陳皓然，吳秋惠，彭宇竹*，葛衛(wèi)紅

(1.中國藥科大學(xué)南京鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210009；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見且可預(yù)防的疾病，其主要特征是患者大量暴露于有毒顆?；驓怏w中，導(dǎo)致氣道和肺泡異常，從而引起持續(xù)呼吸道癥狀及氣流受限[1]。2020年的GOLD指南指出，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)COPD患者進(jìn)行疾病管理和定期隨訪，提高其用藥依從性和吸入技術(shù)，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)應(yīng)關(guān)注患者的其他疾病和多重用藥問題[2]。藥物治療管理是指藥師向患者提供用藥指導(dǎo)、教育等一系列藥學(xué)服務(wù)，從而最大程度地減少用藥相關(guān)問題，降低醫(yī)療成本，最終使患者學(xué)會(huì)自我用藥管理[3]。國外自實(shí)施藥物治療管理服務(wù)以來，多項(xiàng)研究[4-6]顯示，患者的經(jīng)濟(jì)、臨床和人文指標(biāo)有明顯改善，特別是在減少藥物治療問題、降低藥物治療成本方面有良好效果。目前，基層社區(qū)藥師的受教育水平參差不齊，相關(guān)的能力素質(zhì)和實(shí)踐技能較為欠缺，很難提供專業(yè)化、高水平的藥學(xué)服務(wù)，臨床藥學(xué)服務(wù)方面的培訓(xùn)還有改進(jìn)和提升的空間[7]。因此，本研究將藥物治療管理服務(wù)模式與COPD的疾病管理相結(jié)合，參考基層藥師的實(shí)際需求和國內(nèi)外的藥師培訓(xùn)教學(xué)模式，構(gòu)建一套系統(tǒng)、科學(xué)的針對(duì)COPD患者的藥物治療管理培訓(xùn)方案，以提高基層藥師隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力，為完善我國的藥師繼續(xù)教育體系提供參考。

1 方 法

1.1 成立研究小組 研究小組由三級(jí)甲等醫(yī)院的藥師和研究生共同組成，小組成員主要負(fù)責(zé)編制專家函詢問卷、制訂專家入選標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放和回收專家函詢問卷，并對(duì)專家意見和函詢結(jié)果進(jìn)行整理、分析、討論。

1.2 編制專家函詢問卷 研究小組首先設(shè)計(jì)了問卷，調(diào)研基層藥師的COPD知識(shí)水平、藥學(xué)服務(wù)態(tài)度和行為、藥師的培訓(xùn)需求及建議[8]。隨后以“medication therapy management”、“pharmacy education”、“chronic obstructive pulmonary disease”、“COPD”、“certificate training program”、“curriculum”、“community pharmacy practice”、“MTM”等為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Embase、Ovid等英文數(shù)據(jù)庫；以“慢性阻塞性肺疾病”、“慢阻肺”、“藥學(xué)服務(wù)”、“藥師培訓(xùn)”、“藥物治療管理”等為關(guān)鍵詞，檢索萬方數(shù)據(jù)-數(shù)字化期刊群、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng))等中文數(shù)據(jù)庫，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行研究。在前期文獻(xiàn)研究及調(diào)研結(jié)果的基礎(chǔ)上，研究小組初步擬定COPD藥物治療管理培訓(xùn)體系的框架，制訂了第1輪專家函詢問卷。第1輪函詢問卷主要內(nèi)容包括：?jiǎn)柧砬把浴⒅笜?biāo)重要性咨詢表、專家基本情況調(diào)查表以及專家判斷依據(jù)和熟悉程度調(diào)查表。(1)問卷前言：包括研究背景、研究目的、研究?jī)?nèi)容、填寫要求及祝福語。(2)指標(biāo)重要性咨詢表：包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，13個(gè)二級(jí)指標(biāo)，49個(gè)三級(jí)指標(biāo)，采用Likert五級(jí)評(píng)分法描述各條目的重要程度，專家對(duì)每個(gè)條目的重要性進(jìn)行打分，同時(shí)可以在“專家意見”欄內(nèi)填寫修改意見，或在“需增加的指標(biāo)”欄內(nèi)補(bǔ)充條目，修改或者補(bǔ)充的條目同樣判斷其重要性；(3)專家基本情況調(diào)查表：包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、專業(yè)領(lǐng)域、從業(yè)年限和培訓(xùn)經(jīng)歷。(4)專家對(duì)問卷的指標(biāo)判斷依據(jù)及熟悉程度：專家對(duì)問題的判斷依據(jù)由理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、對(duì)國內(nèi)外同行的了解、直覺4個(gè)方面來反映，每個(gè)方面對(duì)專家判斷的影響程度可分為大、中、小3個(gè)等級(jí)，熟悉程度分為非常熟悉、熟悉、一般、較不熟悉、不熟悉 5 個(gè)等級(jí)。

