丁雪嬌，董 勤，楊 燕，王李潔，王 安*

(1.武警上海市總隊醫(yī)院麻醉科，上海 201103；2.武警上海市總隊醫(yī)院腎內科，上海 201103；3.武警上海市總隊醫(yī)院骨科，上海 201103；4.武警上海市總隊醫(yī)院檢驗科，上海 201103)

部隊官兵在行軍、戰(zhàn)備、訓練等任務中容易發(fā)生腰椎滑脫，其發(fā)生與訓練強度(機動部隊訓練時間長、頻率高、強度大)、任務方式(執(zhí)勤部隊站立時間長、頻率高、任務重)等諸多因素有關。部隊官兵在執(zhí)行任務時，腰背部長期處于緊張狀態(tài)，容易導致疲勞損傷，繼而出現小關節(jié)紊亂、椎弓崩裂，最終導致腰椎滑脫。腰椎滑脫的患者常伴有椎間盤突出、小關節(jié)增生及黃韌帶肥厚，容易引起椎間孔和椎管狹窄，從而使神經根和脊髓受壓，最終引起明顯的腰椎功能障礙和疼痛。因此，大部分腰椎滑脫的患者在術前都存在慢性疼痛，并接受過阿片類藥物治療。神經根和脊髓受壓導致的神經源性疼痛與手術后的疼痛相疊加，并且大部分患者存在阿片類藥物長期使用史，這些因素都對腰椎滑脫患者的疼痛管理帶來了一定挑戰(zhàn)。相關研究表明，聯合使用非阿片類藥物可以減少阿片類藥物的用量，從而減少阿片類藥物相關藥品不良反應(ADRs)的發(fā)生[1]。α2激動劑通過與中樞和脊髓的α2受體相結合，表現出良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定是高度特異性的α2受體激動劑，能夠降低交感神經活性，減少兒茶酚胺的釋放。研究表明，右美托咪定聯合阿片類藥物在椎體骨折、髓核切除等手術中具有良好的鎮(zhèn)痛作用，并能減少阿片類藥物的用量。然而，腰椎滑脫需行固定融合術的患者術前存在慢性疼痛及阿片類藥物長期用藥史，右美托咪定能否實現良好的鎮(zhèn)痛效果，未見相關報道。鎮(zhèn)痛效果直接影響到患病官兵的生活質量及康復訓練，甚至影響到戰(zhàn)斗力的恢復。因此，如何解決患病官兵術后鎮(zhèn)痛的問題具有重要的現實意義。為了觀察右美托咪定聯合阿片類藥物對腰椎滑脫患者固定融合術后的鎮(zhèn)痛效果，本課題組選取70 例慢性腰椎滑脫官兵進行了研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2019 年1 月在武警上海市總隊醫(yī)院骨科就診的慢性腰椎滑脫官兵70 例，均于全麻下行矯形內固定植骨融合手術治療，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡25～60歲，體重57～85 kg。排除標準：合并高血壓、糖尿病、心臟病等嚴重內科疾病，嚴重肝、腎功能不全，患有顱內疾病、精神類疾病、嚴重睡眠紊亂者，長期酗酒者。本試驗方案經本院倫理委員會批準，所有患者均自愿參與試驗并簽署書面知情同意書。

1.2 方法 采用隨機數字表法將70例患者隨機分為兩組，每組35 例。采用快速靜脈麻醉誘導，麻醉劑量為咪達唑侖2 mg，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉誘導后，靜吸丙泊酚和地氟醚復合麻醉維持，間斷靜脈推注芬太尼0.05 mg維持鎮(zhèn)痛，羅庫溴銨0.005～0.006 mg/(kg·min)維持肌松，同時監(jiān)測相關指標。觀察組患者進入手術室后給予負荷量(1 μg/kg)右美托咪定15 min，然后維持輸注0.5 μg/(kg·h)。對照組患者以同樣方法給予等體積0.9%氯化鈉溶液，開始縫合手術傷口時，停止使用右美托咪定和氯化鈉溶液。術后采用患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)，泵注藥物為氫嗎啡酮，負荷量15 μg/kg，背景輸注量4.5 μg/(kg·h)，PCA劑量3.0 μg/kg，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 (1)術前觀察指標：觀察并記錄兩組患者的一般情況，包括性別、年齡、身高、體重、體重指數(body mass index，BMI)、ASA評分等；疼痛程度使用視覺模擬評分(visual analogue scales，VAS)進行評估；術前阿片類藥物的用量換算成嗎啡當量用于分析。(2)術中觀察指標：用脊柱外科手術侵襲指數(spine surgery invasiveness index，SSII)評估術中損傷，SSII包含了減壓、融合節(jié)段的數量以及手術入路等；觀察并記錄手術和麻醉相關的參數，包括手術時間(從切割皮膚到縫合完成的持續(xù)時間)，失血量(根據血紗的用量加上真空瓶內的血液量計算)，術中補液量(包括晶體和膠體)，自體血回輸量，以及丙泊酚、芬太尼、羅庫溴銨、右美托咪定等麻醉藥品的用量。(3)術后觀察指標：分別于術后4、8、12、24 h評估VAS，觀察并記錄患者術后血流動力學情況，包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SPO2)等；術后24 h內ADRs發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、瘙癢、頭暈、嗜睡、呼吸抑制等；術后24 h內阿片類藥物的用量換算成嗎啡當量。

