張曉峰， 肖紫云

翼狀胬肉是眼表常見的慢性炎癥性疾病，是纖維血管組織異常增生的結(jié)果[1]，近地球赤道部和戶外工作的人群(如漁民、農(nóng)民)發(fā)病率較高，具體原因不明，可能與地理位置、紫外線照射及煙塵有一定的關(guān)系[2]。我國翼狀胬肉總患病率高達7%[3]，多為高山地區(qū)農(nóng)民及長期戶外工作人員。傳統(tǒng)的翼狀胬肉手術(shù)采用間斷縫合方法固定結(jié)膜瓣，術(shù)后眼痛明顯，眼表刺激癥狀重。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進步，國內(nèi)外已經(jīng)開展了各種無縫線固定結(jié)膜移植瓣的方法，如纖維蛋白膠粘附、自體血液凝固、組織焊接等[4-5]，但因經(jīng)濟條件和醫(yī)療衛(wèi)生條件的差別，目前該類無縫線固定結(jié)膜瓣方式還未普及。本研究改良傳統(tǒng)的縫線法，采用環(huán)形無線頭連續(xù)縫合固定結(jié)膜瓣，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取筆者醫(yī)院2019年1—10月原發(fā)性翼狀胬肉手術(shù)患者81例81只眼為研究對象。根據(jù)縫合方法分為環(huán)形無線頭連續(xù)縫合組(A組)和傳統(tǒng)間斷縫合組(B組)，其中A組49例(男性20例，女性29例)，年齡(61.36±8.36)歲；B組32例(男性11例，女性21例)，年齡(59.84±8.36歲)。翼狀胬肉的生長位置：A組鼻側(cè)生長49例，B組32例。納入標準：(1)鼻側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉；(2)侵入角膜緣長約2～4 mm；(3)伴有因翼狀胬肉引起的眼部刺激癥狀、異物感或者因視力下降者。排除標準：(1)眼表炎癥、淚囊炎、倒睫等眼表疾病者；(2)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；(3)患有可能對手術(shù)部位愈合有影響的全身疾?。?4)特殊情況如因新型冠狀病毒疫情延誤拆線者。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前進行心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、甲型肝炎病毒抗體、乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體抗體(抗-TP)檢測及胸片檢查，并沖洗淚道。術(shù)前局部左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液點眼，完善眼部?？茩z查及眼前節(jié)照相。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.2.2 手術(shù)步驟

1.2.2.1 A組 (1)鹽酸丙美卡因眼藥水點眼3次表面麻醉。(2)利多卡因結(jié)膜下浸潤麻醉，分離球結(jié)膜及病變組織，切除翼狀胬肉及部分球筋膜，鞏膜暴露區(qū)燒灼止血。(3)取上方帶角膜緣干細胞的薄“梯形”結(jié)膜瓣，大小與鞏膜暴露面積相當(dāng)，覆蓋至鞏膜暴露區(qū)，其中角膜干細胞面對位角鞏膜緣。(4)固定結(jié)膜瓣，10-0尼龍線于角鞏膜緣面上方開始連續(xù)縫合，結(jié)膜瓣四角帶淺層鞏膜穿行，縫線于下方角鞏膜緣結(jié)膜瓣下穿出，最后將上下角鞏膜緣縫線打結(jié)并掩埋于結(jié)膜瓣下，形成環(huán)形無線頭狀態(tài)。(5)妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，遮蓋術(shù)眼。

1.2.2.2 B組 對位平鋪結(jié)膜瓣后，10-0尼龍線于結(jié)膜瓣四角帶淺層鞏膜間斷縫合固定1針，沿結(jié)膜瓣上方、下方、鼻側(cè)各縫合1針。其他操作同A組。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天局部左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，進行視力、眼壓、裂隙燈等檢查，并評估患者眼痛情況，采用視覺模擬評分 (visualan-aloguescale，VAS)[6]評估并記錄分值。觀察術(shù)后1～2周植片及愈合情況，評估術(shù)后1 a的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

