秦才欣，田藍(lán)嵐，金圣玹，錢(qián)東福，3

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，2.健康江蘇研究院，3.全球健康中心，江蘇 南京 211166

我國(guó)衛(wèi)生管理制度中的醫(yī)院分級(jí)管理制度，將不同的醫(yī)院按照功能劃分、服務(wù)定位界定為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)，目的在于完善衛(wèi)生服務(wù)體系，提高醫(yī)療服務(wù)利用水平，助力于解決“看病難、看病貴”的沉疴。這也符合我國(guó)一直以來(lái)基于“問(wèn)題導(dǎo)向”的醫(yī)改模式。2009年至今，新一輪醫(yī)改實(shí)施了10年有余，其服務(wù)利用情況值得我們關(guān)注與探討。2015年，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，把“控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)”作為基本目標(biāo)之一，并對(duì)試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比提出了具體要求；同年10月，《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》對(duì)降低門(mén)診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用的增幅作出明確要求。并于次年再次發(fā)布《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的通知》，要求各類別醫(yī)院因地制宜制定控費(fèi)目標(biāo)。自2015年起，醫(yī)療控費(fèi)一直是我國(guó)醫(yī)改的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)全國(guó)不同級(jí)別醫(yī)院的門(mén)診及住院服務(wù)量、人均門(mén)診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用等的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，探究我國(guó)醫(yī)療服務(wù)利用情況，并以2015年為界探究醫(yī)療費(fèi)用控制的情況，分析醫(yī)改十年我國(guó)各級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給水平及居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，以期為進(jìn)一步完善分級(jí)診療和減輕民眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)提出參考意見(jiàn)。

一、資料和方法

（一）資料來(lái)源

醫(yī)療服務(wù)利用量和人均衛(wèi)生費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于《2016 中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和《2020中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，具體指標(biāo)包括各級(jí)醫(yī)院門(mén)診人次數(shù)、住院人次數(shù)、門(mén)診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用和住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用。居民人均可支配收入數(shù)據(jù)來(lái)自《2020中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。

（二）統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)Excel 2019 對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行雙軌錄入，通過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)算其年增長(zhǎng)率，并將醫(yī)療費(fèi)用和人均可支配收入分別按照醫(yī)藥保健價(jià)格指數(shù)和人均可支配收入指數(shù)調(diào)整為2010年水平。

二、結(jié) 果

（一）各級(jí)醫(yī)院門(mén)診與住院人次的對(duì)比分析

隨著經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展和醫(yī)保制度的完善，我國(guó)居民的就醫(yī)需求不斷得到釋放。從醫(yī)院服務(wù)量來(lái)看，2010—2019年，我國(guó)醫(yī)院總門(mén)診人次數(shù)增加了0.98倍，總住院人次數(shù)增加了1.31 倍，且均在新醫(yī)改之后于2012年達(dá)到增長(zhǎng)高峰期（表1）。各級(jí)醫(yī)院服務(wù)人次數(shù)均有較快增長(zhǎng)，其中，三級(jí)醫(yī)院的漲幅最大、增速最快，門(mén)診人次數(shù)和住院人次數(shù)的年均增速分別達(dá)到了11.69%和14.51%。從各級(jí)醫(yī)院服務(wù)量的構(gòu)成情況來(lái)看，居民就診趨向三級(jí)醫(yī)院的情況越發(fā)明顯。在新一輪醫(yī)改后，不管是門(mén)診還是住院，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)量構(gòu)成比皆呈升高趨勢(shì)，而二級(jí)醫(yī)院的服務(wù)量構(gòu)成比則呈降低趨勢(shì)，分別于2012年和2016年，在門(mén)診和住院服務(wù)量構(gòu)成比上，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院完成了比例逆轉(zhuǎn)（圖1、2）。至此，在醫(yī)療服務(wù)利用量上，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院占據(jù)了絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，而二級(jí)醫(yī)院則持續(xù)勢(shì)弱。盡管一級(jí)醫(yī)院所占比例下降幅度不大，其中住院占比還略有上升。但是，由于一級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院初始住院占比的巨大差異，一級(jí)醫(yī)院0.41%的比例增長(zhǎng)并未改變我國(guó)的“倒金字塔”般的就診格局。當(dāng)前我國(guó)居民就診大多涌向二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院，而其中三級(jí)醫(yī)院在門(mén)診和住院上以超過(guò)50%的占比占據(jù)了絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位（表1）。

