鄭 鑫， 陳 瑯， 修文吉， 何 穎， 王華玲

遺傳性感覺與自主神經(jīng)障礙(hereditary sensory and autonomic neuropathy，HSAN)指的是一大類影響感覺和外周神經(jīng)系統(tǒng)的先天性疾病，其Ⅳ型也稱之為先天性無痛無汗癥(congenital insensitivity to pain with anhidrosis，CIPA)，是一種罕見的影響外周神經(jīng)系統(tǒng)的常染色體隱性遺傳病，發(fā)病率為1.25億分之一[1]，好發(fā)于嬰幼兒和兒童，臨床表現(xiàn)為無汗和對疼痛無反應，常伴隨反復發(fā)熱、智力發(fā)育遲緩，易并發(fā)骨關節(jié)疾病，易與多種疾病相混淆而導致誤診或漏診。筆者科室于2020年3月9日收治1例以右踝關節(jié)和右足背反復腫脹為首診的CIPA患兒，現(xiàn)分析患兒的病例資料，并附上其父母的遺傳基因分析結果，以提高兒科醫(yī)師特別是兒童風濕專科醫(yī)師對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 先證者為6歲女童，漢族，以“反復踝關節(jié)腫脹疼痛1 a，加重3 d”為主訴于2020年3月9日收住入院。G2P2，足月順產(chǎn)，出生體質量2 800 g，出生時無窒息搶救史。患兒曾于出生后28 d因“反復發(fā)熱6 d”于福建省婦幼保健院住院治療，體溫波動于38 ℃上下，不出汗，抗感染治療無效，出院診斷：外胚層發(fā)育不良。此后患兒如出現(xiàn)低熱，經(jīng)洗手、洗臉、開空調(diào)的方式均能使體溫恢復正常。自幼遭受強外力而不知疼痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮“行為異?！?，未予進一步檢查。3 a前，患兒出現(xiàn)活動受限伴髖部不適，臀部可觸及凸起，于當?shù)蒯t(yī)院拍X片示髖關節(jié)脫位，經(jīng)手法復位。此后又反復出現(xiàn)4次髖關節(jié)脫位，其中一次是患兒母親模仿醫(yī)生操作予以復位，患兒未訴復位過程不適。患兒抬頭獨坐等大運動發(fā)育均較正常同齡兒慢，智力發(fā)育落后，無法正常上小學。一年來，患兒反復出現(xiàn)右側足背及右踝關節(jié)腫脹，偶有輕微疼痛，行動無妨礙，于當?shù)蒯t(yī)院按“關節(jié)炎”予抗炎止痛藥物治療后緩解。近3 d，因右踝關節(jié)再次出現(xiàn)無痛性腫脹收住筆者科室。

1.2 體格檢查及實驗室檢測 神志清楚，能簡單對話，可在地行走無受限，皮膚稍粗糙，無干裂，頭發(fā)明顯稀少，牙齒有崩裂現(xiàn)象，無口腔潰瘍，心、肺、腹部無異常，右踝關節(jié)明顯腫脹，無觸痛，四肢肌力4+級，肌張力正常，雙側膝、腱反射存在對稱，Babinski征陰性。血液檢查提示血沉正常，體液、細胞免疫正常，補體C3正常，類風濕因子、自身抗體及HLA-B27均陰性。右踝關節(jié)X片提示：右側髕骨骨骺缺血性壞死可能，右側內(nèi)、外踝骨骺及右側距骨、腓骨下段感染性病變，右側腓骨下段可疑病理性骨折(圖1)。智力評測：智商85分，屬于鈍智。因家屬拒絕，未進一步行皮膚病理以及疼痛測定。