1.3 專家遴選 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所選專家身份為臨床醫(yī)師、臨床藥師、藥事管理專家或衛(wèi)生行政管理人員；(2)職稱要求：中級(jí)及以上職稱；(3)從業(yè)年限要求：≥5年；(4)專家自愿并積極參與本研究。

1.4 專家函詢 研究小組自主選取符合標(biāo)準(zhǔn)的專家，按照德爾菲法的函詢流程，于2020年6-8月用電子郵件向?qū)＜野l(fā)放函詢問卷，通過電話或現(xiàn)場(chǎng)交流的方式回答專家的疑問。專家填寫函詢問卷后，研究小組回收問卷，并對(duì)各條目的重要性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合專家意見及小組討論結(jié)果，完成對(duì)第2輪函詢問卷的修訂工作，之后進(jìn)行第2輪專家函詢。兩輪函詢后，若德爾菲法的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示專家意見基本趨于一致，則結(jié)束函詢。

2 結(jié) 果

2.1 函詢專家一般情況 共有20名專家參與本次函詢，這些專家在臨床醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、藥事管理、慢性病管理領(lǐng)域有扎實(shí)的理論知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，年齡32～60歲，平均年齡(44.15±6.83)歲，工作年限5～45年，平均工作年限(19.2±9.2)年。專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況Table 1 Basic information of the experts

2.2 專家積極系數(shù)和權(quán)威程度 專家的積極性由問卷回收率和意見參與率來衡量。第一輪回收問卷20份，回收率為100%，有14名(70%)專家對(duì)本研究提出意見和建議；第二輪回收問卷20份，回收率為100%，共有8名(40%)專家對(duì)本研究提出了意見和建議。兩輪函詢的專家積極系數(shù)都較高，可見專家對(duì)本研究較重視。專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示。Cr由權(quán)威程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)決定，計(jì)算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。一般認(rèn)為，Cr>0.7，函詢結(jié)果才能用于分析[9]。本研究?jī)奢喓儗＜覚?quán)威系數(shù)分別為0.82和0.85，表明函詢專家在藥師培訓(xùn)領(lǐng)域的研究中權(quán)威程度較高，函詢結(jié)果可信。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度代表專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否存在較大的分歧，由變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)和肯德爾系數(shù)(Kendall’s)表示，CV表示專家對(duì)各條目重要性賦值的波動(dòng)大小，CV越小，表示專家對(duì)條目的協(xié)調(diào)性越高，一般要求CV<0.3?？系聽栂禂?shù)代表各專家的意見集中程度， 取值范圍0～1， 肯德爾系數(shù)越大，顯示專家協(xié)調(diào)程度越高。CV越小，肯德爾系數(shù)越大，代表專家的協(xié)調(diào)程度越高，函詢結(jié)果可信度越高。本研究指標(biāo)的變異系數(shù)為0.045～0.227，均<0.3，結(jié)果見表2。第1輪函詢結(jié)果的肯德爾系數(shù)分別為0.173(χ2=221.469，P<0.001)和0.169(χ2=235.903，P<0.001)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 指標(biāo)修改與權(quán)重確定 經(jīng)過兩輪專家函詢，結(jié)合函詢結(jié)果和小組討論結(jié)果，在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行刪除、合并、修改，最終確定COPD藥物治療管理培訓(xùn)體系，包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，12個(gè)二級(jí)指標(biāo)，51個(gè)三級(jí)指標(biāo)。各級(jí)指標(biāo)的重要性均值、變異系數(shù)及權(quán)重值見表2。

表2 COPD藥物治療管理培訓(xùn)體系Table 2 Training system of medication therapy management for COPD

(續(xù)表2)