表1 2010—2019年不同級(jí)別醫(yī)院就診服務(wù)量構(gòu)成

圖1 2010—2019年醫(yī)院門(mén)診人次及各級(jí)醫(yī)院構(gòu)成比

圖2 2010—2019年醫(yī)院住院人次及各級(jí)醫(yī)院構(gòu)成比

（二）不同級(jí)別公立醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用與人均住院費(fèi)用比較

無(wú)論是次均門(mén)診費(fèi)用還是人均住院費(fèi)用，在通過(guò)醫(yī)藥保健價(jià)格指數(shù)排除價(jià)格波動(dòng)因素之后，各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用仍呈現(xiàn)出不斷增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，且年均增速超過(guò)了同樣調(diào)整到2010年水平的居民人均可支配收入增速，這表明我國(guó)民眾的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍在加重。從不同級(jí)別醫(yī)院的平均醫(yī)藥費(fèi)用來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院最高，而一級(jí)醫(yī)院最低，這與分級(jí)診療的定位相一致。以2015年控制醫(yī)療費(fèi)用政策的發(fā)布為界看醫(yī)藥費(fèi)用的增速差異，發(fā)現(xiàn)2015—2019年各級(jí)醫(yī)院門(mén)診次均費(fèi)用和住院人均費(fèi)用增速均小于2010—2015年，其中唯一例外的是一級(jí)醫(yī)院的住院費(fèi)用增速，一級(jí)醫(yī)院人均住院費(fèi)用在2010—2015年的年均增速達(dá)到5.22%，在之后的2015—2019年更增至6.14%，這說(shuō)明政府對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制有了一定效果，但一級(jí)醫(yī)院的住院控費(fèi)問(wèn)題沒(méi)有得到緩解。從費(fèi)用增長(zhǎng)情況來(lái)看，費(fèi)用的增速與醫(yī)院級(jí)別呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)的趨勢(shì)，一級(jí)醫(yī)院的門(mén)診和住院費(fèi)用年均增速均超過(guò)5%，一級(jí)醫(yī)院費(fèi)用的快速增長(zhǎng)需引起政府的重視（表2）。

表2 2010—2019年不同級(jí)別公立醫(yī)院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用情況（元）

三、討 論

（一）不同級(jí)別醫(yī)院門(mén)診就診變化

新一輪醫(yī)改之后，在全國(guó)范圍內(nèi)，各級(jí)醫(yī)院的門(mén)診服務(wù)量皆有了大幅度增長(zhǎng)。總體來(lái)看，2010—2019年，我國(guó)醫(yī)院門(mén)診診療人次從1.05 億人次增長(zhǎng)至2.30 億人次，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平、教育水平以及居民健康意識(shí)的提升，我國(guó)居民的門(mén)診服務(wù)利用水平有了大幅度提高。但從各級(jí)醫(yī)院的門(mén)診服務(wù)量占比情況來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院門(mén)診服務(wù)量占比一路高漲，超過(guò)50%，其“黑洞”和“虹吸”效應(yīng)毋庸置疑對(duì)二級(jí)及以下醫(yī)院的生存空間造成了極大的擠壓［1］。與我國(guó)對(duì)比鮮明的是，英國(guó)以全科醫(yī)師為核心的全民醫(yī)療保障體系（National Health Service，NHS）通過(guò)廣大的全科醫(yī)生完成了近90%的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，而二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)則由醫(yī)院的?？漆t(yī)生提供［2］。

探究我國(guó)門(mén)診服務(wù)獨(dú)特的“倒三角”格局的形成原因，從需方來(lái)看，我國(guó)居民擁有較大的自主擇醫(yī)權(quán)，由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱以及居民對(duì)于生命健康的重視，患者極易基于質(zhì)量偏好盲目追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源［3］。另一方面，從供方角度，我國(guó)醫(yī)院的分級(jí)管理制度，本意是為了劃分不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)分工，助推分級(jí)診療的實(shí)施。但實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)院等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)并未與診治的疾病類型相關(guān)聯(lián)，反而因?yàn)榈燃?jí)劃分的硬件標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)院規(guī)模、人才技術(shù)力量和醫(yī)療設(shè)備等因素，漸漸成了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的代名詞。在此背景下，醫(yī)院為維持運(yùn)營(yíng)會(huì)竭力擴(kuò)張醫(yī)院規(guī)模，建設(shè)人才隊(duì)伍，配置精密設(shè)備以占據(jù)患者就醫(yī)選擇的優(yōu)勢(shì)地位，競(jìng)爭(zhēng)不僅在同級(jí)醫(yī)院之間，更體現(xiàn)在不同級(jí)別醫(yī)院間的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，這加劇了優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源分配與利用的不合理。

