刺活檢標(biāo)本的病理診斷內(nèi)容及診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組共收集西藏自治區(qū)人民醫(yī)院近7年全部前列腺腺癌病例，前列腺粗針穿刺活檢僅22例，其中50%的病例確診為前列腺腺癌，并且多為中晩期，2例已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可能與西藏地區(qū)前列腺腺宣傳教育少，患者及時(shí)就診意識(shí)差，就診較晩，且前列腺穿刺為創(chuàng)傷性診斷，患者不易接受有關(guān)。

由于前列腺穿刺活檢標(biāo)本數(shù)量少，因而診斷有一定困難，免疫組織化學(xué)技術(shù)使確診率有了較大程度提升。 P504s是前列腺癌的一種標(biāo)記物，在前列腺癌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)陽性率可達(dá)80%～90%(受多因素影響，各實(shí)驗(yàn)室結(jié)果不一)，多呈彌漫強(qiáng)陽性[7]，而在正常前列腺組織中通常呈弱陽性或陰性。Ananthanara等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在前列腺癌旁正常組織的腺體中P504s也有一定程度的表達(dá)，其程度與腫瘤組織的距離呈負(fù)相關(guān)。雖然P504s具有較高的特異性和敏感性，但也有一定的局限性，需要與前列腺基底細(xì)胞標(biāo)記物CK34βE12、P63聯(lián)合檢測(cè)，相互彌補(bǔ)，才能提高診斷的準(zhǔn)確性。正常前列腺腺泡周圍有完整的基底細(xì)胞，缺失時(shí)支持前列腺癌的診斷。本組15例PSA、P504s、CK34βE12和P63表達(dá)都很典型。ERG是前列腺最常見的融合基因，見于歐美人群中約50%的前列腺癌，亞洲人群中不到20%的前列腺癌和約20%的高級(jí)別前列腺上皮內(nèi)瘤變有表達(dá)，少數(shù)良性前列腺腺體中也可呈陽性[9- 10]。ERG與前列腺癌的侵襲性及預(yù)后密切相關(guān)，雖然ERG的敏感性低，但由于特異性高，在穿刺小標(biāo)本中的非典型小腺體陽性支持前列腺癌的診斷[4]。本組15例病例中，僅有1例ERG有表達(dá)，陽性率為7%，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。E-cadherin是一種鈣依賴性細(xì)胞黏附分子，介導(dǎo)細(xì)胞連接，維持正常的上皮細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)的完整性，能抑制腫瘤細(xì)胞從原發(fā)灶脫落，抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，是上皮細(xì)胞—間充質(zhì)轉(zhuǎn)化的分子標(biāo)志物[11- 12]。上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化是指上皮細(xì)胞通過特定程序轉(zhuǎn)化成為間質(zhì)細(xì)胞的過程，參與了惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的多個(gè)環(huán)節(jié)，和腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。范波等[13]研究發(fā)現(xiàn)，E-cadherin蛋白表達(dá)的檢測(cè)在PSA高水平組明顯低于低水平組，在高Gleason評(píng)分組低于低Gleason評(píng)分組，前列腺腺癌中E-cadherin陽性表達(dá)為39.3%。張春霆等[14]研究發(fā)現(xiàn)，E-cadherin表達(dá)與年齡、Gleason評(píng)分、組織類型、臨床分期有關(guān)，而與PSA無關(guān)，前列腺腺癌中E-cadherin陽性表達(dá)為13.89%。本組資料顯示，前列腺腺癌中E-cadherin陽性表達(dá)為100%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不相符，推測(cè)可能是與本組病例數(shù)較少有關(guān)，今后需進(jìn)一步積累病例，完善研究。ER被認(rèn)為是良性前列腺增生和前列腺癌的主要致病因素之一[15- 16]。Ricke等[17]用高水平睪酮和雌醇聯(lián)合應(yīng)用于小鼠可誘發(fā)前列腺癌的發(fā)生，這表明，與雄激素一起，雌激素在前列腺癌中起著至關(guān)重要的作用。本組15例腫瘤細(xì)胞ER均呈陰性表達(dá)，但腫瘤間質(zhì)呈陽性表達(dá)。

綜合，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院近7年前列腺穿刺、電切、手術(shù)切除標(biāo)本共451例，其中前列腺腺癌15例，占到3%，相對(duì)發(fā)病率較內(nèi)地低。15例前列腺腺癌的病例中，穿刺活檢診斷前列腺腺癌11例，經(jīng)尿道前列腺電切1例，手術(shù)全前列腺切除標(biāo)本3例，可見前列腺穿刺活檢的重要性，應(yīng)在當(dāng)?shù)丶訌?qiáng)宣教，增加前列腺穿刺活檢的檢測(cè)病例。西藏地區(qū)前列腺腺癌以60歲以上老年患者為主，4、5級(jí)組病例相對(duì)多見，采用WHO分級(jí)分組方法，可以為臨床后續(xù)治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)。聯(lián)合應(yīng)用多項(xiàng)免疫組織化學(xué)標(biāo)記物可以提高診斷的準(zhǔn)確性，P504s和 E-cadherin在西藏地區(qū)前列腺腺癌病例中高表達(dá)，少許病例ERG表達(dá)，全部病例均不表達(dá)ER。