諸 亮, 許靈珊, 吳周全, 鄒志清

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 常州, 213000;2. 南京醫(yī)科大學(xué), 江蘇 南京, 211166)

圍術(shù)期心肌損傷是非心臟手術(shù)患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率可達3%～16%[1-2], 既往有冠狀動脈病變的患者更易發(fā)生[3]。近年來，三氧因具有較強的抗炎、抗氧化、抑制細(xì)胞凋亡等作用成為心肌保護選擇的新策略[4-6]。目前臨床研究[7]已發(fā)現(xiàn)將一定濃度的三氧混合氣體與自體血等容量混勻后再回輸?shù)襟w內(nèi)的療法可明顯減少冠心病患者的胸痛次數(shù)，降低血小板的聚集率、血細(xì)胞比容及黏滯度，但能否改善圍術(shù)期心肌損傷還有待進一步探討。本研究探討三氧自體血回輸在冠心病患者非心臟手術(shù)后心肌損傷中的保護作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年4月—2021年8月擬在腔鏡輔助下行胃癌、腸癌及食管癌根治術(shù)的患者90例為研究對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅲ級。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前存在冠狀動脈病變者; ② 紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在三氧自體血回輸使用禁忌證者[8]; ② 合并肺、腦、肝、腎功能不全者。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均同意參加本研究并簽署知情同意書。將90例患者隨機分為三氧治療組(n=45)和對照組(n=45), 2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者入手術(shù)室后開放外周靜脈，行心電、血氧飽和度和麻醉深度監(jiān)測，加熱毯溫度調(diào)至37 ℃, 局麻下行橈動脈穿刺置管和頸內(nèi)靜脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo): 依托咪酯0.4 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg, 羅庫溴銨1.0 mg/kg, 待腦電雙頻指數(shù)(BIS)降至40～60時，行氣管插管后機械通氣。麻醉維持: 丙泊酚3.0～5.0 mg/(kg·h), 瑞芬太尼5.0～10.0μg/(kg·h), 右美托咪定0.5 μg/(kg·h), 七氟烷0.5%～1.0%, 順式阿曲庫銨間斷靜推; 手術(shù)期間通過調(diào)整丙泊酚、右美托咪定和七氟烷的劑量將BIS維持在40～60; 術(shù)中維持中心靜脈壓(CVP)在5.0～10.0 cmH2O, 當(dāng)CVP<5.0 cmH2O時, 于10 min內(nèi)快速補充萬汶150 mL后再次測定CVP, 并根據(jù)情況選擇繼續(xù)快速補液或輸液速度維持0.2 mL/(kg·min), 當(dāng)CVP>10.0 cmH2O時減慢輸液速度; 維持圍術(shù)期尿量>0.5 mL/(kg·h), 必要時靜脈推注5.0～10.0 mg呋塞米注射液。根據(jù)患者情況泵注多巴胺或去甲腎上腺素，維持血壓下降不超過基礎(chǔ)血壓的20%, 當(dāng)心率(HR)<45次/min時，予以阿托品提高心率。術(shù)畢時, 2組患者均在超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯加靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方: 右美托咪定100 μg、舒芬太尼100 μg、托烷司瓊10 mg加入生理鹽水至100 mL, 背景劑量2 mL/h, 沖擊劑量2 mL/次, 鎖定時間30 min。剔除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)血壓20%的時間>10 min者; ② 術(shù)中發(fā)生大出血者(>10 mL/kg); ③ 術(shù)中發(fā)生心跳驟停、肺栓塞者; ④ 術(shù)后發(fā)生腦梗死者。

三氧治療組于手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1、2天經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管處采血150 mL, 存放于一次性無菌真空血袋中。抽取的血液與血袋中的抗凝劑混合，防止血液凝結(jié)。采用注射器抽取150 mL三氧加入至血液中(血液與三氧的比例為1∶1, 三氧濃度為25 μg/mL), 以緩慢的圓周運動將血液-三氧混合物振動約1 min, 直至血液變?yōu)轷r紅色的含氧血，最后通過靜脈注射將血液重新輸回血管內(nèi)(約100滴/min), 三氧自體血回輸過程在25 min內(nèi)完成。三氧自體血治療均由同一位操作熟練的麻醉醫(yī)師完成，且對本研究目的不知情。

對照組于手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1、2天經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管處采血150 mL, 存放于一次性無菌真空血袋中。抽取的血液與血袋中的抗凝劑混合，防止血液凝結(jié)。混合后通過中心靜脈回輸至患者體內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉前(T0)、術(shù)后6 h(T1)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)抽取靜脈血3 mL, 采用化學(xué)發(fā)光法測定血漿心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和心肌肌鈣蛋白T(cTnT), 采用免疫透射比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP), 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)。采用經(jīng)胸超聲顯示胸骨旁左室長軸和心尖四腔心切面，并測定相應(yīng)時間點的三尖瓣前葉瓣環(huán)的移位(TAPSE)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三氧自體血回輸對術(shù)后cTnI和cTnT的影響