3 討 論

3.1 培訓(xùn)體系的科學(xué)性和可靠性分析 本課題組依據(jù)前期的調(diào)研結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)研究，圍繞培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)過程及培訓(xùn)評(píng)價(jià)，構(gòu)建COPD藥物治療管理培訓(xùn)體系，符合藥物治療管理培訓(xùn)體系的構(gòu)建要求[10]，具有一定的科學(xué)性。德爾菲法選取的專家人數(shù)一般在15～50人，本研究遴選的20位專家主要研究方向是臨床醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、藥事管理、慢性病管理，人數(shù)符合要求，同時(shí)部分專家的研究領(lǐng)域有一定交叉，保證了知識(shí)結(jié)構(gòu)的深度及廣度。專家的學(xué)歷多為碩士學(xué)歷(50%)、副高級(jí)職稱(50%)，平均工作年限為19.2年，藥師所占比例高(40%)，說明專家的學(xué)歷與職稱結(jié)構(gòu)合理。

本研究的專家積極系數(shù)和專家權(quán)威系數(shù)較高，專家協(xié)調(diào)系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明研究的可靠性較好。

3.2 培訓(xùn)體系指標(biāo)分析

3.2.1 培養(yǎng)目標(biāo)分析 本研究通過參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[10-12]，確定了COPD藥物治療管理的培訓(xùn)目標(biāo)，即理論知識(shí)、藥物治療管理專業(yè)技能、患者教育及溝通能力、個(gè)人綜合素質(zhì)。藥物治療管理專業(yè)技能是指藥師開展藥物治療管理服務(wù)時(shí)所需的基本技能，包括患者信息收集方法、藥物治療分析評(píng)估方法、藥物治療方案優(yōu)化方法等。藥物治療管理專業(yè)技能權(quán)重系數(shù)最高，表明專家認(rèn)為藥物治療管理專業(yè)技能是本培訓(xùn)體系的重點(diǎn)，是藥師需要重點(diǎn)掌握的內(nèi)容。這也符合藥師的業(yè)務(wù)規(guī)范要求，即藥師能夠運(yùn)用藥物治療管理知識(shí)與技能，為患者提供合理用藥指導(dǎo)、優(yōu)化藥物療效等專業(yè)服務(wù)。患者教育及溝通能力是指藥師能與患者進(jìn)行有效交流，并指導(dǎo)患者執(zhí)行干預(yù)方案。藥師掌握溝通技巧和患者教育方法對(duì)于管理患者相當(dāng)重要，不僅有利于向患者普及相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，還可進(jìn)一步提高患者的用藥依從性。另外，溝通能力也包括藥師與其他醫(yī)護(hù)人員的溝通、合作能力，藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員，參與到管理患者的過程中，不可避免地要與醫(yī)師、護(hù)士交流合作。只有當(dāng)藥師與醫(yī)師、護(hù)士溝通順暢時(shí)，才能充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高藥物治療管理的效果。國外的一些藥物治療管理的課程設(shè)置也表明了患者教育及溝通能力的重要性[13-14]。COPD是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患者的病程可長(zhǎng)達(dá)十幾年，藥師只有具備較強(qiáng)的服務(wù)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，持續(xù)為患者提供藥物治療管理服務(wù)，才能有效管理，因此服務(wù)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)也是藥師的基本職業(yè)素質(zhì)之一[15]。理論知識(shí)是藥師開展COPD藥物治療管理的基石，我國基層藥師大多缺乏COPD的臨床及藥物治療學(xué)知識(shí)[8]，因此也需要加強(qiáng)這方面的教學(xué)工作。

3.2.2 培訓(xùn)流程分析 培訓(xùn)流程主要參考《中國藥物治療管理培訓(xùn)與實(shí)踐專家共識(shí)》和美國《藥物治療管理納入藥學(xué)院校課程體系的建議與策略》[10,16]，設(shè)置了培訓(xùn)師資、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)安排三方面的指標(biāo)。培訓(xùn)師資是對(duì)教師的資質(zhì)要求。本研究的函詢結(jié)果顯示，在培訓(xùn)流程中，培訓(xùn)師資的權(quán)重系數(shù)最高，說明專家認(rèn)為培訓(xùn)教師的選擇是本培訓(xùn)體系的重點(diǎn)，碩士及以上學(xué)歷、職稱為中級(jí)及以上、具備較強(qiáng)的教學(xué)能力與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的教師才能對(duì)藥師進(jìn)行培訓(xùn)教學(xué)，從而保證培訓(xùn)質(zhì)量。培訓(xùn)方式是指以何種方式進(jìn)行培訓(xùn)。本研究采用理論與實(shí)踐相結(jié)合的方式，主要包括了線上理論學(xué)習(xí)、線下面對(duì)面講座、案例學(xué)習(xí)以及藥物治療管理門診實(shí)踐。培訓(xùn)時(shí)間是指培訓(xùn)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間安排，結(jié)合實(shí)際情況，本研究設(shè)置了6周的學(xué)習(xí)時(shí)間。