A：就診時右踝關節(jié)；B：可下地行走，無痛感；C：右踝關節(jié)正位片；D：右踝關節(jié)側位片。

1.3 高通量測序分析 為進一步明確診斷，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，在先證者父母簽署知情同意書后，抽取先證者及其父母(其母述長女無類似臨床表現(xiàn)，拒絕采血)的外周靜脈血各2 mL，加入EDTA抗凝管中，送往上海韋翰斯醫(yī)學檢驗所進行全外顯子組基因測序分析，并重點關注CIPA的致病基因——神經(jīng)營養(yǎng)因子酪氨酸激酶受體1型(NTRK1)。從受檢者樣本中提取基因組DNA，構建基因組文庫。通過探針雜交捕獲目標基因(約20 000個)外顯子及毗鄰剪接區(qū)域(約50 bp)，并進行富集。對富集的基因進行質量控制，利用Illumina高通量測序儀進行測序。測序數(shù)據(jù)運用BWA軟件與UCSC提供的hg 19版本人類基因組參考序列進行比對，經(jīng)過GATK的HaplotypeCaller找出其中的SNV和InDel變異，再用Genbank、OMIM專業(yè)數(shù)據(jù)庫和預測軟件進行注釋，最后通過韋翰斯醫(yī)學檢驗所自有的數(shù)據(jù)庫和分析軟件進行進一步注釋和篩選候選變異，并經(jīng)一代測序驗證。

高通量測序結果發(fā)現(xiàn)，先證者NTRK1基因有2個雜合變異，即M1：c.444C>A:p.N148K和M2：c.2085dupC:p.Arg 696fs。一代測序結果顯示，受檢者M1和M2變異真實可靠，分別遺傳自父親和母親，構成復合雜合變異(圖2)。

A：家系圖；B：受檢者2個變異位點正反方向檢測結果。

2 討 論

CIPA是罕見病，1983年Dyck等[2]將伴有痛覺缺乏的各種疾病命名為HSAN，其中Ⅳ型就是CIPA。1996年，Indo等[3]首次發(fā)現(xiàn)，CIPA致病基因為NTRK1，并確定定位于lq23.1上。2010年，文獻[4]報道了首例NTRK1基因突變的CIPA，至今全球有近百例病例報道。

本例先證者及其家系的NTRK1基因遺傳分析提示，M2變異為文獻報道的已知致病性突變[4-5]，相關信息已被收錄在人類基因突變數(shù)據(jù)庫(the human gene mutation database, HGMD)中，該突變導致NTRK1基因的第696位密碼子由編碼精氨酸變?yōu)楦彼?，發(fā)生移碼并提前產(chǎn)生了一個終止密碼子。在NTRK1基因第5號外顯子亦發(fā)現(xiàn)M1變異，該變異導致NTRK1基因的第148位密碼子由編碼天冬酰胺變?yōu)橘嚢彼幔瑱z索HGMD及國內(nèi)外文獻均未見報道。參照美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學會(American College of Medical Genetics and Genomics, ACMG)相關指南[6]，M1變異為臨床意義未明變異，M2變異為可能致病性變異。針對M1變異，使用PolyPhen2軟件(http: //genetics. bwh. harvard. edu/pph2/)及Mutation Taster軟件均預測該突變?yōu)榭赡苡泻?分值=1.00)。結合患兒典型的臨床表現(xiàn)，確診為常染色體隱性遺傳的遺傳性感覺與自主神經(jīng)障礙Ⅳ型，也稱之為CIPA(OMIM#256800)。

NTRK1基因是衍生自人類原癌基因trk的一部分，可編碼酪氨酸激酶受體A(tyrosine kinase receptor A，TRKA)共790或796個氨基酸，TRKA以高度親和力與神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)相結合[7]。某些情況下，NTRK1基因發(fā)生變異，影響編碼TRKA，導致NGF與TRKA的結合受到影響，NGF的生理信號轉導通路異常，從而影響神經(jīng)元的生長發(fā)育和分化，自主交感神經(jīng)元對汗腺的支配出現(xiàn)異常，導致無汗以及對淺表痛覺感覺喪失。

多數(shù)CIPA患者出生時即發(fā)病，常以嬰兒期不明原因的非感染性發(fā)熱為主訴首診[8]，由于無汗散熱不佳導致，可自行退熱或物理降溫有效。也有觀點認為[9]，因為CIPA患者NTRK1基因突變，導致NGF與TRKA結合異常，從而通過單核細胞/巨噬細胞特異性的NGF/TRKA途徑，增加患者對病原體特別是金黃色葡萄球菌的易感性，臨床上出現(xiàn)容易反復感染的表現(xiàn)，需注意鑒別是否存在混合細菌感染的證據(jù)。由于反復發(fā)熱不出汗，臨床上易誤診為外胚層發(fā)育不良。外胚層發(fā)育不良的特征是無汗、脫發(fā)以及牙齒發(fā)育異常，無痛覺消失，但在患兒年齡較小的時候難以區(qū)分。提示對于考慮外胚層發(fā)育不良的患兒，需要注意家族史并動態(tài)觀察對痛覺的反應。

