劉瑋佳 孫 瓊

下頜第一磨牙，亦稱“六齡齒”，是口腔中最早萌出的恒牙，在承擔咀嚼功能和維持穩(wěn)定的咬合關系中起重要作用，臨床上應盡可能提高其根管治療的成功率。下頜第一磨牙根管系統(tǒng)復雜，導致根管治療的難度較大。掌握下頜第一磨牙根管系統(tǒng)可能存在的變異對于提高根管治療的成功率尤為重要。

下頜第一磨牙通常有3～4個根管，即近中2個根管，遠中1～2個根管。隨著錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)和顯微鏡等設備在根管治療中的應用，發(fā)現(xiàn)下頜第一磨牙近中頰舌根管之間和遠中頰舌根管之間可能存在新的根管，分別稱為近中中央根管(middle mesial canal，MMC)和遠中中央根管(middle distal canal，MDC)。本文就國內外對下頜第一磨牙MMC及MDC的研究現(xiàn)狀作一回顧，為臨床探查下頜第一磨牙的額外根管提供參考。

1 下頜第一磨牙MMC及MDC的發(fā)生率和影響因素

1.1 MMC的發(fā)生率 1974年，Vertucci等首次報道了下頜第一磨牙MMC。近幾十年，對MMC的發(fā)生率進行了大量研究，但因研究的樣本數(shù)量、方法、儀器設備、技術水平等不同，結果差異較大，根據(jù)文獻檢索結果MMC的發(fā)生率為0.2%～28.3%，中國學者研究結果為1.9%～24.0%。

1.2 MDC的發(fā)生率 下頜第一磨牙的遠中通常只有一個遠中根，少數(shù)分為一較大的遠頰根(distobuccal root，DBR)和一較小稍彎曲的遠舌根(distolingual root，DLR)，遠中2個牙根的發(fā)生率為5.0%～40.0%。下頜第一磨牙遠中牙根數(shù)目的不同使其遠中根管的數(shù)目及類型更為多變。根據(jù)文獻檢索結果，MDC的發(fā)生率為0.3%～3.0%，明顯小于MMC的發(fā)生率。

1.3 MMC及MDC發(fā)生率的影響因素 MMC的發(fā)生率與患者的年齡存在一定的相關性，30歲以下年輕患者的下頜第一磨牙更易發(fā)現(xiàn)MMC。隨著年齡的增長，繼發(fā)性牙本質不斷沉積使細小的MMC變得更為狹窄甚至閉塞，增加了臨床探尋MMC的難度?；颊叩男詣e、種族與MMC的發(fā)生率無關。檢索文獻，關于下頜第一磨牙MDC發(fā)生率影響因素的研究未見報道。

2 下頜第一磨牙近中及遠中3根管的分型

2.1 下頜第一磨牙近中3根管的分型 下頜第一磨牙近頰根管(mesiobuccal canal，MBC)、近舌根管(mesiolingual canal，MLC)及MMC可分別獨立存在或在根管中下1/3融合為1個根管，MMC也可在根管中下1/3與MBC或MLC融合變?yōu)?個根管。按Vertucci根管分型法，下頜第一磨牙近中3個根管的分型：①Ⅷ型(3-3)，即3個根管口和3 個根尖孔；②附加型(3-1)，即3個根管口到根尖融合為1個根尖孔；③附加型(3-2)，即3個根管口到根尖融合為2個根尖孔。檢索文獻發(fā)現(xiàn)，附加型(3-2)發(fā)生率最高，Ⅷ型(3-3)發(fā)生率最低，但附加型(3-2)中MMC更傾向于與MBC或MLC融合，不同國家的學者研究結果不同，并無一致結論。

2.2 下頜第一磨牙遠中3根管的分型 下頜第一磨牙遠中3根管的分型因遠中牙根數(shù)目的不同而變化，若遠中只有一個牙根，則3根管的分型與近中一致，仍分為Ⅷ型(3-3)、附加型(3-1)及附加型(3-2)。若下頜第一磨牙遠中分為頰舌2個根，則較大的遠頰根中含2個根管，較小的遠舌根中含1個根管。