3.2.3 培訓(xùn)內(nèi)容分析 本研究緊扣“培養(yǎng)目標(biāo)”的要求，參考美國藥師協(xié)會(huì)的藥物治療管理課程內(nèi)容，并結(jié)合2020版GOLD指南，制訂了理論課程內(nèi)容、藥物治療管理實(shí)踐內(nèi)容以及考核方式。藥物治療管理實(shí)踐內(nèi)容是藥師開展藥物治療管理服務(wù)時(shí)的操作環(huán)節(jié)，涵蓋了藥物治療管理軟件使用、COPD患者癥狀、用藥依從性、生活質(zhì)量的評(píng)估、吸入藥物的使用方法、藥物相關(guān)問題的識(shí)別、記錄和解決等。在培訓(xùn)內(nèi)容中，藥物治療管理實(shí)踐內(nèi)容的權(quán)重系數(shù)最高，表明專家一致認(rèn)為實(shí)踐是培訓(xùn)內(nèi)容中最重要的部分。藥物治療管理服務(wù)是一種工作模式，只有通過實(shí)踐培訓(xùn)，藥師才能掌握其要點(diǎn)。理論課程內(nèi)容包括COPD的疾病知識(shí)、藥物治療管理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)流程以及COPD的藥物治療管理流程，教學(xué)重點(diǎn)是COPD的藥物治療管理流程。考核方式是采用不同的方法評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果，通過理論知識(shí)筆試、標(biāo)準(zhǔn)案例分析報(bào)告、實(shí)踐案例分析報(bào)告考察學(xué)員對(duì)藥物治療管理的掌握情況，保證培訓(xùn)質(zhì)量。

3.2.4 培訓(xùn)反饋分析 培訓(xùn)反饋是學(xué)員完成培訓(xùn)后對(duì)本次培訓(xùn)的評(píng)價(jià)。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)通過分析、總結(jié)學(xué)員的培訓(xùn)反饋，不斷優(yōu)化培訓(xùn)體系。本研究參考國內(nèi)相關(guān)的培訓(xùn)[17]，設(shè)計(jì)的反饋指標(biāo)包括培訓(xùn)合格情況以及學(xué)員反饋。培訓(xùn)的合格情況是指學(xué)員的理論筆試合格率，以及標(biāo)準(zhǔn)案例分析報(bào)告和實(shí)踐分析報(bào)告的合格率。合格率越高，表示培訓(xùn)的效果越好，學(xué)員對(duì)藥物治療管理的掌握程度越高。學(xué)員反饋是通過問卷調(diào)查的形式收集學(xué)員開展COPD的服務(wù)能力與意愿，以及對(duì)培訓(xùn)環(huán)節(jié)(培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)教師、時(shí)間安排)的滿意度。培訓(xùn)的合格情況和學(xué)員反饋能系統(tǒng)、全面地反映教學(xué)質(zhì)量，以便后續(xù)調(diào)整教學(xué)時(shí)間、教學(xué)內(nèi)容以及考核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步優(yōu)化培訓(xùn)體系。

4 小 結(jié)

本研究通過德爾菲法初步構(gòu)建了COPD藥物治療管理培訓(xùn)體系，并確定了各級(jí)指標(biāo)及權(quán)重。函詢結(jié)果顯示，專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度和專家意見協(xié)調(diào)程度均較高，為我國的藥物治療管理培訓(xùn)提供了一定的理論參考。但由于本研究尚處于理論研究層面，且大量借鑒了國外經(jīng)驗(yàn)，在國內(nèi)是否具有較好的適用性，還有待實(shí)踐進(jìn)一步檢驗(yàn)和完善。