趙奕凱 周鵬 熊楠青 顧文韜 李慧洋 吳幫衛(wèi) 羅心平 程華勝 李劍

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)是最常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速,其發(fā)生機(jī)制與房室結(jié)區(qū)域相互獨(dú)立的快、慢徑路構(gòu)成的折返有關(guān)。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融對(duì)雙徑路進(jìn)行改良已經(jīng)成為了反復(fù)發(fā)作的癥狀性AVNRT 患者的一類(lèi)推薦治療方案(IB),消融成功率可達(dá)97%[1]。傳統(tǒng)的交界區(qū)改良主要依靠二維X 射線(xiàn)引導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)測(cè)和定位,該方法缺乏三維影像,重疊影像有礙于術(shù)者對(duì)電極和導(dǎo)管的定位判斷。而后三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)因其精確可視,綠色安全等特點(diǎn)大大提高了手術(shù)的有效性和安全性。作為國(guó)產(chǎn)研發(fā)的Columbus?三維心臟電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)已經(jīng)在環(huán)肺靜脈隔離消融心房顫動(dòng)中顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2－3],但在AVNRT 的標(biāo)測(cè)和治療中未做充分評(píng)估。筆者評(píng)價(jià)Columbus?三維心臟電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)對(duì)比二維標(biāo)測(cè)在AVNRT 交界區(qū)改良中的有效性和安全性,同時(shí)借助三維標(biāo)測(cè)完善并更新了對(duì)房室交界區(qū)的電解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 在獲得復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和受試者知情同意后,選擇術(shù)前行電生理檢查證實(shí)為AVNRT 的患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):有臨床癥狀及心電資料證實(shí)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的患者,年齡在18～79 歲之間,擬進(jìn)行射頻消融手術(shù)治療;術(shù)前行電生理檢查證實(shí)為AVNRT;簽署知情同意書(shū)。

受試者電生理檢查后證實(shí)為AVNRT 后,應(yīng)用隨機(jī)信封方式分入Columbus?組(三維組)和關(guān)閉三維定位功能組(二維組),進(jìn)行房室交界區(qū)改良術(shù)。同時(shí)記錄每例手術(shù)的X 射線(xiàn)曝光時(shí)間、X 射線(xiàn)曝光劑量。為了減少手術(shù)過(guò)程的操作者偏倚,手術(shù)均為同一術(shù)者團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 標(biāo)測(cè)與消融方法 Columbus?三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)準(zhǔn)備:啟動(dòng)Columbus系統(tǒng)、準(zhǔn)備Fire Magic 3D 冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管,貼好Anchor體表參考電極。三維組打開(kāi)三維定位功能,二維組關(guān)閉三維定位功能。

選擇FireMagic 3D 冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管,經(jīng)8.5F SL1長(zhǎng)鞘或8F短鞘送入右房,肝素3000U iV(根據(jù)體重酌情調(diào)整)。

①三維組:基于“三點(diǎn)一線(xiàn)”標(biāo)測(cè),“1點(diǎn)”為His束,在標(biāo)測(cè)到His束信號(hào)的位置予以標(biāo)記取點(diǎn);隨后回撤導(dǎo)管打彎進(jìn)入冠狀靜脈竇,尋找冠狀靜脈最低點(diǎn),該點(diǎn)標(biāo)記為“2點(diǎn)”;再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,送導(dǎo)管頭經(jīng)過(guò)三尖瓣進(jìn)入心室,在左前斜位35°角度下打彎,回撤導(dǎo)管標(biāo)定三尖瓣瓣環(huán)6 點(diǎn)位置為“3 點(diǎn)”。上述三點(diǎn)構(gòu)成三角形,1點(diǎn)到2-3底邊到中線(xiàn)的下1/2段的心內(nèi)膜下,為常見(jiàn)經(jīng)典慢徑路所經(jīng)過(guò)的區(qū)域(圖1),該區(qū)域也是房室結(jié)慢徑路改良的安全消融區(qū)域,在此區(qū)域消融(圖2)。②二維組:在右前斜位下,消融導(dǎo)管由三尖瓣下回撤至希式束,彎向下后貼靠三尖瓣環(huán),在CS口的水平沿三尖瓣環(huán)尋找A/V＜1.0的消融靶點(diǎn)[5－6]。參數(shù)設(shè)置:功率30 W,溫度55 ℃,灌注2 ml/min,溫控模式,每點(diǎn)45～60 s,冠狀竇電極出現(xiàn)交界性心律時(shí)及時(shí)終止。

圖2 Columbus?三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下的房室交界區(qū)改良

靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)成功標(biāo)準(zhǔn):消融時(shí)觀察冠狀竇A-V 傳導(dǎo)比率,出現(xiàn)交界心律;消融結(jié)束后再次靜推異丙腎上腺素重復(fù)進(jìn)行S1S2刺激,不出現(xiàn)A-H 跳躍現(xiàn)象、AVNRT 不再被誘發(fā)。

1.3 數(shù)據(jù)收集 對(duì)受試者進(jìn)行四次研究訪(fǎng)視。第一次為術(shù)前記錄人口學(xué)資料及病史、輔助檢查指標(biāo)等基線(xiàn)資料;第二次于術(shù)中記錄消融參數(shù)及手術(shù)過(guò)程;第三次于術(shù)后復(fù)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖及記錄不良事件;最后一次訪(fǎng)視在術(shù)后3個(gè)月±30天,記錄12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖及不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采集后,使用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,GraphPad Prism 8軟件繪制統(tǒng)計(jì)圖。符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料用ˉx±s表示,組間比較采用成組t檢驗(yàn),不符合正態(tài)性和方差齊性的數(shù)據(jù),使用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切法;以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 共40例患者入組,每組各20例,兩組在年齡、性別、血壓、Scr方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 兩組受試者基線(xiàn)資料比較

