張 揚(yáng)，周 崎，張順華，李 略，卞愛玲，劉麗英，姜茹欣，程鋼煒

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京100730

二氧化碳激光輔助鞏膜切除術(shù)(CO2laser-assisted sclerectomy surgery，CLASS)是利用二氧化碳激光輔助進(jìn)行的非穿通性深層鞏膜切除術(shù)。二氧化碳激光的特點(diǎn)是可以精確、高效地消融干性組織，為鞏膜池的制作帶來更多的安全性和便利性。在二氧化碳激光消融Schlemm管外壁后，激光遇房水則失去效力，從而可以防止組織的過度消融，保證了小梁網(wǎng)內(nèi)壁的完整性，避免穿通至前房[1]，也因此顯著降低了包括淺前房、前房積血和脈絡(luò)膜脫離等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[2- 4]。

包括中國(guó)人在內(nèi)的亞洲青光眼患者具有前房結(jié)構(gòu)擁擠、頑固性高眼壓和術(shù)后易瘢痕化等特點(diǎn)[5- 6]，因此對(duì)CLASS手術(shù)進(jìn)行改良[7]以及術(shù)后的隨診尤為重要。醫(yī)生亟待尋找輔助檢查設(shè)備和可行的方法來及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理CLASS術(shù)后纖維瘢痕化、周邊虹膜前黏連(peripheral anterior synechiae，PAS)、虹膜嵌頓[8]，以及經(jīng)小梁網(wǎng)或小梁狄氏膜窗(trabeculo-Descemet’s window，TDW)房水阻力增加等并發(fā)癥，保障手術(shù)的遠(yuǎn)期成功率。本研究對(duì)原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)患者實(shí)施了聯(lián)合術(shù)前虹膜激光預(yù)處理的改良CLASS手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)來觀察鞏膜池、濾過泡、前房和脈絡(luò)膜上腔的形態(tài)表現(xiàn)，評(píng)估了UBM在CLASS術(shù)后隨診中的作用和意義。

對(duì)象和方法

對(duì)象2015年6月至2016年10月在北京協(xié)和醫(yī)院眼科就診的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>30歲；(2)診斷為POAG；(3)局部使用3種或以上降眼壓藥物，眼壓仍然超過21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)側(cè)眼視力<0.1；(2)外傷、手術(shù)或炎癥病史；(3)屈光間質(zhì)混濁影響視盤觀察；(4)患有其他全身疾病不能配合隨診。共納入28例患者(28只眼)，其中，男13例，女15例，平均年齡(54.6±11.7)歲(33～80歲)。所有患者術(shù)前行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、Goldmann壓平眼壓、視神經(jīng)立體照相、視野、裂隙燈顯微鏡、光學(xué)相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)及房角鏡檢查。本研究獲北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員批準(zhǔn)，遵循赫爾辛基醫(yī)學(xué)倫理的要求，所有患者均簽署知情同意書(S-K1464)。

術(shù)前激光手術(shù)前24～72 h行激光虹膜周邊切除術(shù)和氬激光虹膜成形術(shù)。激光位置選擇在手術(shù)計(jì)劃消融的鐘點(diǎn)方位，虹膜周切孔寬基底，近鄰虹膜根部，直徑不小于500 μm。氬激光圍繞虹膜周切孔進(jìn)行。

手術(shù)行表面麻醉和球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。制作以上穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，去除Tennon’s囊。制作5.0 mm×5.0 mm矩形鞏膜瓣，厚度為1/3～1/2鞏膜厚度，并向前分離延伸直至透明角膜區(qū)內(nèi)1 mm，充分暴露TDW。鞏膜瓣下和瓣上分別放置抗代謝藥物絲裂霉素(mitomycin，MMC)棉片，藥物濃度和放置時(shí)長(zhǎng)由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者的情況而定(建議0.04%MMC鞏膜瓣下2.0～3.0 min，鞏膜瓣上1.0～1.5 min)，取出棉片后徹底沖洗。

二氧化碳激光消融鞏膜深層組織，制作矩形鞏膜池4.0 mm×(2.2～3.0)mm，深度約達(dá)90%鞏膜厚度，可透見其深部葡萄膜組織顏色。鞏膜池上再次放置MMC 1～2 min。二氧化碳激光消融Schlemm管外壁，直到房水和緩而持續(xù)不斷地從整個(gè)Schlemm管外壁滲出，消融大小1.5 mm×4.0 mm。二氧化碳激光向前推移至TDW，消融大小1.0 mm×4.0 mm。將鞏膜瓣復(fù)位，于鞏膜瓣的兩個(gè)外角上利用10- 0尼龍線行兩針可調(diào)節(jié)縫線緊密縫合?？p合球結(jié)膜涂抗生素眼膏。