相較于T0, 2組患者術(shù)后血漿cTnI、cTnT水平較有不同程度的升高，其中T2時達到高峰，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 與對照組比較，三氧治療組T2、T3、T4時cTnI、cTnT水平較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表2。

表2 2組圍術(shù)期cTnI及cTnT比較 mg/mL

2.2 三氧自體血回輸對心功能及血管活性藥物使用的影響

2組患者T0時LVEF、TAPSE的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 相較于對照組，三氧治療組T1、T2、T3時LVEF、TAPSE增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見表3。三氧治療組患者術(shù)后24 h的VIS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表4。

表3 2組LVEF和TAPSE比較

表4 2組患者TWA-MAP及VIS比較

2.3 三氧自體血回輸對CRP及IL-6的影響

與對照組相比，三氧治療組術(shù)后24 h的CRP及IL-6較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組患者圍術(shù)期CRP及IL-6比較

3 討 論

三氧自體血回輸作為一種新興的治療手段，在降脂及改善冠心病的臨床癥狀等方面具有較好的效果[8-9]。李鴻超等[7]發(fā)現(xiàn)，三氧治療能明顯減少冠心病患者胸痛的發(fā)作次數(shù)，縮短持續(xù)時間，改善血液循環(huán)。目前，三氧治療的作用機制可能為: ① 三氧治療可減少炎癥因子釋放，抑制炎癥反應(yīng)[10-11]; ② 三氧治療能刺激體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)以提高抗氧化防御能力[12]; ③ 三氧治療能抑制氧自由基、減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)并改善心肌細(xì)胞凋亡。本研究將三氧自體血回輸用于圍術(shù)期的心肌保護治療，結(jié)果表明其能夠減輕術(shù)后心肌損傷，改善心功能。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在冠狀動脈病變的患者術(shù)后cTnI和cTnT明顯升高，且2組患者均在術(shù)后12 h達到高峰，這與心肌損傷后cTnI和cTnT表達的時間曲線相一致。此外，本研究于手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1、2天給予患者三氧治療，結(jié)果表明三氧治療明顯降低了術(shù)后血漿中cTnI和cTnT的濃度，同時縮短了血漿中cTnI和cTnT恢復(fù)至正常的時間，說明圍術(shù)期三氧治療具有較好的心肌保護作用。統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)三氧治療與時間不存在交互作用，即三氧的治療效果不隨著時間的變化而變化。

TAPSE是反映右心收縮功能的超聲心動圖指數(shù)，其結(jié)果不受圖像質(zhì)量的影響[13]。本研究采用經(jīng)胸心臟超聲評價術(shù)后不同時間點LVEF和TAPSE的變化，結(jié)果表明，患者術(shù)后的LVEF和TAPSE均有不同程度的下降，其中以術(shù)后12 h最為顯著，這也與術(shù)后12 h血漿中cTnI、cTnT達到高峰相一致，說明患者心功能受損主要與心肌損傷有關(guān)。三氧治療在一定程度上改善了術(shù)后左、右心功能，也減少了術(shù)后血管活性藥物的使用。

SESSLER D I等[14]研究認(rèn)為，圍術(shù)期低血壓與心肌損傷有很強的相關(guān)性，為了避免圍術(shù)期低血壓對2組患者均衡性的影響，本研究設(shè)定了圍術(shù)期血壓維持目標(biāo)(≥80%基礎(chǔ)血壓)，結(jié)果表明, 2組患者的TWA-MAP無顯著差異。CRP、IL-6的增高與心源性猝死和心肌梗死的發(fā)生存在顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果表明, 2組患者術(shù)后CRP和IL-6較術(shù)前均有不同程度的升高，但三氧治療能顯著降低CRP和IL-6升高的幅度，而相關(guān)分析也表明三氧治療對cTnI、CRP及IL-6具有顯著影響，這表明三氧的心肌保護作用可能與其抗炎作用有關(guān)。

本研究也存在一定的局限性: ① 評估心功能時，除了主觀測量LVEF、TAPSE外，還應(yīng)測量客觀指標(biāo)如N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP); ② 三氧的抗炎作用可能與心肌保護作用有關(guān)，但本研究納入的抗炎指標(biāo)只有CRP和IL-6, 聯(lián)合其他抗炎指標(biāo)或可更好地反映其抗炎作用; ③ 本研究主要觀察了三氧治療的臨床療效，未深入探討其作用機制?？傊?，三氧自體血回輸技術(shù)能夠減輕圍術(shù)期的心肌損傷，改善心功能，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。