郭勇英 賈琳

【摘要】咳嗽變異性哮喘（CVA）是慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因，臨床以咳嗽為唯一或主要癥狀。通過(guò)“治上焦如羽，非輕不舉”這一治療原則，提出“輕清宣肺、止咳化痰”為治則，基于“輕清宣肺”理論對(duì)CVA中醫(yī)病因病機(jī)和運(yùn)用此理論組方桑蘇二陳湯加味臨床治療CVA進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】咳嗽變異性哮喘;輕清宣肺;止咳化痰;桑蘇二陳湯加味

【中圖分類號(hào)】R256.11? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.185

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）又稱咳嗽變異型哮喘[1]，咳嗽作為唯一或主要癥狀，常存在氣道高反應(yīng)性、可逆性氣道阻塞或兩者兼有[2]，為慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因，國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查研究顯示，CVA約占所有慢性咳嗽病因的三分之一[3]，指南[4]提出CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF平均變異率>10%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性;（3）抗哮喘治療有效。并指出治療原則與典型哮喘相同，給予糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑）、白三烯受體拮抗劑等為主。臨床發(fā)現(xiàn)CVA需要長(zhǎng)期治療，建議治療時(shí)間8周以上[4]，長(zhǎng)期管理，但由于患者病情反復(fù)發(fā)作，用藥禁忌癥、副作用或藥物成癮性，或停藥后咳嗽癥狀又再次出現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用存在依從性差等[5-6]。中醫(yī)治療CVA臨床療效顯著，副作用小、患者依從性好，為治療CVA提供一條新途徑。根據(jù)CVA以咳嗽為主癥，且其反復(fù)發(fā)作、病程較長(zhǎng)等特點(diǎn)，基于《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，將其分屬于“咳嗽”范疇。根據(jù)“治上焦如羽，非輕不舉”理論為上焦病證的主要治療原則，提出“輕清宣肺”理論探討CVA的病因病機(jī)及治療原則。

1? 病因病機(jī)

CVA是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無(wú)記載，因CVA以咳嗽為唯一主癥，故將其歸屬于“咳嗽病”疾病范疇，CVA是一種特殊類型哮喘，乃哮喘之漸，病機(jī)與哮喘相似，因此，宿痰伏肺是CVA發(fā)作期的主要病因，每因外邪侵襲、情志刺激、飲食不當(dāng)、體虛勞倦等誘因引動(dòng)而觸發(fā);肺氣郁閉是CVA發(fā)作的最基本的病機(jī)，痰熱壅肺證多因外邪侵襲，首先犯肺，肺氣郁閉，邪郁化熱，熱灼肺津，煉液成痰，或素有宿痰，日久化熱，痰熱膠結(jié)，壅阻于肺，肺氣郁閉，宣降失司而咳嗽、咯痰。

CVA病位在鼻、咽喉、氣管、肺絡(luò)、肺[8-9]，肺位于胸腔，居橫膈之上，上連氣道，與喉相通，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，與大腸相表里。由于“天氣通于肺”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》），肺通過(guò)氣道、喉嚨和鼻直接與自然界大氣相通。肺在五臟六腑中居位最高，覆蓋于上，故稱“華蓋”。肺呈白色，是一個(gè)質(zhì)地疏松，內(nèi)里含氣的器官，“其虛如蜂窠”，“得水而浮”，“熟而復(fù)沉”，故有稱為清虛之臟。肺葉嬌嫩，不耐寒熱，易被邪侵，故又稱“嬌臟”。根據(jù)吳鞠通在《溫病條辨》中明確提出肺屬上焦，其功能特點(diǎn)主宣發(fā)肅降，兩者協(xié)調(diào)，才能保證肺氣的出入通暢，呼吸均勻，反之宣發(fā)失常則肺氣不降而上逆為咳;肺失肅降，則肺氣不利而郁閉為咳。因此，循吳鞠通“治上焦如羽”的原則，以“輕”“宣”立法，CVA發(fā)作時(shí)運(yùn)用“輕清宣肺、止咳化痰”方法治療，且當(dāng)以“輕清宣肺”為最終目的。