術(shù)后應(yīng)用1%潑尼松龍滴眼1次/2 h，其后4周根據(jù)炎癥反應(yīng)消退情況逐漸減量?？股氐窝垡?次/d，持續(xù)4周。2%匹羅卡品滴眼液1次/1～2 d，持續(xù)不少于2周。

術(shù)后隨診CLASS術(shù)后2年定期復(fù)查BCVA、Goldmann壓平眼壓、角膜、眼前節(jié)炎癥反應(yīng)、晶狀體及眼底情況。術(shù)后1、3、12、24個(gè)月行房角鏡和UBM檢查。采用50 MHz的探頭進(jìn)行UBM檢查。在鞏膜切除附近區(qū)域，探頭標(biāo)記垂直于角膜緣，掃描面與目標(biāo)位置垂直，使用優(yōu)化的dB增益，以便產(chǎn)生最佳的圖像質(zhì)量和分辨率，多次掃描后，選擇鞏膜池最大、最完整的圖像，利用UBM自帶卡尺工具測(cè)量TDW最薄點(diǎn)厚度。再利用Photoshop軟件分析鞏膜池區(qū)域像素，將術(shù)后3、12、24個(gè)月鞏膜池像素與術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行比較，并將其變化分輕度縮小(變化≤30%)、中度縮小(30%<變化≤50%)和重度縮小(變化>50%)3類。利用UBM濾過泡圖像評(píng)分(UBM bleb image score，UBIS)對(duì)濾過泡進(jìn)行評(píng)分[9]，2分以下為非功能濾過泡。

術(shù)后14 d內(nèi)在裂隙燈下經(jīng)結(jié)膜拆除鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線。如果術(shù)后眼壓>18 mmHg且UBM檢測(cè)到鞏膜池重度縮小，予0.2 ml 5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)溶液，25 mg/ml，結(jié)膜下和鞏膜瓣下注射。當(dāng)術(shù)后眼壓>18 mmHg，UBM除外PAS或虹膜嵌頓，考慮為房水經(jīng)小梁網(wǎng)和TDW濾過不足時(shí)，行激光房角打孔術(shù)(laser goniopuncture，LGP)。本研究中Goldmann壓平眼壓測(cè)量均由一位青光眼?？浦髦吾t(yī)生獨(dú)立完成，房角鏡檢查、激光及手術(shù)操作由同一位青光眼?？平淌谕瓿伞?/p>

術(shù)后不需要降眼壓藥物和再次手術(shù)，眼壓控制在5～18 mmHg(并且眼壓降低≥20%)為手術(shù)絕對(duì)成功。如術(shù)后需要使用降眼壓藥物，眼壓控制在上述范圍為手術(shù)相對(duì)成功。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)型數(shù)據(jù)經(jīng)過Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示；連續(xù)型數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)；不同時(shí)點(diǎn)的眼壓(intraocular pressure，IOP)、TDW厚度比較采用混合效應(yīng)模型分析；不同時(shí)點(diǎn)的BCVA比較采用Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

視力、眼壓和手術(shù)成功率采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查患者視力，將Snellen視力表的BCVA換算成LogMAR視力表的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者術(shù)前視力0.3(0.1，0.5)，術(shù)后1 d有所下降0.5(0.2，0.9)，術(shù)后1個(gè)月視力恢復(fù)至0.2(0.1，0.4)，術(shù)后12個(gè)月為0.2(0，0.4)，24個(gè)月為0.2(0.1，0.4)，仍保持穩(wěn)定。

患者術(shù)前平均眼壓為(30.61±10.59)mmHg，術(shù)后1 d，1、3、6、12、24個(gè)月分別為(8.25±3.81)(t=18.63，P<0.001)、(15.15±5.87)(t=12.01，P<0.001)、(12.56±3.24)(t=13.97，P<0.001)、(13.15±2.73)(t=13.23，P<0.001)、(13.75±2.55)(t=13.09，P<0.001)、(13.75±2.46)mmHg(t=13.08，P<0.001)，均明顯低于術(shù)前。術(shù)后12個(gè)月手術(shù)絕對(duì)成功率60.71%，相對(duì)成功率89.29%；術(shù)后24個(gè)月手術(shù)絕對(duì)成功率53.57%，相對(duì)成功率85.71%。術(shù)后24個(gè)月4只手術(shù)失敗眼中，1只眼再次接受CLASS手術(shù)，2只眼分別接受了穿通性小梁切除術(shù)和青光眼引流閥植入手術(shù)，1只眼患者拒絕再次手術(shù)后失訪。

