談 燚 ，劉雙池，張 永，龐 青，紀(jì) 忠，駱 杰，徐之端，盧 冉，陳曉輝，蘇 琳

住院醫(yī)師培訓(xùn)是國際通用的培養(yǎng)醫(yī)生的必經(jīng)之道[1]。自2014年起，我國逐步開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)[2]。住培是指醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校的理論及實(shí)踐教育后，在經(jīng)過國家認(rèn)定的培訓(xùn)基地，以住院醫(yī)師的身份接受系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，以提高臨床治療能力。經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展，這項(xiàng)措施顯著提高了我國年輕醫(yī)師整體醫(yī)療水平。同時(shí)也為基層醫(yī)院輸送了大量優(yōu)質(zhì)人才，為三級轉(zhuǎn)診醫(yī)療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。目前，住培已由早期的制度體系建設(shè)發(fā)展為質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)。培訓(xùn)出高素質(zhì)的住院醫(yī)師是住培工作最核心的任務(wù)，是各培訓(xùn)基地關(guān)注的重點(diǎn)。而如何精準(zhǔn)評估住培質(zhì)量，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化評價(jià)體系是亟待解決的難題，目前尚未出臺統(tǒng)一的評估住培教學(xué)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。就此我院在對普外科住培生的考核中積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)作報(bào)道。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2020年在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普通外科輪轉(zhuǎn)的住培生221人，按招生渠道不同，分為專業(yè)型研究生住培生(A組)124人和統(tǒng)招住培生(B組)97人。2組住培生在性別、年齡、婚姻狀況、工作經(jīng)驗(yàn)等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A組和B組被培訓(xùn)者在一級指標(biāo)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實(shí)踐能力、臨床綜合能力、出科考核與考勤及總成績的得分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 一般資料及考核評分得分情況比較

1.2 評價(jià)系統(tǒng)構(gòu)成 該評分系統(tǒng)結(jié)合國內(nèi)實(shí)際，參考加拿大皇家外科醫(yī)師學(xué)會制定的住院醫(yī)師能力框架[3]和美國住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)勝任力評價(jià)系統(tǒng)制定[4-5]。該系統(tǒng)設(shè)立一級指標(biāo)4個(gè)和二級指標(biāo)20個(gè)。每個(gè)二級指標(biāo)的得分為1～5分，總分為100分。一級指標(biāo)及賦值為：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)25分、臨床實(shí)踐能力25分、臨床綜合能力30分、出科考核與考勤20分。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有5個(gè)二級指標(biāo)：廉潔行醫(yī)、服務(wù)態(tài)度、工作責(zé)任心、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)療差錯(cuò)與事故(見表2)；臨床綜合能力有6個(gè)二級指標(biāo)：體格檢查、學(xué)科發(fā)展、處理常見病人的能力、處理危重疑難病人的能力、輔助檢查選擇、臨床思維(見表3)；臨床實(shí)踐能力有5個(gè)二級指標(biāo)：病史質(zhì)量、管理病種數(shù)、管理病例數(shù)、臨床基本操作、跟臺手術(shù)；出科考核(理論和技能)考勤有4個(gè)指標(biāo)：參加學(xué)術(shù)講座或病例討論、理論考試、技能考試及臨床出勤(見表4)。

表2 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評價(jià)表

表3 臨床綜合能力評價(jià)表

表4 臨床實(shí)踐能力和出科考核評價(jià)指標(biāo)

評分依據(jù)：(1)臨床實(shí)踐能力相關(guān)指標(biāo)完成情況的評判，以安徽省住培綜合管理平臺上學(xué)生每月上報(bào)的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)；(2)臨床基本操作和參與手術(shù)總分值為100分；(3)理論考試和臨床技能考核均為出科考試，分值均為100分；(4)分值為100分指標(biāo)計(jì)算方法：100分得5分；90～94分得4分；80～89分得3分；70～79分得2分；60～69分得1分。