2? 輕清宣肺之義

肺位居胸中，位置最高，覆蓋心君和諸臟腑，為臟腑之外衛(wèi);肺主一身之表，外合皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣，抵御外邪，護(hù)衛(wèi)肌表;肺主一身之氣，調(diào)節(jié)氣機(jī)。肺氣順則五臟六腑之氣亦順，故“肺為臟之長(zhǎng)”，為“華蓋”。肺通過(guò)氣管、喉、口、鼻直接與外界相通，在五臟中，肺的生理功能最易受外界自然環(huán)境因素的影響。如自然界中風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，六淫侵襲人體，首先犯肺，使肺衛(wèi)失宣，肺竅不利而為病。肺氣不宣則出現(xiàn)咳嗽、氣喘、痰多、胸悶，宜宣肺，又稱宣白，指宣通肺氣的方法，宜用麻黃、杏仁、紫蘇之類宣通肺氣，化痰止咳。

肺為清虛之體，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，與天氣直接相通，六淫等外邪侵襲機(jī)體，無(wú)論從口鼻而入，還是從皮毛而入，均易犯肺而致病。此外，肺居高位，為華蓋而覆蓋諸臟，又為百脈之所朝，凡其他臟腑之寒熱病變，常易上及于肺。又因肺葉嬌嫩，不耐寒熱，故易受邪侵。所以，無(wú)論外感、內(nèi)傷或他臟病變，多易侵襲或累及于肺而為病。故稱之為“嬌臟”。用輕劑宣通肺氣，即“輕宣肺氣”，用清劑清肺內(nèi)熱邪，即“輕清宣肺”之義。

3? 桑蘇二陳湯加味組方用藥

3.1輕清宣肺、止咳化痰

桑蘇二陳湯加味方藥組成：桑葉 10g、蘇葉 10g、陳皮 10g、半夏 10g、茯苓（云苓）10g、炙甘草 6g、浙貝 10g、炙麻黃 6g、杏仁 10g、瓜蔞 15g、荊芥 10g、魚(yú)腥草 15g、黃芩 10g選方以清半夏、陳皮為君藥，理氣燥濕化痰，體現(xiàn)“二陳湯治痰之準(zhǔn)繩也”（《活人書(shū)》）。瓜蔞甘寒而潤(rùn)，善清肺熱，《本草綱目》指出“潤(rùn)肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結(jié)，利咽喉，止消渴”;潤(rùn)肺燥而化燥痰，且暢胸膈;浙貝、瓜蔞清熱化痰、理氣散結(jié)，瓜蔞配伍黃芩、清半夏清熱化痰、寬胸散結(jié)。魚(yú)腥草與黃芩、浙貝清肺化痰止咳;魚(yú)腥草用量15g，用量輕，有“四兩撥千斤”之義，體現(xiàn)“治上焦如羽，非輕不舉”之劑量輕清。麻黃為肺經(jīng)專藥宣肺平喘，《本草綱目》中提到 “麻黃微苦而辛，性熱而輕揚(yáng)。 …發(fā)表出汗、祛邪熱氣、止咳逆上氣、除寒熱?！辈⒎Q其為“肺經(jīng)專藥，麻黃雖治太陽(yáng)，實(shí)則治肺”“乃肺經(jīng)專藥，故治肺病多用之”。杏仁肅降肺氣止咳，《本草綱目》謂杏仁：“能散能降，故解肌散風(fēng)降氣潤(rùn)燥。”且杏仁可潤(rùn)腸通便，肺與大腸相表里，腑氣通暢有助肺氣宣通。杏仁伍麻黃，為最經(jīng)典配伍，兩者一宣一降增強(qiáng)解郁之功。以上諸藥合為臣藥，可宣肺清熱、化痰止咳。佐以質(zhì)輕之藥桑葉、蘇葉、荊芥入肺，輕宣清泄，應(yīng)用植物的葉、穗等質(zhì)輕上浮之品，體現(xiàn)“治上焦如羽，非輕不舉”之用藥輕靈;“肺為儲(chǔ)痰之器、脾為生痰之源”，佐以茯苓健脾滲濕，脾健痰失生痰之源。以甘草為使藥，調(diào)和諸藥。本方合君臣佐使，標(biāo)本兼顧，輕清宣肺，止咳化痰。