（二）不同級(jí)別醫(yī)院住院就診變化

與門(mén)診情況相似，隨著就診需求的釋放，各級(jí)醫(yī)院的入院人數(shù)有所增長(zhǎng)，其中一級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)量的構(gòu)成比由2010年的5.34%上漲為2019年的5.75%。但與一級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)量占比的小幅增長(zhǎng)及二級(jí)醫(yī)院占比的下降趨勢(shì)相比，三級(jí)醫(yī)院住院人數(shù)強(qiáng)勢(shì)上漲，其入院人數(shù)占比超過(guò)住院總?cè)藬?shù)一半。但與門(mén)診相比，醫(yī)院住院服務(wù)利用中出現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院服務(wù)量與二級(jí)醫(yī)院服務(wù)量所占比例逆轉(zhuǎn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)相對(duì)較遲，比門(mén)診晚了4年，于2016年首次出現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院占比第一的局面。這可能是由于在住院方面醫(yī)保的差異化報(bào)銷政策引導(dǎo)了部分患者的就醫(yī)選擇，但很多研究表明，盡管有部分中老年或常見(jiàn)病、多發(fā)病患者對(duì)于醫(yī)療價(jià)格變化更為敏感的人群，在差異化報(bào)銷比例的引導(dǎo)下愿意降低就診醫(yī)院的級(jí)別，但醫(yī)療服務(wù)屬于剛性需求，在醫(yī)療住院補(bǔ)償政策和經(jīng)濟(jì)好轉(zhuǎn)的情況下，單純依靠報(bào)銷比例差異無(wú)法實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療［4-5］。同時(shí)，受限于基本藥物制度、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院的績(jī)效考核制度等原因，低級(jí)醫(yī)院被動(dòng)不能夠或主觀不愿意提供住院服務(wù)，為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甚至傾向于向三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診住院患者［6］。

相較于美國(guó)的醫(yī)療床位資源，我國(guó)與美國(guó)的每千人口床位數(shù)早在2009年就實(shí)現(xiàn)了增減交替。此后，我國(guó)的床位數(shù)繼續(xù)快速上升，而美國(guó)則持續(xù)下降，到2017年，我國(guó)每千人口床位數(shù)比美國(guó)多出2.85 張［7］。床位資源是反映醫(yī)院規(guī)模的核心指標(biāo)之一，伴隨著我國(guó)各級(jí)醫(yī)院床位數(shù)量的上漲，各級(jí)醫(yī)院床位使用率差異較大，同時(shí)存在著使用不足和使用過(guò)度的情況，三級(jí)醫(yī)院的床位“供不應(yīng)求”，與此同時(shí)二級(jí)及一級(jí)醫(yī)院的床位則使用不足［8］。

（三）不同級(jí)別醫(yī)院次均費(fèi)用變化

導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素很多，如經(jīng)濟(jì)發(fā)展、技術(shù)進(jìn)步、設(shè)備更迭等，但除此以外，人為誘導(dǎo)因素是更值得注意的非合理性因素，如過(guò)度檢查、過(guò)度住院等。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，由于高度的信息不對(duì)稱，患者是醫(yī)療服務(wù)的被動(dòng)接受方，而醫(yī)生和醫(yī)院掌握著絕對(duì)的主動(dòng)地位。在我國(guó)，公立醫(yī)院仍舊是提供醫(yī)療服務(wù)的主體［9］，盡管屬于事業(yè)單位，但公立醫(yī)院的財(cái)政撥款補(bǔ)貼僅占10%左右，而業(yè)務(wù)收入才是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的主要收入來(lái)源，呈現(xiàn)出逐利的“市場(chǎng)化”特征［10］，因此，如果缺乏足夠的制衡機(jī)制來(lái)約束醫(yī)院，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院偏離公益性初心［11］。新醫(yī)改之后，以居民可支配收入增長(zhǎng)率為參照，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的住院和門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)速度過(guò)快。這一方面說(shuō)明我國(guó)居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在加重，醫(yī)保優(yōu)惠給大家?guī)?lái)的實(shí)際福利被稀釋；另一方面也暗示了政府的制約作用和醫(yī)院的自律作用還有待加強(qiáng)。