3 下頜第一磨牙MMC及MDC的探查

3.1 輔助影像學檢查 當術前X線片顯示非典型的牙齒形狀或不尋常的根管影像時，可以從不同角度拍攝多張X線片，或者進行CBCT掃描。與X線片相比，CBCT可更準確獲取根管內部結構的影像信息。目前，CBCT已成為額外根管有價值的診斷及檢出工具。顯微CT (micro-computed tomography，Micro-CT)對根管系統(tǒng)中精細解剖結構的呈現(xiàn)優(yōu)于CBCT，但因Micro-CT設備昂貴、操作費時、技術敏感性高等原因在臨床上應用較少。

3.2 臨床輔助探查器械與探查方法 牙科手術顯微鏡(dental operating microscope，DOM)和超聲工作尖也是探查根管重要的輔助工具。DOM具備良好的放大和照明功能，改善了髓腔及髓室底的可視性。在DOM的放大視野下，利用超聲工作尖可有控制地沿發(fā)育溝去除覆蓋在根管口冠方及附近的牙本質突起或鈣化物并可切削形成溝槽，再使用顯微探針DG-16沿溝槽仔細探查，如遇卡住探針的可疑根管口，換用10號、8號或更小的C型先鋒銼探查，若能探入或有“黏針感”，提示可能存有額外根管。

下頜第一磨牙MMC及MDC常源于頰舌2根管間的峽區(qū)。在DOM下使用超聲工作尖加深頰舌2根管間的峽區(qū)能夠提高MMC及MDC的發(fā)現(xiàn)率。為避免髓室底和根管穿孔，峽區(qū)加深的位置須遠離根分叉區(qū)根管壁薄弱的地帶，加深的深度應控制在2 mm內。

另外，髓室底用1%亞甲藍染料染色、用次氯酸鈉行“香檳氣泡測試”，或活髓牙中觀察髓室底部出血點，死髓牙觀察髓室底部黑色點等也可作為臨床尋找細小根管口可使用的輔助方法。

4 下頜第一磨牙MMC及MDC的預備

Versiani等學者在2016年利用Micro-CT觀察和測量下頜第一磨牙MMC、MBC與MLC的直徑，發(fā)現(xiàn)MBC和MLC的直徑是MMC的2～3倍，且MMC至根分叉區(qū)的牙本質厚度僅為0.80～2.20 mm。關于MDC直徑及管壁牙本質厚度的研究未見報道，猜想其與MMC相似。因此，在對MMC和MDC機械預備時，在以盡量清創(chuàng)、適當成形、最大保存基本原則的前提下，可選用小錐度(如04錐度)的根管預備器械且應嚴格控制根管預備的終末工作寬度，避免因過度切削管壁牙本質導致牙根的抗折性降低或側壁穿孔。

單純的根管機械預備并不能達到理想的清創(chuàng)效果，尤其是對于細小、復雜的根管，必須配合根管的化學預備和消毒?？捎糜诟芑瘜W沖洗的藥物有多種，如次氯酸鈉、氯己定、乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)等，其中次氯酸鈉溶液應用最廣泛。目前推薦多種沖洗液聯(lián)合應用的根管沖洗策略，以獲得效能增強或互補的效果。臨床上在每次更換根管機械預備器械時，頻繁、大量的使用次氯酸鈉溶液充分沖洗根管，并聯(lián)合17%EDTA溶液以清除根管壁玷污層，最后再使用次氯酸鈉溶液完成終末沖洗。為活化沖洗液，可配合超聲、激光、負壓吸引等輔助動能措施，保證沖洗劑進入根管深處。當患牙腫痛癥狀明顯、黏膜存在竇道和/或根管內有活動性滲出液時，可增加診間根管封藥等程序，進一步控制根管內感染。

5 展望

隨著對下頜第一磨牙MMC和MDC研究的深入，臨床醫(yī)師在診療過程中會更加重視對MMC及MDC的探查，避免因遺漏根管導致根管治療的失敗。但MMC及MDC細小且較隱蔽，對其探查、預備及充填均較為困難，因此在操作過程中應充分利用先進的輔助設備及器械，同時增強自身的理論知識和操作水平，以獲得完善的MMC及MDC治療效果。

目前，國內外學者關于下頜第一磨牙MMC的研究報道相對較多，而MDC大多為個案報道，缺乏系統(tǒng)的研究。今后應加強對下頜第一磨牙MDC的流行病學、根管形態(tài)等研究，彌補這一研究領域的不足。