本評價(jià)系統(tǒng)設(shè)立了否定項(xiàng)，即出現(xiàn)了以下情況為考核不合格：(1)出現(xiàn)醫(yī)療事故或差錯(cuò)；(2)病歷質(zhì)量檢查中有丙級病歷；(3)在輪轉(zhuǎn)科室病事假平均≥2 d；(4)有病人及家屬投訴。

1.3 體系運(yùn)作 所有住培生均按照入學(xué)時(shí)醫(yī)院統(tǒng)一安排的輪轉(zhuǎn)表進(jìn)行培訓(xùn)，包括床位病人的管理、采集病史、體格檢查、書寫病歷、輔助值班、跟隨上級醫(yī)師查房及跟臺手術(shù)等，每人每科輪轉(zhuǎn)2個(gè)月。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和臨床綜合能力為形成性評價(jià),每月1次,臨床實(shí)踐能力和出科考核考勤為終結(jié)性評價(jià)，于本科培訓(xùn)結(jié)束后評價(jià)。評價(jià)由科室的考核小組實(shí)施，考核小組由科室主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師組成。每個(gè)住院醫(yī)師的出科成績?yōu)樽詈?次的形成性評價(jià)和終結(jié)性評價(jià)，并將成績帶入下一輪轉(zhuǎn)科室，以便動(dòng)態(tài)評估住培醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，普外科培訓(xùn)結(jié)束后，考核小組與住培醫(yī)師座談并調(diào)查對評價(jià)系統(tǒng)滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組住培生對評價(jià)系統(tǒng)的滿意度比較 A組對評價(jià)系統(tǒng)的滿意度為96.77%，B組對評價(jià)系統(tǒng)的滿意度為97.94%，總體滿意度為97.29%，2組住培生對評價(jià)系統(tǒng)滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

表5 2組住培生對評測系統(tǒng)的滿意度調(diào)查[n；百分率(%)]

2.2 住培生一級指標(biāo)得分情況 進(jìn)一步將A組和B組按培訓(xùn)時(shí)間分A1、B1(培訓(xùn)時(shí)間為1年)和A2、B2(培訓(xùn)時(shí)間為2年以上)，住培生的培訓(xùn)周期為3年。觀察評分結(jié)果在不同組中的差異。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實(shí)踐能力、臨床綜合能力、出科考核和總成績五個(gè)方面得分A2高于A1、B2高于B1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表6)。

表6 不同年資住培生一級指標(biāo)得分比較分)

2.3 住培生二級指標(biāo)得分情況 結(jié)果表明，A2醫(yī)患溝通能力、病史質(zhì)量、操作或手術(shù)、處理復(fù)雜病人能力、輔助檢查選擇及臨床思維能力六個(gè)方面得分均高于A1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；A2體格檢查得分低于A1，差異有在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B2醫(yī)患溝通能力、病史質(zhì)量、操作或手術(shù)、體格檢查、處理復(fù)雜病人能力及臨床思維能力六個(gè)方面得分均高于B1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表7)。

表7 二級指標(biāo)得分在不同年資住培生中比較分)

