范文瀚，梁雪松，陳 怡，陳志輝 (海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院感染科，上海 200433)

目前，仍無確切有效的抗病毒藥物被批準或推薦用于治療新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，已被批準用于治療其他疾病的抗病毒藥物可能成為治療COVID-19的可選藥物。Ⅰ型干擾素(干擾素α、干擾素β)對RNA病毒具有廣譜的抗病毒活性，可作用于廣泛的細胞類型，誘導抗病毒反應，并介導適應性免疫反應[1]。研究表明，干擾素誘導產(chǎn)生的IFITM家族蛋白可通過干擾病毒包膜與宿主膜融合，直接抑制多種包膜病毒的感染[2]，尤其是Ⅰ型干擾素誘導產(chǎn)生的Mx蛋白可廣泛抑制流感、埃博拉、麻疹等多種RNA病毒的初期復制[3-4]。干擾素給藥途徑主要分為皮下注射和霧化吸入，針對COVID-19的治療以霧化吸入報道較多，而皮下注射給藥的研究相對較少。目前，干擾素β治療COVID-19的隨機對照臨床試驗報道相對較多，而干擾素α治療COVID-19的臨床證據(jù)極少，對干擾素抑制新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)的效果存在爭議。目前，由于國內(nèi)疫情日趨穩(wěn)定，境外輸入性病例呈上升趨勢，其中一部分為輕癥或無癥狀感染者，SARS-CoV-2核酸轉陰時間長，住院時間久，醫(yī)療資源占比高。因此，提高患者核酸短期轉陰率，縮短住院時間成為臨床診治的主要目標。鑒于上述情況，海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院感染科探索性地對1例輕癥及2例無癥狀COVID-19患者采用皮下注射干擾素α治療，詳細記錄其臨床資料，并對用藥安全性進行了全面評估，為用干擾素治療COVID-19提供了參考依據(jù)。

1 病例資料

1.1 病例1 男性，47歲，體重70 kg，2021-02-26因發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2核酸陽性1 d，被收入本院感染科隔離病房?；颊哂?021-02-24乘坐飛機回國，回國前在境外檢測SARS-CoV-2核酸，結果為陰性，回國途中全程佩戴口罩，穿防護服。入境疫檢時，核酸檢測呈陽性?；颊邿o發(fā)熱，輕微咳嗽，伴輕度咽痛，入院診斷為“SARS-CoV-2感染(輕癥)”。病例1住院期間的重要臨床信息和治療時間軸見圖1。

圖1 病例1住院期間的重要臨床信息和治療時間軸T：體溫；HR：心率；BP：血壓；SaO2：血氧飽和度；WBC：白細胞計數(shù)；N：中性粒細胞占比；COVID-19：新型冠狀病毒肺炎

1.2 病例2 女性，32歲， 體重66 kg， 2021-03-17因發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2核酸陽性1 d，被收入本院感染科隔離病房。患者回國前曾多次于境外行SARS-CoV-2核酸檢測，結果均為陰性， 回國途中全程佩戴口罩， 穿防護服。 患者于2021-03-16下午14：00抵滬，行SARS-CoV-2核酸檢測，結果呈陽性?；颊邿o發(fā)熱，咳嗽、咽痛等臨床癥狀，入院診斷為“SARS-CoV-2感染(無癥狀)”。病例2住院期間的重要臨床信息和治療時間軸見圖2。

圖2 病例2住院期間的重要臨床信息和治療時間軸T：體溫；HR：心率；BP：血壓；SaO2：血氧飽和度；WBC：白細胞計數(shù)；N：中性粒細胞占比；COVID-19：新型冠狀病毒肺炎

1.3 病例3 女，42歲，體重68 kg。2021-03-17因發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2核酸陽性1 d，被收入本院感染科隔離病房?；颊呋貒霸啻斡诰惩庑蠸ARS-CoV-2核酸檢測，結果均為陰性，回國途中全程佩戴口罩，穿防護服?；颊哂?021-03-16下午14：00抵滬，行SARS-CoV-2核酸檢測，結果呈陽性?；颊邿o發(fā)熱、咳嗽、咽痛等臨床癥狀，入院診斷為“SARS-CoV-2感染(無癥狀)”?；颊咦≡浩陂g的重要臨床信息及治療時間軸與病例2基本相同。