1.4 結(jié)果

1.4.1 VAS評分 A、B組術(shù)后第1天VAS評分分別為(1.28±0.40)和(3.90±1.24)分，A組較B組眼痛癥狀輕，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.4.2 愈合情況 術(shù)后1～2周復(fù)查拆線，A，B組所有病例均為I/甲愈合(圖1)，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

A：原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉，侵入角膜緣約3 mm；B：術(shù)后第1天，10-0尼龍線環(huán)形連續(xù)縫合固定結(jié)膜瓣，線頭埋于近角膜緣方向的結(jié)膜瓣下；C：術(shù)后1周拆線，結(jié)膜瓣愈合可，角膜緣創(chuàng)面光滑透明。

1.4.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后1 a A、B組并發(fā)癥(眼)均為0例0眼，兩組比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組復(fù)發(fā)0例0眼，B組復(fù)發(fā)1例1眼(復(fù)發(fā)率為0.031%)，兩組比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，圖2)。

A：原發(fā)性翼狀胬肉，侵入角膜緣約3 mm；B：術(shù)后第1天，10-0尼龍線環(huán)形連續(xù)縫合固定結(jié)膜瓣，線頭埋于近角膜緣方向的結(jié)膜瓣下；C：術(shù)后1周復(fù)查，縫線未拆，結(jié)膜瓣愈合可，角膜緣創(chuàng)面光滑透明；D：術(shù)后1 a復(fù)查，鼻側(cè)結(jié)膜無充血，角膜透明，翼狀胬肉無復(fù)發(fā)。

1.4.4 特殊病例 2例患者為疫情原因?qū)е卵舆t拆線。術(shù)后2個月復(fù)診，傳統(tǒng)間斷縫合者可見結(jié)膜充血明顯，縫線被增生肉芽包裹，存在復(fù)發(fā)傾向；環(huán)形無線頭連續(xù)縫合者結(jié)膜無明顯充血，縫線清晰，無肉芽生長(圖3)。

A：傳統(tǒng)間斷縫合；B：環(huán)形無線頭連續(xù)縫合。

2 討 論

目前翼狀胬肉的治療方法以手術(shù)為主[7]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要有翼狀胬肉切除術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)、翼狀胬肉切除伴角膜緣干細胞移植術(shù)。自體角膜緣干細胞移植術(shù)是國內(nèi)運用最廣泛的手術(shù)方式，但術(shù)后的眼部刺激癥狀及復(fù)發(fā)仍是一個棘手的問題[8]，眼部刺激癥狀主要與縫線、角膜修復(fù)情況及炎癥反應(yīng)有關(guān)。近年來，國內(nèi)逐漸開展了各種無縫線固定結(jié)膜瓣方法[9]。由于患者經(jīng)濟條件和知識文化水平的差別，絕大多數(shù)基層醫(yī)院仍采用翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)，術(shù)中根據(jù)術(shù)者手術(shù)技巧采用不同的縫合方式，一般為傳統(tǒng)間斷縫合或者連續(xù)縫合，也可根據(jù)患者意愿佩戴角膜繃帶鏡。術(shù)后常見的并發(fā)癥為因縫線刺激帶來的結(jié)膜肉芽腫增生、植片脫位和愈合不佳、結(jié)膜水腫等[10]。

本研究采用環(huán)形無線頭連續(xù)縫合方法，將縫線線頭埋藏于結(jié)膜瓣下，目的是減少縫線刺激帶來的眼表損害，從而減輕患者術(shù)后眼痛情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果證實，無線頭環(huán)形連續(xù)縫合與傳統(tǒng)間斷縫合方法比較，愈合情況、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率差別無統(tǒng)計學(xué)意義，但無線頭環(huán)形連續(xù)縫合可明顯減輕術(shù)后眼痛，提高患者的舒適度。

因為今年年初新型冠狀病毒疫情原因，筆者又位于湖北省境內(nèi)，少數(shù)患者因為疫情管控，延誤了縫線拆除時機，甚至有長達2～3個月未拆線的患者。筆者觀察到環(huán)形無線頭連續(xù)縫合出現(xiàn)的縫線刺激及手術(shù)區(qū)肉芽增生明顯低于傳統(tǒng)間斷縫合。但病例數(shù)量較少，說服力不足，有待進一步研究。