針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的狀況，從2015年開(kāi)始我國(guó)出臺(tái)了一系列政策文件，對(duì)醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行了直接干預(yù)，尤其強(qiáng)調(diào)了藥占比的控制，并對(duì)試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用增幅作出了明確要求。兩個(gè)階段的醫(yī)療費(fèi)用年均增速差異明顯，2015年之后，除了一級(jí)醫(yī)院的住院費(fèi)用增長(zhǎng)速度有所增高，其他各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度皆有所降低。觀察一級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)盡管藥占比持續(xù)下降，由2010年的43.7%下降至28.8%。但檢查費(fèi)占比反而有所上升，由2010年的6.5%上漲到8.7%，“一刀切”的醫(yī)療控費(fèi)機(jī)制還有待完善。本研究對(duì)2015年實(shí)施醫(yī)療控費(fèi)政策后各級(jí)醫(yī)院的次均醫(yī)藥費(fèi)用的增速做了初步的比較，并發(fā)現(xiàn)其存在差異性，關(guān)于這種差異是否是控費(fèi)政策導(dǎo)致的值得進(jìn)一步研究和論證。此外，在現(xiàn)階段醫(yī)療控費(fèi)過(guò)程中，政府主要通過(guò)行政手段直接干預(yù)，但實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)仍需多方考量，通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段達(dá)成長(zhǎng)效機(jī)制。

四、對(duì)策建議

本研究發(fā)現(xiàn)目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)利用存在著就醫(yī)需求過(guò)度向上集中，居民疾病負(fù)擔(dān)加重等突出問(wèn)題。如何將各級(jí)醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)向其功能定位上靠攏，提高醫(yī)院的資源利用效率是目前醫(yī)改的重點(diǎn)攻堅(jiān)任務(wù)。建議以服務(wù)定位為引領(lǐng)，充分考慮患者需求，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、基本藥物制度等配套措施，科學(xué)有效地引導(dǎo)民眾的就醫(yī)流向。具體建議如下。

（一）強(qiáng)化二級(jí)以下醫(yī)院門(mén)診服務(wù)能力，發(fā)展特色科室

在門(mén)診服務(wù)方面，我國(guó)居民就醫(yī)趨高性現(xiàn)象越發(fā)嚴(yán)重?？紤]到患者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的被動(dòng)性與就診慣性等因素，更多要從供方入手改革來(lái)扭轉(zhuǎn)居民的門(mén)診就醫(yī)選擇。

政府應(yīng)盡快以分級(jí)診療制度和各級(jí)醫(yī)院的功能定位為指引，因地制宜將各級(jí)醫(yī)院的診療病種明確。這樣也有助于在較短時(shí)間內(nèi)結(jié)合群眾的就醫(yī)需求，有針對(duì)性地彌補(bǔ)二級(jí)及以下醫(yī)院服務(wù)能力的不足。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)安排三級(jí)醫(yī)院專家定期坐診、遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉。通過(guò)完善臨床路徑、開(kāi)展業(yè)務(wù)講座等模式提升二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院對(duì)于常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治水平?？梢栽囆猩霞?jí)醫(yī)院托管下級(jí)醫(yī)院的服務(wù)模式，從組建小組式、導(dǎo)師式的業(yè)務(wù)指導(dǎo)來(lái)真正實(shí)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的兜底保障。此外，配套政策要同步支持，通過(guò)基本藥物制度改革，擴(kuò)展二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的用藥目錄，將高血壓、糖尿病、冠心病等多發(fā)病、慢性病的常用藥都納入基層用藥目錄與門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。制定細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于符合要求的慢性病患者可以一次提供一個(gè)月的長(zhǎng)處方。供方醫(yī)改應(yīng)從患者就醫(yī)需求出發(fā)，準(zhǔn)確把握醫(yī)院服務(wù)定位，幫助引導(dǎo)門(mén)診患者合理就醫(yī)。