3.2現(xiàn)代藥理研究

半夏各種炮制品有明顯的止咳及一定的祛痰作用[10]。陳皮中的揮發(fā)油能松弛豚鼠離體支氣管平滑肌，水提物和揮發(fā)油均能阻斷氯乙酰膽堿、磷酸組胺引起的支氣管平滑肌;有平喘、鎮(zhèn)咳的作用;揮發(fā)油中檸檬烯有刺激性祛痰作用;還有抗氧化、抗過(guò)敏等作用[10]。瓜蔞中分離得到的氨基酸有良好的祛痰作用，所含天門(mén)冬氨酸能促進(jìn)細(xì)胞免疫，有利減輕炎癥，減少分泌物，并使痰液黏度下降而易于咳出;煎劑或浸劑對(duì)多種革蘭陽(yáng)性和陰性致病菌均有抑制作用[10]。浙貝母含有10多種生物堿有明顯的鎮(zhèn)咳作用;能松弛支氣管平滑肌，有一定的平喘作用[10]。黃芩苷和黃芩素都是從黃芩的干燥根中提取的主要的黃酮類成分，研究表明，兩者均具有保肝、利膽、抗腫瘤、抗菌、抗炎、抗抑郁、抗氧化等藥理作用[11]。魚(yú)腥草化學(xué)成分復(fù)雜，主要含有揮發(fā)油、生物堿、黃酮類、多糖和有機(jī)酸等，其中黃酮、多糖均可起到有抗氧化活性、癸酰乙醛有抗菌活性、其揮發(fā)油有抗炎活性、魚(yú)腥草揮發(fā)油中的主要成分甲基正壬酮、果膠多糖有增強(qiáng)免疫力等[12]。麻黃中的麻黃堿、偽麻黃堿及麻黃揮發(fā)油有平喘作用，麻黃堿、麻黃水提取物有鎮(zhèn)咳作用，麻黃揮發(fā)油有一定祛痰作用[10]?？嘈尤仕行С煞挚嘈尤受赵隗w內(nèi)分解成氫氰酸，能抑制呼吸中樞，起到鎮(zhèn)咳、平喘作用，使呼吸加深，咳嗽減輕，痰易咯出。苦杏仁還有抗炎、增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫等作用[10]。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)桑葉多糖可以降低腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C反應(yīng)蛋白（CRP） 的含量，改善炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)免疫的功能藥效[13]。紫蘇葉煎劑能減少支氣管分泌，緩解支氣管痙攣[10]。荊芥的揮發(fā)油類成分具有較好抗炎、抗菌作用[14]。茯苓多糖作為茯苓中最主要的活性物質(zhì)之一，藥理研究表明其具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、抗炎、抗氧化等藥理活性[15]。研究發(fā)現(xiàn)炙甘草中的甘草水提物、醇提物、甘草苷和甘草芹糖苷鎮(zhèn)咳祛痰作用明顯[16]。

4? 總結(jié)

CVA常被認(rèn)為是哮喘的一個(gè)亞型或典型哮喘的前期[17]，由于近30%的CVA患者發(fā)展為典型哮喘，CVA亦被認(rèn)為是典型哮喘的前兆或某一前期階段[18]，可發(fā)生于任何年齡段，現(xiàn)代研究表明，CVA為多種致病因素相互作用的結(jié)果，其致病因素有遺傳、氣候、環(huán)境、感染、過(guò)敏等因素，其發(fā)病、病理、生理機(jī)制與典型哮喘相似，均為多種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)參與的慢性氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、氣道重塑及變應(yīng)原致敏等有關(guān)[18-19]。既往實(shí)驗(yàn)研究[20]顯示桑蘇二陳湯加味干預(yù)支氣管哮喘大鼠細(xì)胞因子，降低IL - 6、TNF - α等細(xì)胞因子含量，有效控制氣道炎癥，改善氣道重塑。且臨床發(fā)現(xiàn)桑蘇二陳湯加味治療CVA臨床療效顯著，肺功能改善，故運(yùn)用“輕清宣肺、止咳化痰”方法治療CVA，無(wú)言不良反應(yīng)，值得臨床運(yùn)用及推廣。

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基金項(xiàng)目：

河北省中醫(yī)藥管理局課題資助項(xiàng)目（編號(hào)：2016028） 。

作者簡(jiǎn)介：

郭勇英（1981-），女，博士，主治醫(yī)師，研究方向：主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)。

*通訊作者：賈琳（1982-），女，博士，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向：主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。