譚華威，魏岳松，盛啟奎

(河南圣德醫(yī)院 骨科，河南 信陽(yáng) 464100)

傳統(tǒng)的后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)往往需要對(duì)腰背肌群進(jìn)行徹底解剖，暴露受傷椎體和關(guān)節(jié)突，具有較大的創(chuàng)傷性，且由于老年患者身體機(jī)能較差，各方面器官功能呈現(xiàn)衰退現(xiàn)象，該手術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)較大痛苦，術(shù)后效果不佳[1-2]。經(jīng)肌間隙入路手術(shù)在腰椎骨折治療中的應(yīng)用越來(lái)越多，其早期療效和優(yōu)越性也獲得了業(yè)內(nèi)肯定的態(tài)度，但對(duì)肌間隙入路術(shù)后腰椎穩(wěn)定性、髖關(guān)節(jié)脊柱功能的研究較少[3]。鑒于此，本研究探討經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)對(duì)老年單節(jié)段胸腰椎骨折患者術(shù)后恢復(fù)效果的影響，旨在為臨床治療單節(jié)段胸腰椎骨折提供臨床經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)，先總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2019年6月在河南圣德醫(yī)院接受治療的76例老年單節(jié)段胸腰椎骨折患者的臨床資料，依據(jù)入路方式將其分為A組(經(jīng)椎旁肌間隙入路)38例和B組(傳統(tǒng)入路)38例。A組男16例，女22例；年齡60～78歲，平均年齡(68.32±6.78)歲。B組中男18例，女20例；年齡60～80歲，平均年齡(69.64±6.55)歲。兩組上述資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):患者均經(jīng)CT、X線片及MRI檢查確診為胸腰椎骨折，且均為單節(jié)段骨折；均行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；骨折節(jié)段為L(zhǎng)3—L5；自愿參與并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):伴有椎間盤突出、椎管狹窄者、有脊柱手術(shù)史者；合并后柱損傷的爆裂性骨折者；臨床資料不完整或中途退出研究者。

1.3 治療方法

B組采用傳統(tǒng)入路手術(shù):指導(dǎo)患者仰臥于手術(shù)床上，全麻后，采用C臂機(jī)觀察受損節(jié)段，并在損傷椎體做上標(biāo)記。在腰部后正中作切口，長(zhǎng)約9 cm，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，切斷棘上韌帶，從棘突和椎板骨膜下將雙側(cè)骶棘肌剝離，從而使受傷節(jié)段及以下鄰近節(jié)段的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全暴露。插入導(dǎo)針，C臂機(jī)下透視確定定位正確后，用自動(dòng)牽引鉤將兩側(cè)椎旁肌牽開(kāi)，在顯露出的進(jìn)針點(diǎn)內(nèi)置入椎弓根釘，并固定好受傷椎體及下方兩椎體，撐開(kāi)連接桿，拔出并復(fù)位，最后擰緊螺塞。縫合切口，加壓包扎。A組采用經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù):麻醉與手術(shù)體位與B組相同。在后側(cè)旁正中作距中線2～4 cm的雙切口，切開(kāi)皮下組織，將深筋膜、皮膚向兩側(cè)分離，于最長(zhǎng)肌與雙側(cè)多裂肌之間的間隙，將腰背部筋膜在中線兩側(cè)旁2 cm處切開(kāi)，使多裂肌與最長(zhǎng)肌分界面顯露，分離肌間隙，顯露關(guān)節(jié)突。安裝椎弓根螺釘系統(tǒng)與B組相同，撐開(kāi)連接桿，拔出并復(fù)位，最后擰緊螺塞。最后將皮膚和肌間隙筋膜逐層縫合，在切口內(nèi)置入2根負(fù)壓引流管，術(shù)后2 d拔出。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 矯形程度

術(shù)后隨訪6個(gè)月，取仰臥位對(duì)患者整個(gè)脊柱進(jìn)行X線片檢查，胸椎后凸角度(T2—12)采用Cobb法測(cè)量。矢狀面平衡：測(cè)量S1后上角與C7鉛垂線的距離。頜眉角：地面垂直線與下頜—眉弓線的夾角。

1.4.2 胸腰椎功能和脊柱功能

采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)[4]胸腰椎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的胸腰椎功能恢復(fù)情況，該評(píng)分包括臨床體征(6分)、主觀癥狀(9分)、膀胱功能(-6～0分)及日?；顒?dòng)受限(14分)4項(xiàng)內(nèi)容，滿分為29分，分?jǐn)?shù)越高，患者胸腰椎功能恢復(fù)狀況越好；采用腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)[5]評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的脊柱功能，該問(wèn)卷共包含10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分值為0～5分，滿分為50分，分?jǐn)?shù)越高，患者脊柱功能越差。