2.2 兩組消融參數(shù)的比較 兩組在手術(shù)用時(shí)、消融功率、消融溫度、消融阻抗方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見(jiàn)表2。兩組術(shù)中均無(wú)不良事件發(fā)生。

表2 兩組術(shù)中參數(shù)比較

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較 三維組的X 射線(xiàn)曝光時(shí)間明顯短于二維組(P＝0.004);X 射線(xiàn)曝光劑量明顯低于二維組(P＝0.046)。對(duì)兩組置管、電生理檢查的隨機(jī)前曝光過(guò)程和射頻消融的隨機(jī)后曝光過(guò)程進(jìn)行進(jìn)一步比較,三維組的隨機(jī)后曝光時(shí)間和曝光劑量,顯著低于二維組(表3)。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

2.4 兩組成功率比較 兩組所有手術(shù)患者在術(shù)中均達(dá)到成功消融標(biāo)準(zhǔn),靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)成功率均為100%。術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí),三維組1例患者出現(xiàn)了心悸、心慌不適癥狀,與術(shù)前陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)癥狀相似,但行心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查未見(jiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速;二維組5例患者出現(xiàn)過(guò)心慌癥狀,心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖均未發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。兩組在3個(gè)月隨訪(fǎng)成功率方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(95%vs 75%,P＝0.182)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Columbus?三維心臟電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行AVNRT 房室交界區(qū)改良,能達(dá)到100%的即刻靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)成功率,3個(gè)月隨訪(fǎng)成功率達(dá)到95%;和二維組相比,三維組的總體X 射線(xiàn)曝光時(shí)間和總體X 射線(xiàn)曝光劑量均顯著降低,差異主要來(lái)源于電生理檢查確診為AVNRT 之后的消融過(guò)程。

研究中的兩組受試者使用的消融系統(tǒng)均為配套的Fire Magic 3D 冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管,兩組AVNRT 房室交界區(qū)改良的即刻靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)成功率都達(dá)到了100%,無(wú)一發(fā)生不良事件,證實(shí)了Columbus?配套導(dǎo)管的消融可靠性。標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和磁場(chǎng)感應(yīng)的精確度能夠滿(mǎn)足術(shù)者要求,但是值得注意的是,在三維組的消融過(guò)程中突發(fā)了3例導(dǎo)管示蹤消失的現(xiàn)象,但二維X 射線(xiàn)證實(shí)導(dǎo)管仍保留在既定位置,這種跳管現(xiàn)象的產(chǎn)生可能與定位磁場(chǎng)的干擾和穩(wěn)定性欠佳有關(guān),也受環(huán)境電磁干擾的影響。

受試者在隨機(jī)分組前經(jīng)過(guò)了共同的穿刺、置管、電生理檢查階段,兩組患者在該過(guò)程的X 射線(xiàn)曝光時(shí)間和曝光劑量比較中未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而消融過(guò)程中由于三維標(biāo)測(cè)組提供了實(shí)時(shí)的空間成像,依靠X 射線(xiàn)調(diào)整消融導(dǎo)管位置的需求大大降低。此外,三維標(biāo)測(cè)能夠判斷線(xiàn)性消融的完整性,已消融的靶點(diǎn)可復(fù)位記憶,靶點(diǎn)定位的精確度高,能有效保證AVNRT 手術(shù)的準(zhǔn)確率,對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)異常的患者,三維標(biāo)測(cè)可能更加有助于理解個(gè)體的電解剖特征,減少標(biāo)測(cè)難度。

AVNRT 改良的重點(diǎn)在于改良慢徑路的傳導(dǎo),我們基于既往的消融經(jīng)驗(yàn),借助Columbus?三維標(biāo)測(cè)對(duì)房室交界區(qū)三維電解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了更加真實(shí)的構(gòu)建,并提出基于“三點(diǎn)一線(xiàn)”定位的慢徑路改良模式圖,在具體的Columbus?三維標(biāo)測(cè)圖像中,找到模式圖中的3個(gè)點(diǎn)后定位慢徑路經(jīng)過(guò)的區(qū)域,在該模式下安全消融,損傷正常希氏束的概率極低。

與既往類(lèi)似三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在AVNRT 中的研究不同,本研究基于前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì),對(duì)Columbus?三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的房室交界區(qū)改良進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后以及術(shù)后3 月的記錄及隨訪(fǎng),對(duì)Columbus?的標(biāo)測(cè)系統(tǒng)、導(dǎo)管消融系統(tǒng)、磁場(chǎng)感應(yīng)定位系統(tǒng)進(jìn)行了全方位評(píng)估,并且提出了新的慢徑路定位模式。研究的局限性有如下方面:①樣本量小;②缺乏對(duì)AVNRT 的雙徑路具體分型分組,慢-快、快-慢、慢-慢不同折返方式的電解剖基礎(chǔ)決定了不同的手術(shù)難度及暴露時(shí)間,隨著日后手術(shù)量的擴(kuò)大,手術(shù)類(lèi)型的區(qū)分和豐富,會(huì)更加客觀呈現(xiàn)出Columbus?在各種情況下應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)和短板。

作為國(guó)產(chǎn)全三維的心臟標(biāo)測(cè)系統(tǒng),Columbus?三維心臟電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)及配套導(dǎo)管能夠有效對(duì)AVNRT 交界區(qū)進(jìn)行改良,不增加不良事件發(fā)生率,并且能明顯降低消融過(guò)程中X 射線(xiàn)的曝光時(shí)間和曝光劑量,但其三維標(biāo)測(cè)的磁場(chǎng)抗干擾能力及實(shí)時(shí)穩(wěn)定性還需要進(jìn)一步提升。