CIPA患者的另一典型臨床特征是對疼痛不敏感[10]，患者經(jīng)常出現(xiàn)自殘行為或意外傷害，常有口腔、舌頭或其余口腔軟組織的損害，易出現(xiàn)無痛性骨折和關節(jié)脫位[11]。本例患兒自幼無痛感，也無明顯口腔潰瘍及易咬舌、咬手、燙傷等情況，直至近3年先后出現(xiàn)4次髖關節(jié)脫位和本次就診發(fā)現(xiàn)的無痛性骨折，才被家長重視。

CIPA患者可出現(xiàn)輕-中度精神運動發(fā)育遲緩[12]。已報道的病例中，半數(shù)患者有智力減退、發(fā)育遲緩、學習和社交障礙、注意力不集中等特點[13]。本例患兒嬰兒期大運動發(fā)育比正常同齡兒慢，于本院通過瑞文智商測試系統(tǒng)測得智商為85分，屬于鈍智，無法正常上小學，也符合相應臨床表型。

CIPA患兒的關節(jié)并發(fā)癥以及骨折發(fā)生率均很高，甚至出現(xiàn)手足畸形或Charcot關節(jié)病[14]。王慶利等[15]收集23例CIPA病例，發(fā)現(xiàn)6歲以上的患者均出現(xiàn)過不同程度的骨骼損傷，常見于手、足等部位。既往多認為CIPA患兒由于沒有痛感，故對自身保護不足，易在受到強沖擊外力后出現(xiàn)骨折，但隨著相關報道增多，發(fā)現(xiàn)部分患者在沒有強外力作用下也會出現(xiàn)反復骨折、髖關節(jié)脫位等，推測TRKA-NGF信號通路的功能異?？赡軙筃GF在磷酸化、攝取維生素D3、血管分化等骨折愈合過程中無法發(fā)揮正常生理作用[16]，造成骨骼關節(jié)系統(tǒng)發(fā)育異常。本例患兒的骨折也沒有外部暴力誘因和自身過度用力，入院時患兒雖然右踝關節(jié)腫脹加劇，患肢仍能下地行走，經(jīng)X片檢查才證實右側腓骨下端骨折。

CIPA臨床少見，報道少，容易誤診、漏診。近年來，由于基因檢測技術的突飛猛進，檢測致病基因特別是NTRK1基因是首選的輔助診斷方法。而既往是通過完善碘-淀粉發(fā)汗實驗、皮膚和外周神經(jīng)活檢協(xié)助診斷[2]，通過對皮膚和外周神經(jīng)組織活檢發(fā)現(xiàn)支配皮膚汗腺、血管的外周無髓鞘纖維完全缺失或者外周感覺神經(jīng)元無髓鞘纖維完全缺失，均有診斷參考價值。本例患兒家屬因個人原因拒絕進一步進行皮膚活檢，故缺少相關皮膚病理檢查結果。

綜上所述，CIPA是罕見的遺傳性疾病，NTRK1基因突變是目前發(fā)現(xiàn)的主要遺傳因素，患者以早發(fā)反復發(fā)熱、無汗、痛覺減退以及經(jīng)常無痛性骨折為主要臨床表現(xiàn)，必要時需行皮膚病理活檢輔助診斷。目前國內(nèi)外報道大多數(shù)因反復骨折或者關節(jié)脫位等在骨科首診，以關節(jié)腫痛為主訴就診的病例未見報道。近年來，兒童風濕免疫專業(yè)不斷發(fā)展，通過相關病例報道和文獻復習，希望能夠提高兒童風濕專業(yè)醫(yī)生對CIPA的認識，提高診斷率，改善患者的預后。