3例患者均每1～2天采集一次鼻咽拭子及糞便，并進行SARS-CoV-2的qRT-PCR檢測，直至獲得兩次陰性結果，并無其他臨床癥狀，才準予出院。

2 文獻分析

2.1 干擾素治療嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)的體內(nèi)外研究 干擾素在體外的抗病毒效力已得到部分證實。有研究顯示，從中藥提取物及純化物中進行篩選，在體外與SARS冠狀病毒進行了中和試驗后，發(fā)現(xiàn)干擾素β-1a、利巴韋林、洛帕那韋、黃芩苷等均具有抗病毒活性[5]。CHAN等[6]從已知抗甲型流感病毒藥物的化學庫中進行高通量篩選，評估了已鑒定的化合物、干擾素、奈非那韋和洛匹那韋的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)的活性，結果發(fā)現(xiàn)干擾素具有明顯的體外抗MERS-CoV活性[6]。上述兩項研究均證實，干擾素在體外具有抗病毒活性。SARS流行期間，一項小樣本開放標簽的研究共納入22例SARS患者，其中13例單獨使用皮質類固醇，9例使用皮質類固醇聯(lián)合干擾素α-1治療。結果顯示，皮質類固醇組13例患者中，5例(38.5%)被轉至ICU，3例(23.1%)需要插管和機械通氣，1例(7.7%)死亡。 干擾素組9例患者中，3例(33.3%)轉入ICU，1例(11.1%)需插管和機械通氣，無死亡病例。干擾素組患者的治療時間縮短近50%，肺部炎癥改善中位時間也明顯縮短(4 dvs9 d，P=0.001)。

2.2 干擾素β皮下注射治療COVID-19 眾所周知，早期病毒介導的免疫抑制被認為是SARS-CoV-2感染的獨有特征之一。新近的一項前瞻性體外研究中，研究者確定了SARS-CoV-2解旋酶(nsp13)、核外酶(nsp14)、核內(nèi)核酸酶(nsp15)以及輔助蛋白orf6能有效抑制初級干擾素的產(chǎn)生和干擾素信號的傳遞，其中orf6的抑制作用最強[7]。自2019年底發(fā)現(xiàn)首例COVID-19病例以來，其病情進展呈現(xiàn)出不同的模式。大多數(shù)患者肺部存在輕度或中度炎癥，5%～10%的患者病情發(fā)展為重癥，甚至急性呼吸衰竭。一項來自法國的研究根據(jù)肺部炎癥程度，納入了15例輕中度、17例重度及18例危重COVID-19患者，對其進行了表型分析和標準化的全血轉錄組分析。由于干擾素β在抗病毒免疫中起到了至關重要的作用，因此該研究發(fā)現(xiàn)危重患者體內(nèi)干擾素α的表達顯著低于輕中度及重度患者，而所有感染患者體內(nèi)都無法檢測到干擾素β mRNA[8]。在臨床證據(jù)方面，一項來自WHO的動態(tài)系統(tǒng)評價和網(wǎng)狀薈萃分析納入了符合標準的35項研究，共涉及16 588例患者。結果顯示，干擾素β未降低COVID-19患者的病死率(OR=1.02，95%CI：0.70～1.32)[9]。另一項大規(guī)模的研究納入了30個國家405家醫(yī)院的11 330例患者，并將其隨機化分組，分別接受瑞德西韋、羥氯喹、匹洛那韋及干擾素治療。結果顯示，干擾素β治療組(n=2063)患者在病死率(RR=1.16，95%CI：0.96～1.39)、住院天數(shù)、機械通氣使用率等結局指標方面均無臨床獲益。然而，部分小樣本研究顯示出干擾素的臨床獲益證據(jù)[10]。一項來自香港的小樣本隨機對照臨床試驗共納入86例非重癥COVID-19患者，將其分為干擾素組(用干擾素β-1b+洛匹那韋/利托那韋+利巴韋林治療)和無干擾素組(用洛匹那韋/利托那韋治療)。結果顯示，干擾素組患者的咽拭子轉陰的中位時間明顯短于無干擾素組(4 dvs8 d，P=0.001)[11]。