UBM鞏膜池形態(tài)UBM可清晰顯示CLASS術(shù)后的鞏膜池、TDW、虹膜及虹膜周切孔、濾過泡和睫狀體脈絡(luò)膜上腔等結(jié)構(gòu)(圖1)。成功的CLASS術(shù)后可呈現(xiàn)海豚頭征。海豚的嘴部由前房角組成，眼睛對(duì)應(yīng)TDW和鞏膜池，頭部對(duì)應(yīng)濾過泡(圖2)。

CLASS：二氧化碳激光輔助鞏膜切除術(shù)；UBM：超聲生物顯微鏡；黃色箭頭示鞏膜池，藍(lán)色箭頭示小梁狄氏膜窗，紅色箭頭示激光虹膜周切孔，綠色箭頭示濾過泡CLASS：CO2 laser-assisted sclerectomy surgery；UBM：ultrasound biomicroscopy；yellow arrow shows scleral lake；blue arrow shows trabeculo-Descemet’s window；red arrow shows aperture created by laser peripheral iridotomy；green arrow shows filtering bleb圖1 改良CLASS術(shù)后UBM圖示Fig 1 An UBM scan after modified CLASS

圖2 海豚頭部(A)與改良CLASS術(shù)后UBM圖(B)對(duì)比Fig 2 Comparison of dolphin head(A)with UBM scan(B)after modified CLASS

術(shù)后12、24個(gè)月分別有16(57.14%)、25只眼(89.28%)為非功能性濾過泡。術(shù)后小梁狄氏膜窗平均厚度為(0.13±0.03)mm，與術(shù)后12(r=-0.278，P=0.144)、24個(gè)月(r=0.026，P=0.895)眼壓無顯著相關(guān)性。將術(shù)后3、12、24個(gè)月鞏膜池像素與術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行比較：術(shù)后12個(gè)月，71.42%的鞏膜池形態(tài)為輕度縮小，僅1只眼(3.57%)鞏膜池重度縮??；術(shù)后24個(gè)月，64.28%的鞏膜池形態(tài)為輕度縮小，3只眼(10.71%)鞏膜池重度縮小(表1)。術(shù)后12、24個(gè)月鞏膜池輕度變化與中重度變化眼的術(shù)前眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，術(shù)后眼壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。

表1 術(shù)后3、12、24個(gè)月UBM鞏膜池形態(tài)變化[n(%)]Table 1 UBM of scleral lake at 3，12，and 24 months postoperatively [n(%)]

表2 術(shù)后UBM鞏膜池變化與術(shù)前/術(shù)后眼壓的關(guān)系Table 2 Correlation between the changes of scleral lake and IOP(before/after operation) ± s，mmHg)

術(shù)后LGP、5-FU注射和并發(fā)癥根據(jù)眼壓和UBM結(jié)果，術(shù)后14只眼(50.0%)實(shí)施了LGP治療，手術(shù)至行LGP治療的平均時(shí)間間隔為(2.9±2.9)個(gè)月。8只眼(33.33%)進(jìn)行了結(jié)膜/鞏膜瓣下5-FU注射，平均注射次數(shù)(1.22±0.56)次/眼。

術(shù)后隨訪24個(gè)月，早期前房積血1只眼(3.57%)，嚴(yán)重PAS 2只眼(7.14%)，行裂隙燈下虹膜針撥還納治療。無脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼及眼內(nèi)炎等嚴(yán)重威脅視力或不可逆的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

CLASS術(shù)后的隨診至關(guān)重要，特別是術(shù)后UBM檢查，可在CLASS術(shù)后進(jìn)行類似組織學(xué)切片的結(jié)構(gòu)檢查，幫助了解前房、小梁網(wǎng)和TDW通路、虹膜周切孔、鞏膜池形態(tài)、睫狀體和濾過泡等情況，而其他檢查手段則不能在活體眼中全面進(jìn)行檢測(cè)[10]。

以往UBM在青光眼穿通或非穿通術(shù)后應(yīng)用于評(píng)價(jià)濾過情況、濾過泡分型等，并且建立其與眼壓控制的相關(guān)性[9，11]。Negri-Aranguren等[12]報(bào)道了利用UBM在黏小管切開術(shù)后鞏膜腔隙和濾過泡的形態(tài)表現(xiàn)分析評(píng)價(jià)手術(shù)是否成功。

本研究采用UBM觀察CLASS術(shù)后前房、小梁網(wǎng)和TDW的濾過情況，鞏膜池形態(tài)，濾過泡，以及PAS和虹膜嵌頓等并發(fā)癥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CLASS術(shù)后UBM圖像可呈現(xiàn)海豚頭征。Abdelrahman等[13]曾在深層鞏膜切除術(shù)后有過類似的報(bào)道，他認(rèn)為海豚頭征是手術(shù)成功的標(biāo)志體現(xiàn)。