其次，三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)著診治疑難雜癥等繁復(fù)的醫(yī)療任務(wù)，二級(jí)及一級(jí)醫(yī)院由于資金、政策等因素在核心競(jìng)爭(zhēng)力上無(wú)法與其匹敵，跟隨三級(jí)醫(yī)院走“高精尖”之路無(wú)異于以卵擊石。相反，要順應(yīng)社會(huì)需要，與三級(jí)醫(yī)院錯(cuò)位發(fā)展才能找到長(zhǎng)期發(fā)展方向，拓寬醫(yī)療服務(wù)的邊界。比如隨著老齡化加劇，老年人的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的空缺。而三級(jí)醫(yī)院無(wú)法提供長(zhǎng)期的、綜合的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，二級(jí)及一級(jí)醫(yī)院應(yīng)該把握機(jī)會(huì)，走差異化發(fā)展之路，開(kāi)展老年病、康復(fù)等特色科室，打造口碑以吸引患者。

（二）創(chuàng)新機(jī)制措施引導(dǎo)住院服務(wù)流向合理化

在住院服務(wù)方面，目前同樣存在著醫(yī)療需求過(guò)度向上集中的問(wèn)題。要進(jìn)一步加強(qiáng)緊密醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，完善其內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制。一方面，醫(yī)保作為最大的醫(yī)療費(fèi)用支付方，要充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用。借助醫(yī)保支付方式改革，如采取以醫(yī)聯(lián)體為單位的總額預(yù)付方式；按照病種購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院住院服務(wù)；對(duì)于常見(jiàn)病和多發(fā)病，在不同級(jí)別的醫(yī)院設(shè)置不同的報(bào)銷比例和醫(yī)保起付線，以此倒逼三級(jí)醫(yī)院主動(dòng)放棄不符合自身診療定位的住院患者，給予基層醫(yī)院更多的服務(wù)空間。另一方面，編制完善的績(jī)效考核方案，落實(shí)相關(guān)的獎(jiǎng)懲措施。比如考核三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展手術(shù)中的三級(jí)、四級(jí)手術(shù)的占比；三級(jí)醫(yī)院中輕癥住院患者及康復(fù)期患者的下轉(zhuǎn)比重；醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)中“綠色”轉(zhuǎn)診通道標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)致程度等。通過(guò)績(jī)效考核，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院專注發(fā)展疑難重癥科室。引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院分工協(xié)作參與負(fù)責(zé)不同程度的疾病，或是同一疾病不同診療階段的住院服務(wù)。而醫(yī)院分級(jí)管理制度的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定也要與醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科、重點(diǎn)病種等標(biāo)準(zhǔn)考核相結(jié)合，助推不同級(jí)別的醫(yī)院轉(zhuǎn)型。以醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定位改革為龍頭，最終完成醫(yī)院級(jí)別代表“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”轉(zhuǎn)變?yōu)榇怼八\治的疾病種類”的思維模式。

（三）以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提探索精細(xì)化控費(fèi)模式

公立醫(yī)院自負(fù)盈虧的補(bǔ)償機(jī)制改變了醫(yī)院的行為邏輯。盡管2015年控費(fèi)政策取消了藥品加成并促進(jìn)了藥占比的下降，但仍存有監(jiān)管漏洞，過(guò)度醫(yī)療行為并未就此消失，仍舊以過(guò)度檢查、衛(wèi)生材料收入等形式存在。實(shí)際上，無(wú)論是取消藥品加成或是減少檢查費(fèi)用占比，這些調(diào)控措施并未觸及醫(yī)療費(fèi)用控制的核心［12］。政府的監(jiān)管及其政策調(diào)控應(yīng)以保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，而一味地控制單項(xiàng)費(fèi)用占比容易導(dǎo)致醫(yī)院“騰籠換鳥(niǎo)”的現(xiàn)象發(fā)生。因此，醫(yī)療費(fèi)用的控制應(yīng)破除目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格平移的粗放化管理模式。短期來(lái)看，因地制宜發(fā)展按病種付費(fèi)等精細(xì)化控費(fèi)模式，對(duì)同一病種不同級(jí)別醫(yī)院的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整，進(jìn)一步助推不同級(jí)別醫(yī)院專注于自身功能定位，以醫(yī)保為推手激發(fā)醫(yī)院醫(yī)療控費(fèi)與分級(jí)診療的主觀能動(dòng)性。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國(guó)家基于價(jià)值補(bǔ)償（VBR）的支付改革趨勢(shì)，以治療效果而非服務(wù)項(xiàng)目為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)院拉入與醫(yī)保支付方同等的主觀控費(fèi)立場(chǎng)，通過(guò)服務(wù)質(zhì)量為考核目標(biāo)來(lái)協(xié)同供方、需方、支付方三者的目標(biāo)，最終達(dá)到醫(yī)療控費(fèi)的效果。