2.3 干擾素霧化吸入治療COVID-19 在哮喘和部分呼吸道病毒感染的患者中霧化吸入干擾素β已被證實可增強肺部對病毒的防御能力[12-13]。一項來自英國的隨機雙盲安慰劑對照Ⅱ期試驗共納入了101例有癥狀的COVID-19患者，將患者按1∶1比例隨機分為兩組。一組給予6 mU干擾素β霧化吸入，另一組給予等劑量安慰劑，治療周期為14 d。結果顯示，干擾素組患者的臨床癥狀改善幾率更大(OR=2.32，95%CI：1.07～5.04，P=0.033)[14]。此外，仍有報道顯示霧化吸入干擾素α治療的COVID-19患者在臨床中獲益。一項由同濟大學聯(lián)合醫(yī)院在疫情早期開展的回顧性隊列研究，納入77例COVID-19患者，按治療方案分為干擾素α霧化吸入治療組(n=7)、干擾素α霧化吸入聯(lián)合阿比多爾口服治療組(n=46)以及阿比多爾單藥治療組(n=24)。結果顯示，含干擾素α霧化吸入治療的53例患者下呼吸道病毒清除的中位時間為20.4 d，比阿比多爾單藥治療組縮短7 d(P=0.002)[15]。

2.4 對COVID-19無癥狀感染者病毒RNA的研究 SARS-CoV-2核酸陽性持續(xù)時間具有重要的臨床及流行病學意義，但目前針對無癥狀感染者SARS-CoV-2 RNA持續(xù)時間的系統(tǒng)性研究仍然較少。來自國內(nèi)的一項小樣本研究共納入未經(jīng)治療的SARS-CoV-2無癥狀感染者24例，每1～2天采集一次鼻咽拭子，并進行SARS-CoV-2的qRT-PCR核酸檢測，直至獲得兩次陰性結果。SARS-CoV-2攜帶時間為(22.0±7.1) d，陽性RNA檢測周期為(7.9±3.5) d(攜帶時間為從暴露日至核酸檢測連續(xù)陰性第1天的間隔時間，檢測周期為從核酸檢測呈陽性的第1天至核酸檢測連續(xù)陰性第1天的間隔時間)[16]。另一項來自印度的研究顯示，44例未接受治療的SARS-CoV-2無癥狀感染者的核酸陽性持續(xù)中位時間為8.87 d(95%CI:7.65～10.27)，病毒持續(xù)時間的95百分位數(shù)為20.70 d(95%CI:16.08～28.20)[17]。

3 小 結

結合上述1例新型冠狀病毒感染輕癥及2例無癥狀感染者的干擾素α皮下注射治療過程及文獻分析，與多項隨機對照臨床試驗及隊列研究中COVID-19患者核酸轉陰的中位時間相比，本研究發(fā)現(xiàn)干擾素α皮下注射治療方案對于COVID-19輕癥或無癥狀感染者在縮短新型冠狀病毒核酸轉陰時間方面的收益不顯著，鼻咽拭子核酸轉陰中位時間為59 d。3例患者在干擾素治療過程中，均未出現(xiàn)明顯的藥品不良反應。

本研究為皮下注射干擾素α治療新型冠狀病毒感染輕癥及無癥狀者的初步探索研究，不可避免地存在一定的局限性，包括以下幾個方面。(1)部分前期研究認為，干擾素與洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林等藥物可能存在協(xié)同抗病毒作用，但本研究考慮到收治的患者為輕癥及無癥狀者，且抗病毒藥物有潛在副反應，因此未聯(lián)合用藥，可能影響抗病毒療效。(2)患者部分基線信息不具有可比性，如年齡、感染的確切時間、個體免疫狀態(tài)以及病毒變異等。(3)3例患者均為國外輸入性病例，不能排除變異病毒株的可能。(4)本研究納入病例數(shù)較少，故研究結果仍有待進一步驗證。