2 結 果

2.1 術前情況比較 觀察組有男性28例，女性7 例；年齡25～54 歲，平均年齡(42.9±7.7)歲。對照組有男性29例，女性6 例；年齡30～60歲，平均年齡(45.9±8.4)歲。兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。兩組患者術前疼痛程度及阿片類藥物的用量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較 (n=35)

2.2 術中情況比較 兩組患者的SSII、手術時間、失血量、術中補液量和自體血回輸量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中情況比較 (n=35)

兩組患者術中丙泊酚、 芬太尼和羅庫溴銨用量無顯著性差異(P>0.05)。觀察組右美托咪定初始劑量為1 μg/kg，維持劑量為0.5 μg/(kg·h)，對照組未使用右美托咪定。

2.3 術后情況比較 對兩組患者術后4、8、12及24 h 的VAS、MAP、HR和SPO2，采用重復測量資料的方差分析。結果兩組患者在不同時間點的VAS、MAP和HR差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，不同時間點的SPO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者的VAS和SPO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而MAP和HR差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后VAS、MAP、HR和SPO2的比較

2.4 ADRs發(fā)生情況比較 術后住院治療期間，對照組有惡心、嘔吐3例，瘙癢1例，頭暈3例，嗜睡4例，共11例ADRs;觀察組有惡心、嘔吐2例，頭暈1例，嗜睡1例，共4例ADRs。觀察組患者的ADRs發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.5 術后阿片類藥物用量比較 術后24 h內，觀察組患者的阿片類藥物的用量顯著低于對照組[(4.4±3.4) mgvs(7.5±3.4) mg]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討 論

本研究采用前瞻性研究的方法，對右美托咪定在腰椎滑脫官兵固定融合術后的鎮(zhèn)痛效果進行了研究。腰椎滑脫的固定融合術可導致嚴重的術后疼痛，半數以上的患者將其描述為嚴重疼痛。阿片類藥物被廣泛應用于術后PCA中，以減輕此類患者的術后疼痛。阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果良好，然而惡心、嘔吐、瘙癢等副作用不容忽視。另外，長期服用阿片類藥物容易引起藥物耐受和痛覺過敏[2-4]。這在長期接受阿片類藥物治療的腰痛患者中尤其明顯。研究表明，聯合使用對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、氨基丁酸受體調節(jié)劑、α2腎上腺素能受體激動劑、氯胺酮等非阿片類藥物，可以降低阿片類藥物耐受和痛覺過敏的發(fā)生率，從而減少術后阿片類藥物的用量。α2激動劑通過與中樞和脊髓的α2受體相結合，表現出良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，且不依賴于給藥途徑，硬膜外、鞘內或全身給藥均能達到滿意效果[5]。右美托咪定是一種高度特異性的α2受體激動劑，能夠降低交感神經活性，減少兒茶酚胺的釋放。臨床研究表明，右美托咪定對圍手術期急性疼痛的治療具有協(xié)同作用，可以促進阿片類藥物對手術引起的急性疼痛的鎮(zhèn)痛作用。研究報道，術中使用右美托咪定對基于嗎啡的PCA表現出較好的鎮(zhèn)痛作用[6]。右美托咪定和瑞芬太尼作為PCA的組合，對結腸切除術后的患者也具有良好的鎮(zhèn)痛作用[7]。

本研究將右美托咪定與丙泊酚、芬太尼聯合使用以維持手術中的全身麻醉，發(fā)現右美托咪定能降低術后24 h內阿片類藥物的用量和ADRs的發(fā)生率。這種協(xié)同作用有幾種可能的作用機制：(1)通過激活α2腎上腺素能受體的下游通路，降低交感神經活性，減少兒茶酚胺的釋放，從而起到鎮(zhèn)痛作用；此外，位于腦干藍斑核內及外周的α2腎上腺素能受體能夠降低應激狀態(tài)下異常增高的血壓和心率，穩(wěn)定血流動力學[8]；(2)通過增加脊髓的乙酰膽堿水平和調節(jié)脊髓NMDA受體來減輕藥物耐受和痛覺過敏，從而延長阿片類藥物的止痛時間，增強阿片類藥物的止痛效果[9]；(3)右美托咪定可減少圍手術期患者血清中炎癥因子的釋放，從而減輕炎癥反應[10]。盡管也有相關動物實驗報道，α2受體拮抗劑可以抵消右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用，但是不能據此排除右美托咪定通過α2受體以外的途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的可能性。

值得注意的是，盡管右美托咪定具有術后鎮(zhèn)痛作用，但是本研究觀察組和對照組的VAS并無顯著性差異。這是由于對照組患者的PCA使用率高于觀察組，對照組患者泵注了更多的阿片類藥物，從而降低了VAS。部隊官兵在執(zhí)行突發(fā)任務及日常訓練中，攜帶及使用阿片類藥物較為繁瑣，且存在一定的安全隱患。在腰椎滑脫術中使用右美托咪定，鎮(zhèn)痛效果良好，在一定程度上降低了阿片類藥物的用量和ADRs發(fā)生率，能夠更好地解除病痛，提高患病官兵的生活質量，縮短住院時間，有利于患病官兵更早地進行康復訓練，迅速恢復戰(zhàn)斗力。