3 討論

目前，國外已有比較成熟的住培評價(jià)系統(tǒng)，并根據(jù)學(xué)科不同，細(xì)化了適合本學(xué)科的評價(jià)系統(tǒng)[6-7]，以記錄住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間的成就，動(dòng)態(tài)評估了住院醫(yī)師在培訓(xùn)過程中的優(yōu)勢和弱點(diǎn)，以便給予建設(shè)的批評和改進(jìn)[8-9]。但國內(nèi)尚無成熟的住培評價(jià)體系。我院系國家級住培基地，其中普外科作為安徽省重點(diǎn)學(xué)科承擔(dān)著大量重要教學(xué)工作。在既往的教學(xué)評估中常以主觀標(biāo)準(zhǔn)對住院醫(yī)師水平進(jìn)行評測，導(dǎo)致評價(jià)的偏差。因此，為了全面提高住培醫(yī)師水平，結(jié)合既往研究經(jīng)驗(yàn)，制定了一套較為全面的住培質(zhì)量評價(jià)系統(tǒng)并已實(shí)施。本研究顯示，參與住培的來源不同住培生培訓(xùn)考核得分并無明顯差異，這與他們具備一定的理論基礎(chǔ)和臨床技能并通過了“住培”選拔考試有關(guān)[10]，221名住培生經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)后達(dá)到我院住培考核要求。有研究[11]認(rèn)為，統(tǒng)招住培生與本單位住培生比，積極性及參與度較差。鑒于此，本研究樣本中排除了本院參與住培的醫(yī)師，納入的樣本均為專業(yè)型研究生及統(tǒng)招生。培訓(xùn)過程采取培訓(xùn)教師無差別化，培訓(xùn)內(nèi)容統(tǒng)一化、培訓(xùn)時(shí)間同步化，“歸屬感”潛入人人化等措施。本研究顯示，2組住培生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實(shí)踐能力、臨床綜合能力、出科考核考勤等方面得分并無明顯差異。

形成性評價(jià)能促進(jìn)和支持正在進(jìn)行學(xué)習(xí)的個(gè)體持續(xù)發(fā)展[12-13]，它專注于改進(jìn)，而不是貼上等級或分?jǐn)?shù)的標(biāo)簽。本評價(jià)系統(tǒng)的形成性評價(jià)有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床綜合能力，每個(gè)科室的考核小組按本評價(jià)系統(tǒng)對住培生給予進(jìn)步的判斷，并向其提供有意義的反饋，跟蹤住培生的進(jìn)步。本研究結(jié)果顯示，2組住培生在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床綜合能力、臨床實(shí)踐能力及總成績等方面，隨著培訓(xùn)時(shí)間的增加考核成績逐步提高，與國內(nèi)外相關(guān)研究[14-15]結(jié)果一致。而培訓(xùn)周期的長短并不影響他們在臨床出勤、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、出科考核等方面的成績。這主要得益于以下措施：(1)評價(jià)系統(tǒng)中設(shè)立了否定項(xiàng)，如所有住陪生每月平均事病假均應(yīng)少于2 d；(2)定期舉行學(xué)術(shù)講座、手術(shù)視頻錄播復(fù)盤[16]等教學(xué)活動(dòng)，提高了住培生對普外科常見病的認(rèn)識；(3)盡可能在醫(yī)院及科室既有資源上，改進(jìn)教學(xué)方法，讓住培生在真實(shí)的臨床環(huán)境歷練，相較于模擬場景，真實(shí)臨床環(huán)境的床邊教學(xué)更能培養(yǎng)出合格的醫(yī)生[17]。

對臨床工作的直接觀察和由此產(chǎn)生的反饋對于住培生提高獨(dú)立實(shí)踐能力非常重要[18]。為了更精準(zhǔn)指導(dǎo)不同培訓(xùn)周期的住培醫(yī)師，我們對培訓(xùn)時(shí)間不同階段的住培生的考核成績進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，住培生隨著培訓(xùn)時(shí)間的增加，他們在醫(yī)患溝通能力、病史書寫質(zhì)量、臨床基本操作能力、處理復(fù)雜病人能力、臨床思維能力有了很多的提高，這也與國外的研究[19]一致，即隨著培訓(xùn)時(shí)間的增加，學(xué)生的職業(yè)精神和人際溝通能力有所提高。充分顯示了住培的重要性及必要性。

本評價(jià)系統(tǒng)的局限在于，雖然重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實(shí)踐能力及臨床綜合能力的考核，但考核評估內(nèi)容未全方位展示普通外科醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)的要點(diǎn)，這可能與我們制定的培訓(xùn)內(nèi)容有關(guān)，這也是今后培訓(xùn)和考核需要關(guān)注的內(nèi)容。