1.4.3 并發(fā)癥

隨訪6個(gè)月，觀察兩組術(shù)后是否有疼痛、腰肌勞損、淤血等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率=(疼痛、腰肌勞損、淤血)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析工具使用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料呈正態(tài)分布者用±s表示，組間比較用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者矯形程度比較

術(shù)前，兩組患者矯形程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6個(gè)月，A組胸椎后凸角度、矢狀面平衡、頜眉角均低于B組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者矯形程度比較(N=38，±s )

表1 兩組患者矯形程度比較(N=38，±s )

注:與本組術(shù)前相比，①P＜0.05；術(shù)后6個(gè)月，與B組比較，②P＜0.05。

組別 胸椎后凸角度/° 矢狀面平衡/cm 頜眉角/°術(shù)前A組 37.45±10.02 35.82±10.64 63.56±11.17 B組 37.95±11.25 36.23±10.48 64.09±11.53術(shù)后6個(gè)月A組 2.15±0.69①② 12.05±3.64①② 11.79±2.85①②B組 2.74±0.74① 16.52±3.84① 15.74±3.65①

2.2 兩組患者JOA及ODI評(píng)分比較

術(shù)前，兩組JOA及ODI評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；術(shù)后6個(gè)月，A組JOA評(píng)分高于B組，且ODI評(píng)分低于B組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者JOA及ODI評(píng)分比較(N=38，±s )單位：分

表2 兩組患者JOA及ODI評(píng)分比較(N=38，±s )單位：分

注:與本組術(shù)前相比，①P＜0.05；術(shù)后6個(gè)月，與B組比較，②P＜0.05。

組別 JOA評(píng)分 ODI評(píng)分術(shù)前A組 12.00±2.13 35.50±8.74 B組 11.00±2.58 35.00±9.52術(shù)后6個(gè)月A組 23.00±3.56①② 13.00±2.64①②B組 18.00±3.15① 21.00±6.38①

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪6個(gè)月內(nèi)，A組出現(xiàn)1例疼痛，1例腰肌勞損，1例淤血，并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%(3/38)；B組出現(xiàn)4例疼痛，3例腰肌勞損，3例淤血，并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%(10/38)，A組并發(fā)癥發(fā)生率較B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.547，P=0.033)。

3 討 論

傳統(tǒng)后正中入路方式治療胸腰椎骨折常會(huì)使受傷節(jié)段完全暴露，損傷腰背筋膜、韌帶、軟組織，引起淤血、腰肌勞損、疼痛等并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[6]。有資料顯示[7]，術(shù)中對(duì)椎旁肌生理結(jié)構(gòu)、脊柱后部韌帶復(fù)合體完整的保留，可減輕患者術(shù)后疼痛，使脊柱功能得到最大程度改善。

胸腰椎骨折手術(shù)治療后多通過(guò)脊柱穩(wěn)定性評(píng)估治療效果，頜眉角、矢狀面平衡、胸椎后凸角度是衡量脊柱穩(wěn)定性的重要指標(biāo)，前兩者可反映脊柱整體力線平衡的穩(wěn)定性，后者可反映脊柱的彎曲程度。治療后通過(guò)檢測(cè)上述指標(biāo)，可有效評(píng)估脊柱穩(wěn)定性，可側(cè)面反映治療效果，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組矢狀面平衡、胸椎后凸角度、頜眉角均較術(shù)前小，且A組小于B組，表明經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)對(duì)老年單節(jié)段胸腰椎骨折矯形效果較傳統(tǒng)入路手術(shù)好，分析其原因在于，經(jīng)椎旁肌間隙入路可減少剝離多裂肌，保留其在棘突上的起點(diǎn)，減少多裂肌損傷，從而提高矯正效果[8]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組JOA評(píng)分較術(shù)前高，ODI評(píng)分較術(shù)前低，且A組優(yōu)于B組，A組并發(fā)癥發(fā)生率較B組低，表明經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)可促進(jìn)老年單節(jié)段胸腰椎骨折患者髖關(guān)節(jié)及脊柱功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，分析其原因在于，經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)經(jīng)最長(zhǎng)肌和多裂肌之間的間隙可直接到達(dá)椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)入點(diǎn)，無(wú)需牽拉椎旁肌即可直接完成內(nèi)固定手術(shù)，避免人工牽拉造成椎旁肌缺血、械性損傷，使肌肉的正常生理特性得到維持，從而使患者的胸腰椎功能及脊柱功能得以恢復(fù)；還可以減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。由于研究時(shí)間和條件有限，未對(duì)骨折患者遠(yuǎn)期療效等指標(biāo)進(jìn)行觀察，關(guān)于經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)治療單節(jié)段胸腰椎骨折具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)對(duì)老年單節(jié)段胸腰椎骨折矯形具有良好效果，可促進(jìn)患者胸腰椎功能及脊柱功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。