本研究中，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，根據(jù)UBIS評(píng)分指標(biāo)[9]，術(shù)后24個(gè)月近90%的濾過泡趨于扁平，高反射信號(hào)，鞏膜瓣下通路不見，無微囊泡等非功能濾過泡形態(tài)，但是患者的眼壓仍控制良好，相對(duì)成功率可達(dá)85%。閆曉偉等[14]報(bào)道了相似的數(shù)據(jù)，在CLASS術(shù)后12個(gè)月84%為非功能濾過泡，但患者眼壓均較術(shù)前明顯下降。這一現(xiàn)象提示CLASS的長(zhǎng)期有效性、成功性，主要不是依賴濾過泡的引流功能，而更重要的是鞏膜池及脈絡(luò)膜上腔通路[15]。

本研究利用二氧化碳激光消融鞏膜深層組織，制作了4.0 mm×(2.2～3.0)mm矩形鞏膜池，深度約達(dá)90%鞏膜厚度，可透見其深部葡萄膜組織顏色。術(shù)后根據(jù)UBM鞏膜池面積變化的情況，分為輕、中、重度縮小，并且對(duì)二氧化碳激光消融后的TDW厚度進(jìn)行了測(cè)量。術(shù)后24個(gè)月的觀察，大部分鞏膜池為輕度縮小。術(shù)后鞏膜池輕度縮小與中、重度縮小眼的術(shù)后眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TDW的厚度也與術(shù)后眼壓無顯著相關(guān)性。由此推斷CLASS術(shù)后眼壓水平并不完全依賴于TDW的厚度以及鞏膜池的大小和形狀。此外值得一提的是，術(shù)后12、24個(gè)月鞏膜池輕度變化與中、重度變化眼的術(shù)前眼壓差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鞏膜池輕度變化眼的術(shù)前眼壓更高。這個(gè)現(xiàn)象的原因尚不清楚，推測(cè)CLASS手術(shù)前后的高眼壓差可形成高速、高流量的房水濾過流，有利于鞏膜池的早期形成和保持穩(wěn)定。

Yang等[16]研究認(rèn)為，術(shù)后早期CLASS術(shù)后鞏膜池體積越大，眼壓則越低。而Jankowska-Swzmul等[17]則發(fā)現(xiàn)，CLASS術(shù)后12個(gè)月隨著時(shí)間的推移，鞏膜池的前后長(zhǎng)度和高度均顯著降低，但與眼壓之間均無顯著相關(guān)性。這一次結(jié)論與本研究結(jié)果相似，也提示術(shù)后眼壓的水平是受到多因素影響，而鞏膜池是否存在比鞏膜池的具體大小更為重要。綜上，目前我們認(rèn)為CLASS手術(shù)成功的重要標(biāo)志是鞏膜池的持續(xù)存在，鞏膜池房水吸收率，小梁網(wǎng)、TDW區(qū)域房水濾過率等均可能是影響術(shù)后眼壓的因素[7，18]，仍需要在日后的研究中進(jìn)一步探討。

術(shù)后隨診過程中應(yīng)定期進(jìn)行UBM檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)鞏膜池重度減小，PAS和TDW房水流出阻力增加等情況，并指導(dǎo)針對(duì)性的5-FU注射或LGP干預(yù)，減少鞏膜池消失、虹膜嵌頓等導(dǎo)致手術(shù)失敗的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究術(shù)后PAS和虹膜嵌頓的發(fā)生率低于國(guó)內(nèi)外的報(bào)道[8，14]，分析原因與改良性地術(shù)前實(shí)施了激光虹膜周邊切除術(shù)和氬激光虹膜成形術(shù)以及術(shù)中完整保留了小梁網(wǎng)內(nèi)壁有關(guān)。由于術(shù)中在避免穿通進(jìn)入前房的前提下，已經(jīng)對(duì)TDW進(jìn)行了充分的消融，因此可以使激光微穿孔的制作更為準(zhǔn)確易行，避免了LGP后眼壓劇烈波動(dòng)繼發(fā)PAS和虹膜嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究為病例系列研究，存在病例數(shù)相對(duì)較少、缺乏病例對(duì)照等不足，使得數(shù)據(jù)分析存在一定的局限性，但還是為CLASS術(shù)后隨診的影像學(xué)方法方面提供了重要支持。UBM在CLASS術(shù)后隨診中可以有效地觀察濾過泡、鞏膜池及房角的形態(tài)，早期提示并發(fā)癥的發(fā)生，為保障CLASS手術(shù)的成功發(fā)揮重要的作用。